C évní chirurgie T eorie v kostce

1. Cévní chirurgie Teorie v kostce P.Kysela, Chirurgická klinika FN Brno Bohunice a LFMU

2. Náplň • Ateroskleróza • