Elektronisk dokumentasjon av sykepleie (EDS) i DIPS

1. Elektronisk dokumentasjon av sykepleie (EDS) i DIPS

2. Hvorfor elektronisk sykepleiedokumentasjon? • Helsepolitiske føringer: Pasientjournalen skal bli elektronisk! • Ny lov om helsepersonell – alle som yter selvstendig helsehjelp har selvstendig dokumentasjonsplikt! • Hvis spl.dok. skal være en del av den framtidige pasientjournalen - må det utvikles en elektronisk løsning!

3. Sykepleiedokumentasjon - forskjellig fra legejournal • Mange brukere, flere ganger hver eneste vakt • Brukes gjennom hele døgnet • Aktivt arbeidsredskap - informasjonsutveksling og planlegging • Helt andre krav til funksjonalitet og brukervennlighet

4. Hva kjennetegner sykepleiedok. i dag? • Forskjellige systemer på hvert sykehus, på hver avdeling • Mange forskjellige ark - hovedkort, innkomstdata, daglige notater, pleieplan, tverrfaglig samarbeid, osv. • ”Ugjennomtrengelig” for andre faggrupper • Dobbeltføring av data som er registrert andre steder

5. Papirbasert sykepl.dok. -fellestrekk • Pasientadm. data, tjenestedata • Fortløpende journal (rapport) – notater fra hver vakt • Pleieplan • Pasientens problemer • Sykepleietiltak - forordninger • (Mål), (Ressurser) • Andre spesialark: Tverrfaglig samarbeid, beskjeder fra andre faggrupper, eiendeler, osv • Informasjon gruppert etter Funksjonsområder (på enkelte poster) • Fritekst

6. Situasjonen internasjonalt • Fortsatt ikke vanlig med elektronisk legejournal • Elektronisk sykepleiedokumentasjon - bare enkeltstående forsøk • Standardisering/klassifikasjonsystemer/mindre grad av fritekst!

7. Hva er pasientjournalen? En samlet, kronologisk framstilling av nedtegnelser fra alle personene i behandlingsteamet rundt pasienten

8. Mål for spl dok i DIPS • Integreres i DIPS Pasientjournal • Enhetlig sykepleiedokumentasjon i hele SØ • Verktøy for dokumentasjon, informasjonsutveksling, planlegging og evaluering av sykepleie til den enkelte pasient • Alle i behandlingsteamet får tilgjengelig informasjon - unngå dobbeltregistrering • Grunnlag for statistikk og forskning • Pasientadministrative funksjoner tilrettelagt for sykepleiere (for eksempel sengepostlista) • Bedre funksjonalitet enn dagens papirbaserte dokumentasjon

9. Sykepleiebruker i DIPS • Finne informasjon om pasienten – klinisk og administrativ • Journal, lab, rtg., kontaktoversikt, osv • Sengepostlista, autofilter, valg av kolonner, innstillinger i skjermbilder • Administrative funksjoner • Overflytte/skrive ut pasienter, registrere Primærkontakt/ansv.lege/team, seng, skrive ut pasientlister osv. • Eiendelsregistrering • Skrive brev, innkallinger og referater • Dokumentasjon av eget arbeid • Kontinuerlig sykepleiejournal og pleieplan, sammenfatninger • Veiledende pleieplaner og NANDA og NIC

10. Funksjonsområder • Informasjon sorteres i 12 kategorier • Fordeler: • Sikrer helhet • Oversiktelig • Lett å gjenfinne informasjon

13. ”Grunnlag for statistikk og forskning” • Fra fritekst til standardisert tekst (i kombinasjon) – kodeverk og klassifikasjonssystemer • Veiledende pleieplaner: Sykepleiediagnoser og tiltak for ulike pasientkategorier - integrering av standardisert språk: NANDA og NIC

14. Sykepleiekodeverk • NANDA - North American Nursing Diagnosis Assosiation: Kodeverk for sykepleiediagnoser (155 godkjente) • NIC - Nursing Intervention Classification: Kodeverk for sykepleietiltak/intervensjoner (486 godkjente) • NOC - Nursing Outcome Classification: Kodeverk for sykepleieresultater/evaluering • HHCC – Home Health Care Classification • ICNP - International Classification for Nursing Practice: Kodeverk for sykepleiefenomener, -intervensjoner og -resultater/evaluering

