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Cas cliniques

Cas cliniques. Dr M. Jauréguy 28 Mars 2014. Troubles hydro-électrolytiques. 1- Exemples. GDS pH 7.45 pCO 2 54 mmHg bicar 38 mmol/l pO 2 107 mmHg GDS pH 7.26 pCO 2 66 mmHg bicar 28 mmol/l pO 2 57 mmHg GDS pH 7.45 pCO 2 34 mmHg bicar 26 mmol/l pO 2 127 mmHg.

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Presentation Transcript

  1. Cas cliniques Dr M. Jauréguy 28 Mars 2014 Troubles hydro-électrolytiques

  2. 1- Exemples • GDS • pH 7.45 • pCO2 54 mmHg • bicar 38 mmol/l • pO2 107 mmHg • GDS • pH 7.26 • pCO2 66 mmHg • bicar 28 mmol/l • pO2 57 mmHg • GDS • pH 7.45 • pCO2 34 mmHg • bicar 26 mmol/l • pO2 127 mmHg -> Alcalose métabolique en cours de compensation -> Acidose respiratoire (hypercapnique) non compensée -> Hypoxémie -> Alcalose respiratoire non compensée -> Hyperoxie

  3. GDS pH 6.97 pCO2 15 mmHg bicar 3.8 mmol/l pO2 104 mmHg Sat 98% Lactates 13.5 mmol/l Metforminémie Plasmatique : 66.6 µg/ml Érythrocytaire : 15.3 µg/ml Ionogramme sanguin Na+ 130 mmol/l K+ 6.2 mmol/l Cl- 97 mmol/l Bicar 7 mmol/l Protides 49 g/l Créat 304 µmol/l Urée 25.2 mmol/l Glycémie 14.6 mmol/l 2- Mme C. Micheline

  4. Mme C. Micheline • Acidose métabolique • En voie de compensation • TAp ? 136 – 104 = 32 mmol/l = TAp augmenté • Etiologie : acidose lactique • par surdosage en Metformine secondaire à l’I. Rénale • HyperK+ • I. rénale • Hyperglycémie • Hyponatrémie • Osmolarité plasmatique ? • Osm = Na x 2 + glycémie = 260 + 15 = 275 mosm/l • HypoNa hypo-osmolaire = vraie hypoNa

  5. GDS pH 7.07 pCO2 19 mmHg bicar 5.7 mmol/l pO2 124 mmHg Sat 98% Ionogramme sanguin Na+ 128 mmol/l K+ 6.1 mmol/l Cl- 90 mmol/l Bicar 6 mmol/l Protides 88 g/l Créat 123 µmol/l Urée 6.4 mmol/l Glycémie 29.1 mmol/l Cétonémie 5 mmol/l 3- M. D. Franck

  6. M. D. Franck • Acidose métabolique • En voie de compensation • TAp ? 134 – 96 = 38 mmol/l = TAp augmenté • Etiologie : acidocétose diabétique • HyperK+ • I rénale • Hyperprotidémie • Hyperglycémie • Hyponatrémie • Osmolarité plasmatique ? • Osm = Na x 2 + glycémie = 256 + 29 = 285 mosm/l

  7. 4- Mme D. Marie-A (1) • 92 ans • ATCD • prothèse totale de hanche gauche • cardiopathie ischémique. FE 30%. Ttt médical. • hypothyroïdie • diabète non insulino-dépendant • hypertension artérielle • Ttt habituel • Levothyrox 100 µg : 1 par jour • Amlor 10 mg : 1 par jour • Glucophage 850 : 3 par jour

  8. Bilan habituel NFS GB 6 200/mm3 PNN 76% Hb 12.4 g/dl VGM 86 µ3 Plaquettes 378 000/mm3 Ionogramme sanguin Na+ 134 mmol/l K+ 3.9 mmol/l Cl- 103 mmol/l Bicar 27 mmol/l Protides 58 g/l Créat 63 µmol/l Urée 5 mmol/l Glycémie 8 mmol/l Mme D. Marie-A (2)

  9. Mme D. Marie-A (3) • 15 jours plus tard • Aux urgences pour AEG • Hypothermie 34°C • PA 161/72, FC 82/minute, saturation 92% • Dyspnée, diminution du MV bilatérale • Œdème mb inférieurs

  10. NFS GB 24 000/mm3 PNN 93% Hb 9.7 g/dl VGM 80.2 µ3 Plaquettes 108 000/mm3 GDS pH 7.43 pCO2 31 mmHg bicar 22 mmol/l pO2 63 mmHg Sat 92.5% Ionogramme sanguin Na+ 119 mmol/l K+ 4.2 mmol/l Cl- 88 mmol/l Bicar 21 mmol/l Protides 56 g/l Créat 80 µmol/l Urée 6.9 mmol/l Glycémie 16 mmol/l CRP 160 mg/l Mme D. Marie-A (4) -> Interprétez les anomalies biologiques. -> Quel est l’état d’hydratation de la patiente ? -> Hypothèse diagnostique ?

  11. Mme D. Marie-A (5) • Syndrome infectieux / Pneumopathie • Hypothermie • Hyperleucocytose / Syndrome inflammatoire • Thrombopénie, anémie • Hypoxémie, alcalose respiratoire • Hydratation ? • Secteur IC : HypoNa+ • Osmolarité = 119 x 2 + 16 = 254 mosm/l • Vraie hypoNa+ : HIC • Secteur EC : HTA, OMI, désaturation, d’où HEC • Hyperhydratation globale • Restriction hydro-sodée • Hyperglycémie

  12. 5- Monsieur O. (1) • 68 ans • ATCD : HTA, diabète type II, arthrose • Ttt : Amlor, Enalapril, Daonil, Profenid • Retrouvé au sol après plusieurs heures • Examen • PA 100/50 mmHg, FC 51/min, apyrétique • Conscience normale • Polypnéique • Points de compression multiples (hémicorps droit)

  13. Monsieur O. (2) • Biologie • Hb 16.5 g/dl • Na+ 137 mmol/l • K+ 6.3 mmol/l • Bicar 12 mmol/l • Protides 86 g/l • Ca2+ 2.04 mmol/l • Ph 1.71 mmol/l • Créat 275 µmol/l • Urée 32 mmol/l • Glycémie 2.4 mmol/l

  14. Monsieur O. (3) • Interprétez les anomalies biologiques • Quel examen paraclinique (non biologique) demandez vous ? Que recherchez-vous ? • Pourquoi le patient est-il polypnéique ? • Quel est l’état d’hydratation du patient ? • Quelles sont les hypothèses étiologiques concernant la dyskaliémie ? • Comment complétez vous le bilan ?

  15. Monsieur O. (4) • Hyperkaliémie • Probable acidose • Polyglobulie, hyperprotidémie : hémoconcentration • Hypocalcémie, hyperphosphatémie : rhabdomyolyse • Insuffisance rénale aigue • Hypoglycémie (I Rénale et sulfamides)

  16. Monsieur O. (5) • ECG : recherche signes de gravité • bradycardie, troubles de conduction • Polypnée en rapport avec l’acidose métabolique • Etat d’hydratation ? • Secteur IC ? normal • Natrémie normale • Secteur EC ? DEC • Hypotension • Hémoconcentration • IRA d’allure fonctionnelle ( urée >  créat)

  17. Monsieur O. (6) • Hypothèses • Insuffisance rénale aigue • Médicaments • IEC (Enalapril), AINS (Profenid) • Acidose métabolique • Rhabdomyolyse • Examens • Pour l’acidose : gaz du sang • Pour l’IRA • Obstructive • Basse : rechercher un globe vésical • Haute : échographie rénale (dilatation des cavités pyélocalicielles) • Fonctionnelle • Oligurie, urines foncées, pli cutané… • Ionogramme urinaire (inversion Na/K ?) • Organique • BU : rechercher hématurie, leucocyturie et protéinurie • Doser enzymes musculaires : rechercher une rhabdomyolyse (cause d’IRA organique par nécrose tubulaire aigue)

