1 / 19

Cas cliniques en transplantation

Cas cliniques en transplantation. François Durand. Cas clinique 1.

maura
Download Presentation

Cas cliniques en transplantation

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript


  1. Cas cliniques en transplantation François Durand

  2. Cas clinique 1 • Patient de 52 ans atteint de cirrhose virale C compliquée d’un carcinome hépatocellulaire (un nodule de 30 mm) a eu une première transplantation hépatique en 2009. Il est retransplanté le 7/5/2012 pour une récidive de l’hépatite C compliquée d’ascite réfractaire. Il a une anastomose bilio-biliaire, avec un drain de Kehr en raison d’une disparité de calibre des voies biliaires. Le traitement immunosuppresseur associant du tacrolimus et du mycophénolate-mofétil est repris. Une courte antibioprophylaxie associée à du fluconazole est débutée car la liquide de prélèvement du greffon est contaminé par E. Coli et C. Albicans. Le patient est extubé à J1. A J4, il a une fièvre à 40°C. Le lavage broncho alvéolaire met en évidence K. pneumoniae mais les hémocultures sont stériles. L’évolution est favorable sous antibiothérapie adaptée et le patient rentre à son domicile à J20 avec un drain de Kehr clampé. Les résultats des principaux tests biologiques sont les suivants : hémoglobine 9,9 g/dL, plaquettes 90.109/L, ASAT 1,5N, ALAT 2N, GGT 2N, PAL normales, bilirubine 35µmol/L (conjuguée 26µmoL/L), créatininémie 90 µmol/L. • A J40, le patient est ré-hospitalisé pour rectorragies sans hypotension ni fièvre. Les résultats des principaux tests biologiques sont les suivants : hémoglobine 9,0 g/dL ; leucocytes 11.109/L ; plaquettes 95.109/L ; ASAT 3N, ALAT 3,5N, GGT 4N, PAL normales ; bilirubine 45µmol/L (conjuguée 37µmoL/L) ; créatininémie normale. La rectoscopie montre des résidus de sang sans anomalie muqueuse décelable. Vingt-quatre heures plus tard un nouvel épisode de rectorragies survient. Les résultats des tests sont alors : hémoglobine 8 g/dL ; leucocytes 12.109/L ; plaquettes 97.109/L ; ASAT 4N, ALAT 4,5N, GGT 5N, PAL 1,5N ; bilirubine 55µmol/L (conjuguée 43µmoL/L).

  3. Cas clinique 1 ?

  4. Cas clinique 1 • Rupture de pseudo anévrysme de l’artère hépatique dans le cholédoque et hémobilie Artériographie et mise en place d’un stent couvert Persistance d’une fuite biliaire traitée par endoprothèse

  5. Cas clinique 1 • Quand y penser ? • Suites précoces de la transplantation (3 mois) • Contexte septique (fièvre, hyperleucocytose, hémocultures positives, contamination du liquide de préservation) • Hémorragie “on off” • Endoscopie: issue de sang par la papille • Diagnostic: Scanner • Que faire ? • Artériographie + stent couvert • Artériographie + embolisation artérielle • Reprise chirurgicale (±)

