Dokumentasjon

1. Dokumentasjon • Dokumentasjon omfatter • lokalisering og anskaffelse av dokumenter, • strukturering, • registrering, • lagring, • gjenfinning og • videreformidling av informasjonen.

2. Dokumentasjon • Dokumentasjon er sånn sett alle former for skriftlig overføring av kunnskap som regulerer helsepersonells adferd. • Inn i dokumentasjon inngår kvalitetshåndbøker, prosedyrehåndbøker, arbeidsreglement, stillingsbeskrivelser, ikt-reglement, hms-reglement osv.

3. Dokumentasjon • Disse typene av dokumentasjon er regulert i en rekke lover. • I denne sammenheng skal vi betrakte «Dokumentasjon» som direkte pasientrettet dokumentasjon, og konsentrere oss om det som regulerer denne.

4. Dokumentasjon • Lover som regulerer pasientrettet dokumentasjon: • Pasientrettighetsloven • Forvaltningsloven • Arkivloven • Kommunehelsetjenesteloven • Spesialisthelsetjenesteloven • Personopplysningsloven • Helseregisterloven • Pasientskadeloven • Offentlighetsloven

5. Dokumentasjon • Pasientrettet dokumentasjon har flere funksjoner, og må vurderes i forhold til flere dimensjoner: • Juridisk (hvilke lovregler gjelder) • Etisk (hva dokumenteres og hvordan) • Fagutvikling (hva lærer vi av det som dokumenteres) • Pasientrettigheter (brukermedvirkning/informasjon).

6. Problemløsende metode • I det daglige en prosess som vi ikke legger merke til - fordi ferdigheter er ”automatiserte”, som for eksempel å kle på seg. • Når vi står overfor mer sammensatte problemer, må vi ”formalisere” prosessen og gå gjennom flere trinn.

7. Problemløsende metode • Viktige prinsipper: • Når alt annet er likt, er den enkleste løsningen den beste (William av Ockham) (Occam’s razor) • Gjør alt så enkelt som mulig, men ikke enklere (Einstein) • Ikke alt som kan telles teller, og ikke alt som teller kan telles (Einstein)

8. Problemløsende metode • Datasamling (bred) for å kartlegge ressurser og problemer • Hvilke ressurser opplever brukeren at hun har? • Ser du andre ressurser? • Hva opplever brukeren som problem? • Ser du andre problemer? Mulige problemer?

9. Problemløsende metode • Hva er brukerens mål? • Hva er mulig å oppnå? • Hva kan dere få til sammen? • Hvilke tiltak må settes inn? • Hvem er samarbeidspartnerne (pårørende, kolleger, andre profesjoner, nettverk)?

10. Problemløsende metode • Ny datasamling - fokusert på problemområder og mål. • Har brukeren erfaring med løsning av tilsvarende problemer? • Hvilke kunnskaper har du (og dine kolleger) om området? • Trengs det flere kartlegginger?

11. Observasjon • Å iaktta, legge merke til, notere seg • Vi bruker våre sanser ved observasjon: • Syn • Hørsel • Luktesans • Følesans • Smakssans?

12. Objektiv observasjon • Observasjon uten tolkning • For eksempel: • Temperatur • Røntgen • Vekt • Puls / BT • Blodprøver • Urinprøver

13. Subjektiv observasjon • Brukerens egne opplevelser • Formidling av følelser, ofte relatert til tidligere erfaringer. • Egne iakttakelser/observasjoner • Egne vurderinger (obs! ta alltid med hva vurderingene bygger på – eks. «Anna virker plaget ved vannlating. Det lukter stramt. Undersøke videre med tanke på urinveisinfeksjon?»)

14. Dataguide: • Utviklet som en del av samarbeidsprosjektet FHK (Fylkessjukehuset – Haugesund – Karmøy) • Videreført i dagens HFK-avtaler (avtaler om samarbeid mellom Helse Fonna og 19 kommuner). • Ligger til grunn for (elektronisk) dokumentasjon på Haugesund Sjukehus, Haugesund kommune (Gerica) og Karmøy kommune (Profil). • Identifiserer 10 behovsområder som pleieplan og rapport skrives ut fra:

15. Dataguide: • RESPIRASJON • SIRKULASJON/KROPPSTEMPERATUR • ERNÆRING/VÆSKE/ELIMINASJON • HYGIENE/HUD • SMERTER/UBEHAG • FYSISK AKTIVITET/SØVN/HVILE • BEVISSTHET/CNS/SANSER • PSYKISK/MENTAL TILSTAND/PASIENTES SUBJEKTIVE OPPFATNINGER • LIVSSYN/VERDIER/ÅNDELIGE BEHOV • SOSIALE FORHOLD

16. Dataguide: • Med andre ord: • Disse 10 behovsområdene ble oppfattet som å dekke behovene for dokumentasjon både innen kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten. • Betyr at kommunene og sjukehuset har et unikt grunnlag for elektronisk samarbeid (mer om dette under elektronisk dokumentasjon).

17. Dokumentasjon • Skal skille tydelig mellom observasjoner og vurderinger • Formuleringer skal være presise og respektfulle – pasienten kan kreve feilaktige og utilbørlige opplysninger rettet eller slettet • Skal være saklig og gi et best mulig bilde av situasjonen

18. Dokumentasjon • Krav om lagring av journaler. Minimum 10 år etter siste behandling/pasientens død. • Alt skal lagres på forskriftsmessig sted (Arkivloven med forskrifter stiller krav til organisering av arkiv) • Det er lovbrudd å endre på skrevne rapporter / journaler (retteblekk osv.)

19. Pasientrettighetsloven § 3-1 • Pasienten har rett til å medvirke når det skal tas valg om hva som skal gjøres og på hvilken måte. Retten til medvirkning gjelder alle former for helsehjelp; både forebygging, undersøkelse, diagnostisering, pleie, behandling og rehabilitering

20. Om etikk • Hippokrates regnes som moderne medisins grunnlegger. • Baserte seg på empiri. • levde ca 460 – 377 før vår tidsregning • Berømt i samtiden – men mye er trolig skrevet i ettertid.

21. Om etikk • Den hippokratiske ed: • Alt som kommer til min viten under utøvingen av mitt yrke eller i daglig samkvem med mennesker, som ikke burde bli kjent for andre, vil jeg holde hemmelig og aldri avsløre.

22. Yrkesetikk (Fagforbundets) • I mitt arbeid gir jeg brukeren/pasienten nødvendig informasjon om min yrkesutøvelse, og støtter oppunder brukerens rett til medvirkning og egne valg. Dersom min kompetanse ikke strekker til, plikter jeg å sørge for bistand, slik at tjenesten utføres faglig forsvarlig.

23. Yrkesetikk (Fagforbundets) • I mitt arbeid melder jeg alltid fra til leder/fagansvarlig dersom jeg oppdager integritetskrenkende og uverdige forhold, og /eller faglig uforsvarlig tjenesteyting. • I mitt arbeid overholder jeg taushetsplikten og verner om opplysninger jeg får i mitt møte med bruker / pasient

24. Medvirkning og medbestemmelse • Tiltaksplanen (pleieplanen) er nøkkelen. • I størst mulig grad føres i samråd med pasient (eller pårørende). • Husk at pasienten alltid har innsynsrett! • Sikre at vi jobber mot samme mål. • Gi pasienten mulighet til mestring på grunnlag av egne vurderinger.

25. Kunnskapsbasert praksis • Hvilke kunnskaper bygger vi på? • Pasientjournalen – unik kilde til kunnskap om pasienten. • Pasientjournalen – unik mulighet til å lære av kliniske erfaringer. • MÅ brukes! For eksempel i forbindelse med årskontroll på sykehjem.

