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Alergia a fármacos en Pediatria

Alergia a fármacos en Pediatria. Candelaria Muñoz Román. La OMS definió en 1968 las reacciones adversas a medicamentos como el efecto perjudicial o indeseado que aparece con las dosis utilizadas en el hombre para profilaxis, diagnóstico o terapéutica. Reacciones tipo A Reacciones tipo B.

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Alergia a fármacos en Pediatria

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Presentation Transcript

  1. Alergia a fármacos en Pediatria Candelaria Muñoz Román

  2. La OMS definió en 1968 las reacciones adversas a medicamentos como el efecto perjudicial o indeseado que aparece con las dosis utilizadas en el hombre para profilaxis, diagnóstico o terapéutica. Reacciones tipo A Reacciones tipo B

  3. Reacción mediada por mecanismo inmunológico • Clínica no relación con efecto farmacológico y sugerente de reacción alérgica • Exposición con buena tolerancia (dosis sensibilizante), reacción posterior (dosis desencadenante) • Recurrente ante nueva exposición y reproductible con dosis mínima del fármaco

  4. Derivación para estudio • Cuando: no urgencia/demora menor 2 años fármaco imprescindible o necesario • Cómo historia clínica: • Sintomatología • Intervalo inicio tratamiento/reacción y última dosis/reacción • Fármaco (presentación/vía) • Clínica que motiva uso • Fármacos previos y posteriores

  5. La incidencia real de alergia a fármacos en la edad pediátrica es baja. • La clínica más frecuente es cutánea poco severa. • Un problema frecuente en pediatría es diferenciar si una erupción cutánea es una reacción alérgica al fármaco o una manifestación clínica de la propia enfermedad.

  6. Clasificación de las reacciones alérgicas • Inmediata < 1 hora Urticaria, angioedema, broncoespasmo, anafilaxia • Acelerada 1 – 72 horas Urticaria, angioedema, exantema • Tardía > 72 horas Exantema maculopapular, dermatitis exfoliativa, exantema fijo, Sd Stevens-Johnson, organoespecífica Levine B.N Engl J Med,1966

  7. Clasificación práctica < 1 hora IgE específica Respuesta Th 2 Inmediata No-inmediata >1 hora Linfocitos T sensibilizados Respuesta Th 1

  8. Diagnóstico Pruebas cutáneas Historia clínica Pruebas in vitro Provocación

  9. Historia clínica • Reacción (síntomas, duración, tratamiento) • Tiempo (intervalo dosis-reacción, nº dosis previas) • Fármaco (dosis, vía, presentación) • Clínica previa • Fármacos tolerados antes y tras la reacción • Edad, sexo, atopia, antecedentes familiares

  10. Pruebas cutáneas Prick test lectura 20 minutos Intradermorreacción ¿epicutáneas?

  11. Pruebas cutáneas Unidades Hapteno Dosis BPO 5x10-5 mmol/L MDM 2x10-2 mmol/L Amoxicilina mg/ml 20 Cefalosporina 2 mg/ml Torres MJ. Allergy 2003

  12. Pruebas cutáneas (penicilinas) Sensibilidad 70%, Especificidad 98% Reacción inmediata a penicilinas (BPO, MDM, AMX, AMP) Torres MJ. Allergy 2001 Sensibilidad 65%, Especificidad 99-100% Reacción no-inmediata ¿pérdida de sensibilidad? ¿seguridad? Ponvert C. Archive Pediatrie 2003

  13. Pruebas cutáneas (cefalosporinas) Sensibilidad 96’6% Reacción inmediata a cefalosporinas Romano A. J Allergy Clin Immunol 2000 Sensibilidad 86’7% Reacción inmediata a cefalosporinas Dávila I. Allergy 2000

  14. Pruebas in vitro • Ventajas • No riesgo para el paciente • No se alteran por fármacos o enfermedades cutáneas • Pacientes con P. cutáneas negativas e in vitro positivas • Desventajas • Menos sensibles • Más caras

  15. Pruebas in vitro • Determinación de IgE específica (CAP FEIA) • BPO, AMX, Cefaclor • Estudio de mediadores inflamatorios • histamina • triptasa • Test celulares • Basotest o test de activación de basófilos

  16. IgE de la muestra Alergeno o complejo hapteno-carrier acoplado al disco Anti-IgE conjugada a enzima Sustrato fluorescente Conjugado anti-IgE unido a IgE específica Discos de celulosa activados con bromuro de cianógeno El conjugado enzimático reacciona con el sustrato formando un conjugado inmunoflorescente

  17. Determinación de IgE específica Pacientes con pruebas cutáneas positivas Sensibilidad 54% 38% Especificidad 95% 87% Blanca M Allergy 2001 Sanz ML Clin Exp Allergy 2002

  18. Provocación-tolerancia • Ventaja Único medio para el diagnóstico de certeza • Desventaja Riesgo para el paciente Precisa más tiempo • Contraindicaciones Reacción severa (anafilaxia, exantema fijo, sd SJ) Historia sugerente con pruebas cutáneas o in vitro positivas Paciente de riesgo por patología de base

  19. Provocación-tolerancia Administración de dosis progresivas del fármaco a intervalos hasta llegar a la dosis terapéutica Bajo estricta supervisión médica y tras firma de consentimiento informado Provocación: administración del fármaco implicado o de la misma familia Tolerancia: administración de un fármaco alternativo

