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Prise en charge des Sarcomes des parties molles

Prise en charge des Sarcomes des parties molles. Samedi 17 mars 2007 Poitiers. 1ère partie. Place de l’imagerie. Docteur Michèle KIND-DUMAS Institut Bergonié – Bordeaux. Le contrôle local : étape primordiale. sur la rechute locale sur l ’évolution métastatique

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Prise en charge des Sarcomes des parties molles

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Presentation Transcript

  1. Prise en charge des Sarcomes des parties molles Samedi 17 mars 2007 Poitiers

  2. 1ère partie Place de l’imagerie Docteur Michèle KIND-DUMAS Institut Bergonié – Bordeaux

  3. Le contrôle local : étape primordiale sur la rechute locale sur l ’évolution métastatique - si chirurgie non spécialisée : reliquats tumoraux dans 60% des cas • radiothérapie complémentaire (délai) • exérèse seule suffit : - T < 5 cm - superficielle ou profonde si de bas grade

  4. Rôle de l’imagerie • Prise en charge adaptée : ne pas sur traiter une T bénigne (X100) proposer un Traitement adapté si T maligne • Fournir des éléments pronostiques Diagnostic / pronostic / opérabilité évaluation du traitement et surveillance

  5. Démarche diagnostique 1. S ’agit - il d ’une tumeur ? 2. Critères IRM bénin / malin ? 3. Éléments de caractérisation tumorale en Imagerie

  6. Diagnostic de tumeur • Choix de l ’imagerie ?RX, US, IRM, (TDM) • Dg différentielprocessus inflammatoires et pseudo tumoraux

  7. Stratégie d’exploration • Si formation superficielle et de petite dimension : Échographie en 1ère intention • Échostructure liquidienne / tissulaire • Recherche d’une vascularisation en doppler couleur Difficulté : diagnostic d’hématome / aspect pseudo liquidien de certaines tumeurs (synovialosarcome)

  8. Si lésion > 5cm ou profonde: RX +IRM Savoir reconnaître les pathologies non tumorales: Processus inflammatoires ou dégénératifs Toujours à proximité d’une articulation • Regarder l’aspect de l’interligne articulaire • Rechercher l’existence d’épanchement ou de kystes para articulaires • Vérifier l’aspect de la synoviale

  9. Pathologies synoviales kyste synovial et méniscal synovite et s. villonodulaire chondromatose synoviale Tendinopathie calcifiante Myosite ossifiante Malformation vasculaire

  10. Pathologies synoviales Importance de IRM T2 Synovite / kyste synovial bursite Synovite villonodulaire

  11. Tendinopathie calcifiante Clichés simples Calcifications Analyse osseuse (articulation de proximité insertion tendineuse)

  12. Signes trompeurs en IRM en rapport avec l’inflammation

  13. Myosite ossifiante Importance du suivi Signes inflammatoires trompeurs Calcifications périphériques: clé du Dg : RX et scanner

  14. IRM T1 contraste scanner

  15. Malformation vasculaire

  16. Tumeur: Dg bénin –malin? Topographiesuperficielle ou profonde Limitestumorales Taille5cm Pas d’intérêt Signal hétérogène T1 et T2 Matriceseptas / nécrose Étude dynamiqueaprès C Envahissement osseux et vasculo-nerveux Paramètres combinés Sens. et Spé. 81%

  17. Ne pas passer à coté des Dg faisables • fibromatose TCG gaines Hypointense en T2

  18. Lipome Hyperintense T1 / saturé sur les séquences en suppression du signal de la graisse

  19. T nerveuses • 2 signes en T2 :fat split sign et target sign En rapport avec une structure nerveuse Nerf parent excentré, pseudocapsulehypointense T2, hétérogène :schwannome Nerf parent central pas de capsule:neurofibrome Intra musculaire,sans relation nerveuse avec septas ou tissu myxoide: myxome

  20. Certains liposarcomes • T hétérogène avec signaux adipeux en T1

  21. Certains synovialosarcomes • Aspect hétérogène en T1 • Para articulaire +/- calcifications • Niveaux liquidiens de nécrose ou hémorragiques en T2

  22. Attention aux pièges • Dg d’hématome • Lésions dites infiltrantes

  23. Dg de nécrose • Dg d’hypervascularisation MyxomeS à c fusiformes

  24. En résumé, à la phase DG: • Aspect pseudo tumoral ou lésion sûrement bénigne : surveillance ou chirurgie d’emblée • Tumeur sûrement maligne : discussion en staff multidisciplinaire sur la technique de biopsie et la prise en charge thérapeutique • Tumeur indéterminée : biopsie dont la technique sera à discuter

  25. Bilan d’extension et F pronostiques topographie superficielle ou profonde opérabilité Nécrose taille tumorale < ou > 5 cm Envahissement V / N

  26. Place de l’imagerie dans l’évaluation thérapeutique • En post opératoire: à discuter en RCP selon la décision ou non de reprise chirurgicale IRM post op +PDC le plus performant reliquat visible dans 60% Séq dyn T1 C+

  27. Sous chimiothérapie : IRM dyn pour évaluer la diminution de la perfusion et de la perméabilité 1er ex sous chimioth.

  28. À distance du traitement: pas de consensus pas de préconisation d’ex systématique

  29. Conclusion 1 • Au terme du bilan : imagerie oriente la décision thérapeutique en fonction du d° de caractérisation obtenu • Précise la faisabilité d’une microbiopsie • et l’opérabilité première • Donne les éléments pronostiques : • Nécrose / topographie / taille / intégrité vasculo nerveuse

  30. Conclusion 2 • Imagerie insuffisamment spécifique dans le dg de malignité • Ne pas manquer les diagnostics qui peuvent être faits • IRM indispensable dans le bilan initial, en particulier en pré opératoire • Importance de l’évaluation post opératoire (audit des pratiques chirurgicales)

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