  6. Cas clinique 1

  7. Cas clinique 2 • Patient de 53 transplanté pour une cirrhose virale C compliquée d’ascite et de carcinome hépatocellulaire (nodule unique de 27 mm de diamètre). Il est infecté par un virus de génotype 3. • Il reçoit un greffon hépatique d’un homme de 78 ans le 27/07/2010 sans traitement antiviral préalable. Les suites précoces sont simples. Le traitement immunosuppresseur conventionnel, associe du tacrolimus et du mycophénolatemofétil. A 6 mois de la transplantation, ASAT 2N et ALAT 2,5N. ARN du VHC décelable dans le sérum par PCR. • Un an après la transplantation, les examens donnent les résultats suivants : ASAT 1,5N, ALAT 3N, GGT 5N, PAL normales, bilirubine 25 µmol/L, TP 92%, créatinine 53 µmol/L, hémoglobine 16g/dL, leucocytes 6,9.109/L, plaquettes  141.109/L, taux résiduel de tacrolimus 5,1 ng/mL. La charge VHC circulante est de 5,8 logUI/mL. Une biopsie montre des lésions d’activité A2 et de fibrose F2 (Métavir), compatibles avec une récidive de l’hépatite C. Un traitement antiviral associant interféron pegylé alfa-2a (135 µg/semaine augmenté secondairement à 180 µg/semaine) et ribavirine (400 mg/j augmenté progressivement à 1000 mg/j) est institué. Après 12 semaines de traitement, l’ARN du virus C est indétectable dans le sérum mais il apparait un ictère. Les principaux résultats d’examens sont alors les suivants : ASAT 3, ALAT 4N, GGT 37,5N, PAL 3N, bilirubine 118 µmol/L (conjuguée 65), hémoglobine 11g/dL, leucocytes 1,6.109/L, plaquettes 47.109/L, taux résiduel de tacrolimus 4,4 ng/mL. L’échographie abdominale ne montre pas d’anomalie.

  8. Cas clinique 2 ?

  9. Cas clinique 2 • Rejet aigu induit par l’interféron • Arrêt du traitement antiviral et augmentation du tacrolimus • Amélioration du bilan hépatique mais rechute VHC • Reprise du traitement

  10. Incidence du rejet aigu: évolution Sandimun Tacro/Néoral Tacro + MMF Tacro + MMF

  11. Impact de la récidive du VHC * p< 0.05

  12. Traitement: interféron (peg) + ribavirine

  13. Interféron: mécanisme d’action Interféron type 1 Effet antiviral Effetimmunostimulant Liaison aux récepteurscellulaires de l’IFN prolifération des lymphocytes T-mémoire Activation de Jak1 et tyrosine kinase 1  Expression cellulaire du CMH Transcription de STAT1 et STAT2  Activité T-helper-1 Rejetaigucellulaire Activitéantivirale non spécifique

  14. Interféron et rejet

  15. Interféron, VHC et rejet  Hépatite C    Bolus de corticoïdes Interféron Rejet aigu

  16. Dysfonction du greffon à médiation immunitaire Incidence du rejet et des hépatites allo-immunes chez des transplantés traités par interféron pégylé pour récidive du VHC: 7% Levitsky J et al. Gastroenterology 2012; 142: 1132.

  17. Trithérapie après TH • 25 patients (54 ±11ans) Récidive VHC génotype 1 • Naifs 44%, non répondeurs 44% • Trithérapie: 49 ± 52 mois post TH • Bocéprévir: 14 • Télaprévir: 11 • Charge virale initiale: 6.8 log10 • Réponse virologique à 12 semaines: • Bocéprévir 79% • Télaprévir 73% Coilly A et al. AASLD 2012.

  18. Interactions antiprotéasesanticalcineurines • Réduction de la cyclosporine • Bocéprévir: 1,5 fois • Télaprévir: 2,8 fois • Réduction du tacrolimus • Bocéprévir: 5,8 fois • Télaprévir: 40 fois Antiprotéases: inhibition du CYT P450 3A Ralentissement du métabolisme des anticalcineurines Risque de toxicité rénale, neurologique… Garg V et al: Hepatology 2011; 54:20. Coilly A et al. AASLD 2012.

  19. Conclusions • Récidive de l’hépatite C: impact délétère sur la survie • Traitement: interféron pégylé + ribavirine + antiprotéase • Efficacité réduite par l’immunosuppression • Immunosuppression nécessaire pour éviter le rejet • Interactions majeures antiprotéases-anticalcineurines • Risque de sur immunosuppression • Eviter le rejet • Effet délétère des bolus de corticoïdes • Rejet chronique possible • Nouveaux antiviraux en attente

More Related