Cas cliniques Anorexie Mentale

1. Cas cliniques Anorexie Mentale Dr Hanachi Guidoum Mouna Hôpital Raymond Poincaré Garches

2. Cas clinique 1

3. Motif de consultation • JF 35 ans, ancien mannequin • Sans d’ ATCD Personnels ou familiaux • AM depuis L’âge de 15 ans • 42 Kg, 1,73 m (IMC=14 Kg/m²) • Ostéoporose sévère authentifiée par une ostéodesitométrie ( T score : -3 DS) • Consulte accompagnée par son époux pour : • Troubles digestifs et insomnie depuis plusieurs semaines

4. Quels autres éléments rechercher à l’intérrogatoire?

5. Interogatoire • Poids de forme, le poids le plus bas, le poids le plus élevé • Existence d’une perte de poids récente? La chiffrer en % de poids perdu • Aménorrhée secondaire? Depuis quand? • Grossesses menées à terme, fausses couches? Contraception? • Quantifier les ingestas : diminution? si oui qualitative ou quantitative? • Conduites purgatives? ( Boulimies/Vomissement, prise de laxatifs) • Hyperactivité physique? • Préciser la nature des troubles digestifs? • Constipation, Diarrhées, épigastralgies, nausées/vomissements • Durée des troubles • Rechercher des éléments pouvant orienter vers une maladie somatique à l’origine de la perte de poids : • Dysthyroidie? • Pathologie digestive?

6. Que rechercher à l’examen clinique

7. Examen Clinique • Pouls , TA, état de conscience • Apprécier le degré et le type de dénutrition • Présence d’œdèmes ou pas • Mesure poids et taille ( ne pas se contenter des déclaratifs) • État dentaire (si altéré penser aux vomissements. • Lanugo ( témoins d’une dénutrition chronique) • Etat des phanères (perte de cheveux, ongles et cheveux cassants) • Troubles trophiques des extrémités, escarres aux points d’appuis

8. Examens complémentaires (1) • Bilan biologique • NFS Pttes • Ionogramme sanguin complet, glycémie à jeun • Urée, créatininémie • TSH (syndrome de T3 Basse) • Bilan phospho calcique • EPP • Bilan hépatique complet • TP, TCA • Albumine, transthyrétine ( pré alb), CRP • +/- dosage de la 25 OH D3 • +/- radiographie pulmonaire

9. Examens complémentaires (2) • Actes techniques : • Radiographie pulmonaire ( en fonction de la clinique) • Ostéodensitométrie si pas faite depuis 1 an • En fonction des symptômes digestifs et des résultats biologiques : Indication d’une fibroscopie digestive

10. Que faites vous?

11. La patiente a un IMC à 14, Fc : 55 Bt/min, TA : 10/7 • Pas d’œdèmes des membres inférieurs • Vit avec son mari qui a pris un congé pour s’occuper de son épouse

12. Si pas de critères de gravité somatique revoir la patiente avec les résultats des examens dans une semaine à 10 jours

13. Comment parler du rapport à l’alimentation?

14. Parler d’abord du coté somatique pouvant expliquer la perte pondérale. Introduire le comportement alimentaire dans un deuxième temps, voir à l’occasion d’une 2eme consultation, s’il n’ya pas d’urgence médicale somatique ou psychiatrique (tristesse, dépression, risque de passage à l’acte?!) Mettre la patiente en confiance ne pas poser des questions susceptibles d’être gênantes, laisser la patiente parler librement tout en dirigent l’entretien…

15. RDV dans 10 jours avec les résultats des examens…

16. Deuxième consultation

17. La patiente se présente seule : • Parle spontanément des ses TCA, avoue faire des crises de boulimies/Vsst (1à 2 par jours) ne mange plus rien depuis 3 mois • A perdu 6 Kg en 3 mois (% de poids…) • Dit que son entourage n’est pas au courant, exprime une grande souffrance et demande de l’aide

18. Résultats des examens complémentaires • Hypokalièmie 2,8 mmol/l • Insuffisance rénale : créat : 70 mmol/l, Cl calculée : 49 ml/min • Cytolyse hépatique : ASAT 455 UI, ALAT : 300 UI, PAL 130, GGT : 30 • TP : 65% Fact V: normal • Alb : 32g/l, Pré alb : 0,100, CRP<5 • Rx pulmonaire normale • L’ostéodensitométrie n’a pas été faite

19. Que faites vous?

20. Informer la patiente de la gravité de son état somatique et de la nécessité d’une hospitalisation en milieux spécialisé. • Lui proposer d’en parler à ses proches( son époux) • Prescrire du potassium à prendre en urgence • Hospitaliser : • si possible dans un service de nutrition clinique • Urgences • Entamer les démarches pour la mise en place d’un suivi psychiatrique spécialisé (si pas de suivi ou rupture d’un suivi antérieur), prise en charge de l’entourage proche (époux et enfants), groupes de parole…..

21. Cas clinique 2

22. JF de 28 ans, jeune chef de produit dans un laboratoire pharmaceutique • Célibataire sans enfants, 2ème d’une fratrie de 4 enfants.vit seule.pas de tabac ni d’alcool • ATCD: Deux hospitalisations à 14 et 16ans pour dénutrition sévère dans un contexte de troubles restrictifs pures du comportement alimentaire. • Pas de suivi spécialisé depuis • Aménorrhée secondaire ? Sous contraception orale • Consulte pour épigastralgies avec brulures digestives importantes

23. Comment parler du rapport à l’alimentation? • Partir du symptôme somatique (le pyrosis) et arriver progressivement au fur et à mesure de la discussion à établir une relation de confiance. N’aborder le comportement alimentaire que dans un deuxième temps, après avoir énumérer toutes les autres étiologies. • Argumenter en mettant en avant les signes cliniques conséquence des vomissements.

24. La patiente avoue avoir un comportement boulimique suivi de vomissements provoqués à raison de 3 crises par jour • Elle arrive néanmoins à garder le repas du midi qu’elle prend au self de son entreprise • Elle se plaint de fatigue chronique et de troubles du sommeil • Son comportement addictif n’est pas connu de sa famille et de son entourage professionnel

25. Examen clinique • Poids : 40 Kg Taille : 1,62 IMC : 15,2 • TA : 10/6 , pouls : 60 Bt/min • Mauvais état dentaire • Hypertrophie des parotides • Quelques troubles trophiques des extrémités • RAS par ailleurs

26. Que faites vous?

27. Bilan biologique standard Bilan nutritionnel Expliquer à la patiente le danger des répercussions somatiques de ses conduites ( troubles du rythme, arrêt cardiaque) Lui proposer un aide pour une prise en charge Prescrire d’emblé du potassium avant les résultats, ajuster les posologies par la suite

28. Proposer à la patiente un suivi multidisciplinaire : • Psychiatre spécialisé dans les troubles du comportement alimentaire • Diététicienne • Psychologue • MT coordonateur de la prise en charge • Hospitaliser si critère de gravité somatique ou échec de la prise en charge ambulatoire dans une unité spécialisée