26. Yrkesetikk (Sykepleierforbundets) • Sykepleieren arbeider for et ressursmessig grunnlag som muliggjør god praksis. • Sykepleieren bidrar til prioriteringer som tilgodeser pasienter med størst behov for sykepleie.

27. Statistikk og etikk • En av fordelene med elektronisk dokumentasjon, er at det blir lettere å samle inn og presentere statistiske data. • I Norge er IPLOS forskriftsfestet som det instrumentet myndighetene har til å få oversikt over hva vi driver med.

28. Statistikk og etikk • IPLOS står for Individbasert PLeie og OmsorgsStatistikk • Hovedmål • IPLOS skal gi sikker informasjon om søkere og mottakere av kommunale sosial- og helsetjenester. Informasjonen skal være relevant og nødvendig for saksbehandling og utøvelse av tjenesten, samt for planlegging og beslutninger for kommuneledelsen og statlige myndigheter.

29. Statistikk og etikk • Mål for statlige myndigheter • IPLOS skal gi gode kunnskaper som grunnlag for velferdspolitiske beslutninger, planlegging og styring blant annet gjennom • kommune-stat-rapporteringen KOSTRA. • Men ikke alle er enige.........

30. Statistikk og etikk • Inormasjon fra IPLOS bearbeides av Statistisk Sentralbyrå, og kan gi statistikk på en rekke områder – som for eksempel denne her

31. Ikke alt som teller……… • Men mange aspekter kan være vanskelige å telle. • I arbeidet med dokumentasjon er det alltid viktig å være oppmerksom på funksjonen dokumentasjonen skal fylle. Gode stikkord fra lovverket er ”nødvendig og relevant”.

32. Ikke alt som teller……… • Her får du byens mest komplette sammensetning av proteiner, karbohydrater, fett, vitaminer, mineraler og sporstoffer!

33. Dokumentasjon • Fastsatt i lovverket («Lov om helsepersonell» - med forskrifter) • Skal skje individuelt – en journal pr. pasient (altså ikke i «rapportbøker» eller på gule lapper) • Skal være skriftlig – eneste som er juridisk holdbart. Det som ikke er skrevet, er ikke dokumentert.

34. Dokumentasjon • Helsepersonellovens kapittel 8 pålegger helsepersonell dokumentasjonsplikt. • Journalforskriften gir utfyllende bestemmelser om hvordan journal skal føres. • Forskriften stiller strenge krav til føring og innhold.

35. Dokumentasjon • § 8.(Krav til journalens innhold) (Journalforskriften) •        Pasientjournalen skal inneholde følgende opplysninger dersom de er relevante og nødvendige: • d) Når og hvordan helsehjelp er gitt, for eksempel i forbindelse med ordinær konsultasjon, telefonkontakt, sykebesøk eller opphold i helseinstitusjon. Dato for innleggelse og utskriving. • e) Bakgrunnen for helsehjelpen, opplysninger om pasientens sykehistorie, og opplysninger om pågående behandling. Beskrivelse av pasientens tilstand, herunder status ved innleggelse og utskriving. • f) Foreløpig diagnose, observasjoner, funn, undersøkelser, diagnose, behandling, pleie og annen oppfølgning som settes i verk og resultatet av dette. Plan eller avtale om videre oppfølgning

36. Dokumentasjon • Elektroniske systemer for dokumentasjon er bygd opp som databaser – det vil si at den grunnleggende oppbyggingen av data er den samme. • Det som skiller systemene fra hverandre er «språket» de bruker for å hente informasjon fra databasen

37. Dokumentasjon • Et databasesystem skal kunne behandle store mengder data effektivt, motsetningsfritt og sikkert. Databasesystemet skal sikre at endringer og tilføyelser ikke fører til motsetninger eller feil, og skal kunne levere riktig informasjon effektivt til brukere og programvare.