  18. 6- Madame V., 83 ans (1) • ATCD • HTA • Dyslipidémie • AVC sylvien gauche en 2006 (hémiplégie séquellaire) • Sd dépressif • PTH droite en 2000 • Traitement habituel • Coversyl 4 mg/j • Tahor 10 mg/j • Plavix 75 mg/j • Zoloft 1/j

  19. Madame V. (2) • Adressée par sa maison de retraite pour AEG • A l’examen • PA 98/56, FC 92/min, apyrétique • Somnolence +++ • Pli cutané, sécheresse des muqueuses • Auscultation cardio-pulmonaire normale • Abdomen sensible dans son ensemble, pas de défense • BU positive

  20. NFS GB 11 900/mm3 Hb 17.6 g/dl VGM 100.7 µ3 CCMH 31% Plaquettes 129 000/mm3 CRP 32 mg/l Ionogramme sanguin Na+ 167 mmol/l K+ 4.5 mmol/l Cl- 132 mmol/l Bicar 22 mmol/l Protides 86 g/l Ca2+ 2.13 mmol/l Ph 1.85 mmol/l Créat 296 µmol/l Urée 41 mmol/l Madame V. (3)

  21. Madame V. (4) • Quel est l’état d’hydratation de la patiente ? Justifiez. • Quels examens complémentaires demandez-vous ? • Quels sont les principes de votre prise en charge ?

  22. Madame V. (5) • DEC • Clinique : hTA, tachycardie, pli cutané • Biologie • Hémoconcentration (Hb 17,6 g/dl, protides 86 g/l) • IRA fonctionnelle : ↑ urée > ↑ créat • A rechercher • Contexte déshyd°, perte poids, oligurie • Iono U : inversion rapport Na/K • DIC • Clinique : sécheresse muqueuses • Biologie • Hypernatrémie

  23. Madame V. (6) • IRA • Obstacle ? Écho rénale • Fonctionnelle ? Iono U • Organique (NTA)? • Enzymes musculaires (rhabdomyolyse/statine) • Infection urinaire • ECBU • Hémoc (si fièvre) • Macrocytose • Dosage vitamine B12, folates, TSH

  24. Madame V. (7) • Hospitalisation • Réhydratation IV • Secteur EC : SSI 1l/24h • Secteur IC : Glucosé 5% 2l/24h + 1 à 2 g KCl/l • Antibiothérapie selon clinique/ECBU • Arrêt Coversyl, Tahor • Anticoagulation préventive • Calciparine (pas d’HBPM : I Rénale) • Antalgiques • Surveillance

  25. 7- Mademoiselle J. (1) • 22 ans, anorexique • Appel de son psychiatre • Ionogramme sanguin • Na+ 135 mmol/l • K+ 2.5 mmol/l • Cl- 94 mmol/l • Bicar 29 mmol/l • Protides 80 g/l • Ca2+ 2.36 mmol/l • Ph 1.21 mmol/l • Créat 154 µmol/l • Urée 15 mmol/l

  26. Mademoiselle J. (2) • Interprétez les anomalies biologiques • Quelles sont vos hypothèses diagnostiques dans ce contexte concernant la dyskaliémie ? • Quelle donnée clinique est nécessaire à votre orientation diagnostique ? • Celle-ci est normale, quel examen complémentaire demandez-vous ?

  27. Mademoiselle J. (3) • Anomalies biologiques • Hypokaliémie • Hypochlorémie • Probable alcalose métabolique • Hyperprotidémie • Insuffisance rénale aigüe • Hypothèses • Vomissements • Laxatifs • Diurétiques • Pression artérielle • Ionogramme urinaire

  28. Mademoiselle J. (4) • Ionogramme urinaire • Na+ 73 mmol/l • K+ 40 mmol/l • Cl- 76 mmol/l • Que pensez-vous de la kaliurèse ? • Le psychiatre vous demande si la kaliurèse est compatible avec la prise de laxatifs ou les vomissements. Que lui répondez-vous ?