15. NANDA-diagnose SYKEPLEIEDIAGNOSE:00085 Svekket bevegelsesevne DEFINISJON: En begrensning i uavhengig, hensiktsmessig fysisk bevegelse av kroppen eller en eller flere ekstremiteter KJENNETEGN: • Vanskeligheter med å utføre ADL-aktiviteter • Begrensede grovmotoriske evner • Begrensede finmotoriske evner • Ukoordinerte eller skjelvende bevegelser • Begrenset bevegelsesområde • Vanskeligheter med å snu seg • Forandringer i ganglaget • Redusert reaksjonstid • Bevegelsesindusert kortpustenhet • Langsomme bevegelser • Bevegelsesindusert skjelving • Osv

16. NANDA-diagnose SYKEPLEIEDIAGNOSE:00119 Kronisk lavt selvbilde DEFINISJON:Langvarig negativ selvevaluering / følelser om seg selv eller egne evner KJENNETEGN: • Rasjonaliserer bort/avviser positiv feedback og overdriver negativ feedback om seg selv • Negative utsagn om seg selv • Nølende til å prøve nye ting/situasjoner • Uttrykker skam/skyld • Mener at en selv er uegnet til å takle situasjoner • Manglende øyekontakt • Ikke selvhevdende/passiv • Mange eksempler på manglende suksess med jobb eller andre livssituasjoner • Tilpasser seg stadig andres meninger • Ubesluttsom

17. NIC-tiltak • TILTAK: 6680 Overvåkning: Vitale tegn • DEFINISJON:Å samle inn og analysere data om kardiovaskulære og respiratoriske forhold og data om kroppstemperatur for å konstatere og hindre komplikasjoner. • AKTIVITETER/FORORDNINGER: • overvåke blodtrykk, puls, temperatur, og respirasjonsstatus • notere tendenser og svingninger i blodtrykket • ta blodtrykk på begge armer og sammenligner • måle blodtrykk før under og etter aktivitet • overvåke hjerterytme • overvåke lungelyder • overvåke hudfarge, hudtemperatur og fuktighet

18. NIC-tiltak • TILTAK:4380 Grensesetting • DEFINISJON: • Etablering av retningslinjer for ønsket og akseptabel pasientadferd. • AKTIVITETER/FORORDNINGER: • Diskuter adferd med pasienten • Identifiser uønsket pasientadferd • Diskuter med pasienten, når det er aktuelt, hva som er ønsket adferd i en gitt • situasjon eller setting • Etabler rimelige forventninger når det gjelder pasientadferd, basert på • situasjonen og pasienten • Klargjør konsekvenser av ønsket eller uønsket adferd • Unngå argumentering eller forhandling med pasienten om de etablerte • retningslinjene for adferd og deres konsekvenser • osv

19. Sykepleieprosessen ”Den problemløsende prosess” Datasamling Problem-identifisering Evaluering Sykepleietiltak / forordninger

20. Hvorfor standardisert språk? • Felles forståelse om hva begreper betyr • Lettere kommunikasjon mellom faggrupper og avdelinger • Synliggjør hva sykepleiere arbeider med • Raskere å dokumentere – velge fra preformulerte begreper • Hente ut data – ledelsesinformasjon, fagutvikling, statistikk og forskning • Elektroniske løsninger er godt tilrettelagt for standardisert språk • Dvs.: Økt kvalitet

21. Om veiledende pleieplaner Hva er en veiledende pleieplan?En veiledende pleieplan er en preformulert oversikt over sannsynlige sykepleiediagnoser/problemer og relevante sykepleietiltak/forordninger for en pasientgruppe. Veiledende pleieplan

22. Konklusjoner fra sykepleierne(Sluttrapport fra sykepleiedokumentasjonsprosjektet ved Sentralsjukehuset i Førde) • Større bevissthet om dokumentasjon • Standard tekst og kodeverk er praktisk anvendbart • 90% av pasientene har pleieplan • Standard pleieplaner letter dokumentasjon og planlegging • Tid til muntlig rapport halvert • Personalet kommer raskere i gang med pasientrettet arbeid • Overtidsbruk redusert

23. EPJ-Sykehus som ikke begynner med elektronisk sykepleiedok.… …må skanne all sykepleiedokumentasjon i årene som kommer…