  20. Provocación-pauta Reacción inmediata • Administración fraccionada con intervalo de 30 minutos hasta dosis terapéutica según peso • ¼ dosis, ¼ dosis, ½ dosis • Observación 1 hora previo a alta • Domicilio administración 3 días Reacción no-inmediata • Administración fraccionada con intervalo de 30 minutos hasta dosis terapéutica según peso • ¼ dosis, ¾ dosis • Observación 1 hora previo a alta • Domicilio administración 5-7 días

  21. Clasificación de los betalactámicos O O = = R-C-NH R-C-NH S S A B - B A - CH -R N N 2 = 2 O O COOH COOH PENICILINAS CEFALOSPORINAS R' - - R-C-NH A R S A N = N O C=O SO H 3 OH MONOBACTAMAS CARBAPENEMAS

  22. Determinante mayor (BPO) Determinantes menores (MDM)

  23. R1 R2 Estructura química Ceftazidima Ceftriaxona Cefuroxima CEFALOSPORINAS Cefotaxima Cefalotina Cefamandol

  24. Cadenas laterales Ampicilina-Cefalexina-Cefaclor Amoxicilina-Cefadroxilo Cefotaxima-Ceftriaxona/ Cefuroxima/Cefepime Cefalotina-Cefaloridina-Cefoxitina Ceftacidima-Aztreonam

  25. Reacción adversa a betalactámico BPO MDM Cadena lateral penicilina Cefalosporil Cadena lateral cefalosporina Reactividad cruzada

  26. Romano A.JACI 2000 Cephalosporin selective 82% Crossreactive cephalosporins 45% Culprit cephalosporin selective 55% Crossreactive to penicillins 18% Antunez C.JACI 2006 Cephalosporin selective 91% Crossreactive cephalosporins 36.8% Culprit cephalosporin selective 63.2% Crossreactive to penicillins 9%

  27. Pacientes alérgicos(%) N=12 N=30 N=19 Patrones de respuesta Cefalosporinas

  28. Algoritmo diagnóstico/reacción inmediata IgE específica positiva negativa Prick/ID (BPO, MDM, F implicado) negativa ALERGIA Provocación (fármaco implicado) negativa Si historia no-sugernete, IgE positiva seguir algoritmo NO ALERGIA

  29. Algoritmo diagnóstico/reacción no-inmediata ID (BPO, MDM, F implicado) Lectura tardía positiva negativa Provocación (fármaco implicado) negativa ALERGIA NO ALERGIA

  30. Clasificación de AINE • A. carboxílicos (ac. Acetilsalicilico) • A. acéticos (indometacina, diclofenaco, ketorolaco, sulindac, tolmetin) • A. propiónicos (ibuprofeno, naproxeno,ketoprofeno) • A. antranílicos ( ac flufenámico, ac. Meflenámico) • A. enólicos (piroxicam, tenoxicam) • Derivados pirazonólicos (dipirona, propifenazona, fenilbutazona) • Derivados para-aminofenol (paracetamol o acetaminofen)

  31. Reacción a AINE • No selectiva (intolerancia o idiosincrasia) Reacción con distintos grupos Clínica respiratoria (asma/rinitis) Clínica cutánea (urticaria/angioedema) • Selectiva Reacción con el mismo fármaco o grupo Tolerancia otros grupos

  32. Algoritmo diagnóstico AINE Provocación AINE implicado Negativa Positiva Provocación AAS Positiva Negativa No alergia Idiosincrasia Selectivo

  33. Alergia a fármacos 2004 • 135 pacientes / 178 reacciones / 161 estudios • Edad media reacción 4 años (2 meses-13 años) • Intervalo medio reacción-estudio 1’6 años (1 mes-12 años) • Sexo: 69 femenino / 66 masculino • Antecedentes alergia: 13 niños AP atopia 32 niños AF atopia 15 niños AF alergia a fármacos

  34. Tipo de reacción descrito

  35. Grupo farmacológico implicado

  36. DIAGNÓSTICO DE SOSPECHA Historia sugerente de alergia: 28 (15’7%) Historia dudosa de alergia: 17 (9’5%) Otros • Exantema viral inespecífico (70) • Urticaria infecciosa (37) • Exantema súbito (6) • Mononucleosis infecciosa (3) • Megaloeritema (2) • Reacción febril (1) • Intolerancia digestiva (1) • Sudamina (1) • Sepsis (1) • Síndrome Steven-Jonhson (1) • ITU (1) • Sin diagnostico definido (8)

  37. 161 estudios alergológicos 7 casos alergia a fármacos(5’2%)

  38. La causa más frecuente de clínica cutánea es el proceso infeccioso • La incidencia de reacción alérgica a fármacos es muy baja en la población infantil • Los fármacos principalmente implicados son los antibióticos betalactámicos

  39. La clínica predominante es cutánea poco severa • Los pacientes con reacción inmediata se diagnostican por pruebas cutáneas o determinación de IgE específica • Los pacientes con reacción no inmediata se diagnostican por provocación

  40. Retos para el futuro: • Encontrar un método diagnóstico sin riesgo y sensible • Unificar protocolos diagnósticos • Evaluar la incidencia real de las reacciones alérgicas • Estudiar betalactámicos alternativos siempre que se confirme reacción selectiva

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