38. Dokumentasjon • Men fordi disse er laget av ulike leverandører, snakker de ulike «språk». • Data som er laget i databasen til «Gerica» kan dermed ikke uten videre overføres til «Profil» eller «IMX». • Dette skaper problemer når pasienter skal flytte fra sjukehus til kommune – eller mellom ulike kommuner

39. Dokumentasjon • For å kunne sende data mellom ulike systemer, må man derfor «oversette». • Språket man bruker for å oversette, er XML - et verktøy for deling av strukturerte data mellom informasjonssystemer, særlig over internett. XML brukes imidlertid også til koding av dokumenter og som kommunikasjonsmiddel mellom ulike informasjonssystemer og dataformater. Filformatet .xml organiserer data i en hierarkisk struktur. Formatet er et vanlig tekstformat, leselig for mennesker, der merker, eller tagger, gir informasjon om hva innholdet er.

40. Dokumentasjon • Elektronisk dokumentasjon gir både større muligheter og større trusler – for eksempel har vi nå fått ny bestemmelse i Helsepersonelloven: • § 21a.Forbud mot urettmessig tilegnelse av taushetsbelagte opplysninger • Det er forbudt å lese, søke etter eller på annen måte tilegne seg, bruke eller besitte opplysninger som nevnt i § 21 uten at det er begrunnet i helsehjelp til pasienten, administrasjon av slik hjelp eller har særskilt hjemmel i lov eller forskrift.

41. Dokumentasjon • Sårbarheten blir også større når informasjon utveksles over nett. • Det er derfor nasjonale tilsynsorgan som overvåker nettrafikk og mulige trusler: • Nasjonal sikkerhetsmyndighet

42. Dokumentasjon

43. Hva er samtykke? Helseregisterloven § 2, 11: ”…en frivillig, uttrykkelig og informert erklæring fra den registrerte om at han eller hun godtar behandling av helseopplysninger om seg selv.”

44. Egenskaper ved samtykket • Ensidig • Frivillig • Begrenset • Kan alltid tilbakekalles • Et samtykke er ikke en kontrakt • Helsedirektoratet har laget nytt e-læringsopplegg om samtykkekompetanse.

45. Krav til samtykke • Kompetent person • Myndig, ikke midlertidig eller varig ute av stand til å samtykke (rus, demens, andre forhold) • Fritt og uavhengig • Ikke avgitt under press • Informert

46. Kompetanse • Myndige personer (som hovedregel) • Mindreårige etter fylte 16 år • Kompetansen kan helt eller delvis falle bort dersom pasienten pga ulike forstyrrelser åpenbart ikke er i stand til å forstå hva samtykket gjelder

47. Informert samtykke • Avgiver skal få tilstrekkelig informasjon til å kunne fatte en kvalifisert beslutning • Ikke all informasjon, men relevant informasjon • Helsepersonellets ansvar å informere • Særlig om informasjonsbehandling • Hva slags informasjon? • Hvem skal få informasjon? • Konsekvenser av ikke å gi/dele informasjon • Reell mulighet til å hindre informasjon gitt

48. Formkrav – hvordan samtykke • Ikke krav om skriftlig samtykke • Muntlig avgitt samtykke må journalføres • Presumert (antatt) samtykke • Samtykke ved adferd eller på annen måte • Hypotetisk samtykke • Hva ville pasienten samtykket til?

49. Samtykke og behandling av informasjon • Ikke gitt at samtykke til behandling også er et samtykke til informasjonsbehandling • Føring av journal er lovregulert – ikke samtykkebasert • Deling av pasientopplysninger med annet helsepersonell er i utgangspunktet brudd på taushetsplikten • Egen lovhjemmel • Krever samtykke • Presumert samtykke er tilstrekkelig

50. Særlig om elektronisk deling • Elektroniske løsninger er underlagt samme regler som ”tradisjonell” deling (helsepersonelloven §§ 25 og 45) • Presumert samtykke • Gis ”ekstra beskyttelse” gjennom ny §21a i helsepersonelloven • Samtykke til deltakelse i prosjekter