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Cas cliniques

Cas cliniques. Sékéné BADIAGA Hôpital Nord Marseille. Cas clinique 1. Femme, 28 ans Admise pour fièvre, céphalées, photophobie Aucun ATCD Examen clinique: 39,8°C et raideur de nuque. Cas clinique 1. Quelle attitude proposez vous en premier? TDM cérébral PL Hémocultures

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Presentation Transcript

  1. Cas cliniques Sékéné BADIAGA Hôpital Nord Marseille

  2. Cas clinique 1 • Femme, 28 ans • Admise pour fièvre, céphalées, photophobie • Aucun ATCD • Examen clinique: 39,8°C et raideur de nuque

  3. Cas clinique 1 • Quelle attitude proposez vous en premier? • TDM cérébral • PL • Hémocultures • Antibiothérapie

  4. Cas clinique 1 • Quelle attitude proposez vous en premier? • TDM cérébral • PL • Hémocultures • Antibiothérapie Méningite sans signes de gravite ni de CI à la PL - indication de PL et au moins 1 hémoculture

  5. Cas clinique 1 • La ponction lombaire montre un liquide trouble, quelle(s) sont les étiologies microbiologiques les plus probables? • 1) Méningocoque • 2) Pneumocoque • 3) Listeria • 4) Herpes • 5) Enterovirus

  6. Cas clinique 1 • La ponction lombaire montre un liquide trouble, quelle(s) sont les étiologies microbiologiques les plus probables? • 1) Méningocoque • 2) Pneumocoque • 3) Listeria • 4) Herpes • 5) Enterovirus

  7. Cas clinique 1 • Quel traitement prescrivez vous en première intention ? • 1) Amoxicilline • 2) C3G (cefotaxime ou cetriaxone) • 3) Vancomycine +/- • 4) Corticoïde • 5) Acyclovir

  8. Cas clinique 1 • Quel traitement prescrivez vous en première intention ? • 1) Amoxicilline • 2) C3G (cefotaxime ou cetriaxone) • 3) Vancomycine +/- • 4) Corticoïde • 5) Acyclovir

  9. Traitement des méningites purulentesConférences de Consensus SPILF novembre 2008

  10. Cas clinique 1 • Résultats de l’analyse du LCR • 960 éléments (70% PNN), Glyc = normale, Prot: 1,03 g/l • Examen direct: absence de germe • Quel(s) investigations proposez vous? • Scanner cérébral • PCR méningocoque • PCR pneumocoque • PCR herpes virus • PCR enterovirus

  11. Cas clinique 1 • Résultats de l’analyse du LCR • 960 éléments (70% PNN), Glyc = normale, Prot: 1,03 g/l • Examen direct: absence de germe • Quel(s) investigations proposez vous? • Scanner cérébral • PCR méningocoque • PCR pneumocoque • PCR herpes virus • PCR enterovirus Tous car tableau de Méningite puriforme aseptique

  12. Cas clinique 1 RESULTATS • Scanner cérébral: normal • PCR méningocoque: négatif • PCR pneumocoque: négatif • PCR herpes virus: négatif • PCR enterovirus: positif Que faites vous?

  13. Cas clinique 1 RESULTATS • Scanner cérébral: normal • PCR méningocoque: négatif • PCR pneumocoque: négatif • PCR herpes virus: négatif • PCR enterovirus: positif Que faites vous? Arrêt du traitement antibiotique

  14. Cas clinique 2 • Mr M, 62 ans • Admise pour fièvre, confusion, agitation et troubles de la conscience depuis 24 h • ATCD: PR traitée par corticoïde • Examen clinique: 39,8°C, raideur de nuque, Glasgow à 11 • Le reste de l’examen clinique est normal

  15. Cas clinique 2 • Quelle attitude proposez vous? • TDM cérébral • PL • Hémocultures • Traitement

  16. Cas clinique 2 • Quelle attitude proposez vous? • TDM cérébral • PL • Hémocultures • Traitement Méningo-encéphalite Traitement (± hémoc) puis TDM puis PL

  17. Cas clinique 2 • Quelle sont les étiologies microbiologiques potentielles? • 1) Méningocoque • 2) Pneumocoque • 3) Listeria • 4) Herpes • 5) Enterovirus

  18. Cas clinique 2 • Quelle sont les étiologies microbiologiques potentielles? • 1) Méningocoque ++ • 2) Pneumocoque +++ • 3) Listeria +++ • 4) Herpes +++ • 5) Enterovirus