  29. Mademoiselle J. (5) • Kaliurèse • > 20 mmol/24h • INADAPTEE à la situation d’hypoK+ profonde • Donc perte de K+ d’origine RENALE • Ni l’un ni l’autre • Kaliurèse inadaptée, donc laxatifs non responsables • ↑ K+U pourrait être compatibles avec les vomissements (car perte de K+ par perte rénale > perte gastrique) • mais lors vomissements, chlorurie basse par perte extra-rénale de Cl-

  30. Mademoiselle J. (6) • Quel élément suggère que le trouble observé est le fait de la prise de diurétiques ? • Une autre anomalie métabolique induite par les diurétiques peut expliquer ce trouble et doit être recherchée. Laquelle ?

  31. Mademoiselle J. (7) • Kaliurèse • > 20 mmol/24h • INADAPTEE à la situation d’hypoK+ profonde • Donc perte de K+ d’origine RENALE • Absence de  chlorurie • En faveur des diurétiques (et non des vomissements) • Rechercher une hypomagnésémie

  32. 8- Mr C, 22 ans (1) • ATCD • Diabète de type I depuis l’âge de 13 ans. HbA1C à 8.8 %. • Asthme • Traitement habituel • Levemir 28 – 0 – 28 UI • Novorapid 6 UI à chaque repas • Arrêt du ttt antidiabétique par le patient au lendemain de Noël en raison de troubles digestifs. • Consulte aux urgences pour aggravation des troubles digestifs

  33. Mr C, 22 ans (2) • Examen clinique • Poids 70 kg, taille 1.72 m • PA 120/70 mmHg, FC 70/min, apyrétique • Nausées, vomissements. Abdomen souple et indolore à la palpation. • Dyspnée. Bruits du cœur réguliers, murmure vésiculaire bilatéral et symétrique. • Pas de signe fonctionnel urinaire.

  34. Ionogramme sanguin Na+ 124 mmol/l K+ 4.7 mmol/l Cl- 89 mmol/l Bicar 7 mmol/l Protides 86 g/l Créat 165 µmol/l Urée 22.3 mmol/l Glycémie 51.4 mmol/l GDS pH 7.01 pCO2 17 mmHg bicar 4.6 mmol/l pO2 129 mmHg Sat 97% Mr C, 22 ans (3)

  35. Mr C, 22 ans (4) • Pourquoi est-il dyspnéique ? • Interprétez les gaz du sang. Quelle est la cause probable de cette anomalie ? • Décrivez l’état d’hydratation du patient. • Quelle est votre prise en charge ?

  36. Mr C, 22 ans (5) • Polypnée en rapport avec l’acidose • Acidose métabolique • non compensée (pH abaissé) • TA p ? • 129 – 96 = 33 mmol/l, • donc augmenté • Probable acidocétose diabétique

  37. Mr C, 22 ans (6) • Secteur EC ? • Vomissements • Hémoconcentration : hyperprotidémie • IRA fonctionnelle :  urée >  créat → DEC • Secteur IC ? HypoNa+ • Osmolarité ? Na+ x 2 + glycémie = 248 + 51 = 299 mosm/l → HypoNa+ hyper-osmolaire (fausse hypoNa+) → DIC • Déshydratation globale

  38. Mr C, 22 ans (7) • Hospitalisation • Insulinothérapie SE • 10 ui/h • Jusqu’à disparition cétonémie/urie • Hydratation • SSI (4 à 6 L/24h) • Si hypoglycémie : passer au G5%, voire G10% • Supplémentation potassique • Identifier / traiter facteur déclenchant • Surveillance • Education du patient

  39. 9- Mme V, 73 ans (1) • Consultation de Néphrologie • 82 kg • ATCD • Diabète type II, insulinorequérant • HTA • ACFA • Insuffisance cardiaque (ETT : FEVG 50%) • IRC (créat140 µmol/l) • AdénoK colique traité par chirurgie et chimiothérapie il y a 15 ans • 2 épisodes occlusifs sur éventration • Diarrhées chroniques (syndrome sub-occlusif chronique)

  40. Mme V, 73 ans (2) • Traitement habituel • Préviscan : 1 ¼ le soir • Cardensiel : 5 mg/j • Hémigoxine : 1/j • Dédrogyl : 4 gouttes/j • Calcidia : 2/j en dehors des repas • Diffu-K : 2/j • Levemir, Novorapid • Smecta, Tiorfan • Stilnox 10 : 1 au coucher