  19. Cas clinique 2 • Quel traitement prescrivez vous en première intention ? • 1) Amoxicilline • 2) C3G (cefotaxime ou cetriaxone) • 3) Vancomycine • 4) Corticoïde • 5) Acyclovir

  20. Cas clinique 2 • Quel traitement prescrivez vous en première intention ? • 1) Amoxicilline • 2) C3G (cefotaxime ou cetriaxone) • 3) Vancomycine • 4) Corticoïdes • 5) Acyclovir Corticoïde puis C3G + Amoxi + (vanco) + acyclovir

  21. Cas clinique 2 • Résultats des examens • Scanner cérébral: pas de CI à la PL • LCR: • 9600 éléments (98% PNN), glyc: 0,01 mmol/l; prot: 4 g/l • PCR pneumocoque: positive • PCR méningocoque : négative • PCR: herpes virus: négative Que faites vous?

  22. Cas clinique 2 • Résultats des examens • Scanner cérébral: pas de CI à la PL • LCR: • 9600 éléments (98% PNN), glyc: 0,01 mmol/l; prot: 4 g/l • PCR pneumocoque: positive • PCR méningocoque : négative • PCR: herpes virus: négative Que faites vous? Continuer corticoïde + C3G +/- vanco arrêter amoxi et zovirax + hospitalisation en réanimation

  23. Traitement des méningites purulentesConférences de Consensus SPILF novembre 2008

  24. Cas clinique 3 • Mme G, 76 ans • Adressée pour céphalée, et nausées après une chute avec TC et PC survenue 48 h auparavant • ATCD: tuberculose, diverticulose, dyslipidémie • Voyage de 15 jours au Guatemala il y a 6 jours • Examen clinique: 39°C, pouls: 130, Sat 90, hématome péri-orbitaire droit, crépitants base droite • TDM: cérébral normal Rx du thorax opacité LID

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  26. Cas clinique 3 • Le diagnostic de PAC (FINE III) est porté. • Quel(s) microorganisme(s) suspectez vous en priorité? • 1) Pneumocoque • 2) Haemophilus influenzae • 3) Staphylococcus aureus • 4) Legionella • 5) Chlamydiae • 6) Mycoplasma pneumoniae • 7) Fièvre Q • 8) Anaérobie

  27. Cas clinique 3 • Le diagnostic de PAC (FINE III) est porté. • Quel(s) microorganisme(s) suspectez vous en priorité? • 1) Pneumocoque • 2) Haemophilus influenzae • 3) Staphylococcus aureus • 4) Legionella • 5) Chlamydiae • 6) Mycoplasma pneumoniae • 7) Fièvre Q • 8) Anaérobies

  28. Cas clinique 3 • Quel(s) examen(s) microbiologique(s) pratiquez vous aux urgences? • 1) Hémocultures • 2) Antigènes urinaires de pneumocoque • 3) Antigène urinaires de légionella • 4) Sérologies des pneumopathies atypiques • 5) Recherche de BK dans les crachats • 6) Recherche de virus dans les crachats

  29. Cas clinique 3 • Quel(s) examen(s) microbiologique(s) pratiquez vous aux urgences? • 1) Hémocultures • 2) Antigènes urinaires de pneumocoque • 3) Antigènes urinaires de légionella • 4) Sérologies des pneumopathies atypiques • 5) Recherche de BK dans les crachats • 6) Recherche de virus dans les crachats

  30. Cas clinique 3 • En attendant les résultats des examens quel(s) antibiotique(s) prescrivez vous? • 1) Amoxicilline seule • 2) Augmentin seule • 3) Rocéphine seule • 4) Macrolide seule • 5) Kétolide seule • 6) Fluroquinolone antipneumococcique seule • 8) Augmentin + macrolide • 9) Rocéphine + macrolide

  31. Cas clinique 3 • En attendant les résultats des examens quel(s) antibiotique(s) prescrivez vous? • 1) Amoxicilline seule • 2) Augmentin seule • 3) Rocéphine seule • 4) Macrolide seule • 5) Kétolide seule • 6) Fluroquinolone antipneumococcique seule • 8) Augmentin + macrolide • 9) Rocéphine + macrolide

  32. Cas clinique 3 • Diagnostic final et évolution • Traitement initial : rocéphine + zythromax • Antigènes urinaires de légionella : positives (3 prélèvements) • Hémocultures: négatives • Traitement: tavanic pendant 2 semaines • Bonne évolution clinique

  33. Cas clinique 4 • Mme B, 48 ans, toxicomane IV, HIV+ (CD4 = 200) • Adressée pour fièvre, toux et dyspnée depuis 4 jours • ATCD: BPCO, tuberculose, pneumonies, zona • Examen clinique: • 38°,5 pouls: 98 TA: 10/7 Sat: 88% • somnolence, confusion, ronchi dans les 2 bases • Biologie: GB: 2300; Hb: 12,6 ; plaquettes: 102000; CRP: 230 • Imagerie: TDM cérébral nl Rx thorax: Sd interstitiel bilatérale

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  35. Cas clinique 4 • Quel(s) diagnostic(s) évoquez vous? • 1) Pneumocystose • 2) Tuberculose • 3) Infection à CMV • 4) Cryptococcose • 5) Grippe • 7) PAC atypique (Mycoplasme, Chlamydia) • 8) Pneumopathie à Legionella • 9) PAC à pneumocoque, à haemophilus • 10) Pneumopathie interstitielle lymphoïde

  36. Cas clinique 4 • Quel(s) diagnostic(s) évoquez vous? • 1) Pneumocystose +++++ • 2) Tuberculose +++ • 3) Infection à CMV +++ • 4) Cryptococcose ++ • 5)Grippe ++ • 7) PAC atypique (Mycoplasme, Chlamydia) + • 8) Pneumopathie à Legionella + • 9) PAC à pneumocoque, à haemophilus +/- • 10) Pneumopathie interstitielle lymphoïde ++

  37. Cas clinique 4 • Quel(s) examen(s) microbiologique pratiquez vous aux urgences chez ce patient? • 1) Hémocultures • 2) Antigènes urinaires de légionella • 3) Sérologies des pneumopathies atypiques • 4) Recherche de BK dans les crachats • 5) Recherche de virus dans le pharynx • 6) LBA avec recherche de parasite • 7) Cryptotest urinaire • 8) Sérologie cryptocoque • 10) Ponction lombaire

  38. Cas clinique 4 • Quel(s) examen(s) microbiologique pratiquez vous aux urgences chez ce patient? • 1) Hémocultures +++ • 2) Antigènes urinaires de légionella +++ • 3) Sérologies des pneumopathies atypiques • 4) Recherche de BK dans les crachats • 5) Recherche de virus dans le pharynx ++ • 6) LBA avec recherche de parasites +++ • 7) Cryptotest urinaire + • 8) Sérologie cryptocoque • 10) Ponction lombaire +++

  39. Cas clinique 4 • En attendant les résultats des examens quel(s) antibiotique(s) prescrivez vous? • 1) Amoxicilline • 2) Augmentin • 3) Rocéphine • 4) Macrolide • 5) Kétolide • 6) Fluroquinolone antipneumococcique • 8) Bactrim • 9) Antituberculeux • 10) Antiviral (cymévan) • 11) Antifungique (fluconazol, amphoB)

  40. Cas clinique 4 • En attendant les résultats des examens quel(s) antibiotique(s) prescrivez vous? • 1) Amoxicilline • 2) Augmentin • 3) Rocéphine ++ • 4) Macrolide ++ • 5) Kétolide • 6) Fluroquinolone antipneumococcique ++ • 8) Bactrim+++++ • 9) Antituberculeux • 10) Antiviral (cymévan) • 11) Antifungique (fluconazol, amphoB)

  41. Cas clinique 4 • Traitement initial • Rocéphine + tavanic + bactrim • Evolution • Antigènes urinaires de légionella : négative • 2 hémocultures positives à pneumocoque amox-S • Traitement: clamoxyl 3 g/j pendant 10 jours • Bonne évolution clinique

  42. Situations cliniques Orientation préférentielle Antibiothérapies probabilistes proposées Score de Fine I ou II Domicile 1- amoxicilline 1 g X 3 /j X 10 jours 2- telithromycine 800 m/j X 7 à 10 jour 3- levofloxacine 500 mg/J X 5 à7 jours Score de Fine III ou IV Hospitalisation (HTCD ou médecine) 1- ceftriaxone (2g/j IV)  macrolide 2- augmentin (1g X 3 /j)  macrolide 3- levofloxacine 500 mg/J 4- pipéracilline-tazobactam 4g X 3/j IV + macrolide IV ou fluoroquinolone IV Score de Fine V Hospitalisation (USI ou en réa) 1- ceftriaxone (2g/j IV) + macrolide(ou FQAP) 2- pipéracilline-tazobactam 4g X 3/j IV + macrolide IV ou fluoroquinolone IV Traitement des méningites purulentesConférences de Consensus SPILF novembre 2008

  43. FIN

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