  41. Ionogramme sanguin Na+ 138 mmol/l K+ 3.9 mmol/l Cl- 107 mmol/l Bicar 23 mmol/l Protides 67 g/l Ca2+ 1.84 mmol/l Ph 1.01 mmol/l Créat 143 µmol/l Urée 9 mmol/l NFS / hémostase GB 8 600/mm3 Hb 10 g/dl VGM 88.7 µ3 CCMH 33% Rétic 40 000/mm3 Plaq 354 000/mm3 INR 2.4 TCA 29/36 sec Ionogramme urinaire Créat U 3.6 mmol/l D = 2300 ml/24h Mme V, 73 ans (3)

  42. Mme V, 73 ans (4) • Clairance de la créatinine ? • selon Cockcroft ? • selon U.V / P ? • Quel stade IRC ? • Interprétez les anomalies biologiques

  43. Mme V, 73 ans (5) • Calcul de la clairance * selon Cockcroft (140 - 73) x 82 x 1.05 = 40 ml/min 143 * selon U.V / P (3.6 (mmol/l) x 1000 ) x 2300 (ml) = 40 (ml/min) 143 (µmol/l) x 1440 (min) • Stade IRC : stade 3 (IRC modérée)

  44. Mme V, 73 ans (6) • IRC • Anémie normochrome, normocytaire, arégénérative • Hypocalcémie • Diarrhées chroniques • Acidose, probablement métabolique • TA p = (Na+ + K+) - (Cl- + HCO3-) = 16 mmol/l ± 4 • TA p = (138+3.9) – (107+23) = 12 mmol/l • TA p = normal • Kaliémie normale basse

  45. Mme V, 73 ans (7) • 15 jours plus tard • Hospitalisation en urgence • Vomissements incohercibles • Patiente consciente, orientée • PA 100/68, FC 76/mn, Sat 97%, T à 37.3°C • Vomissements de type bilieux. Abdomen souple. BHA +. Transit conservé.

  46. NFS / hémostase GB 11 500/mm3 Hb 13 g/dl VGM 90.5 µ3 Plaq 281 000/mm3 INR 13.3 TCA 29/45 sec GDS pH 7.76 pCO2 46 mmHg bicar 40 mmol/l pO2 74 mmHg Sat 98% Ionogramme sanguin Na+ 122 mmol/l K+ 2.9 mmol/l Cl- 71 mmol/l Bicar 40 mmol/l Protides 85 g/l Ca2+ 1.87 mmol/l Ph 1.37 mmol/l Créat 304 µmol/l Urée 11.6 mmol/l Glycémie 14.6 mmol/l Mme V, 73 ans (8) -> Interprétez les anomalies biologiques

  47. Mme V, 73 ans (9) • Surdosage AVK (INR 13,3) • Hyperleucocytose modérée (GB 11 500) • Alcalose métabolique • Partiellement compensée • Hypokaliémie • Hypocalcémie • Hypochlorémie • Hyperglycémie

  48. Mme V, 73 ans (10) • Secteur EC ? • Hémoconcentration (Hb 13 g/dl, prot 85 g/l) • IRA → DEC • HypoNa+ : Osmolarité plasmatique ? = Na+ x 2 + glycémie = 244 + 15 = 259 mosm/l → HypoNa+ hypo-osmolaire (HypoNa+ vraie) → HIC • HIC + DEC → Apports hydrosodés (sel > eau)

  49. Mme V, 73 ans (11) • Evolution : dégradation de la vigilance, avec apparition de mouvements tonico-cloniques et poursuite des vomissements. Apparition d’une fièvre 38.6°C. • Quels examens demandez vous ?

  50. Mme V, 73 ans (12) • Troubles conscience • GDS • Ionogramme sanguin (THE) • TDM cérébrale (saignement) • Fièvre • TDM thoracique (pnp inhalation) • TDM abdominale (vomissements) • Hémocultures • PL à discuter • HypoK+ • ECG

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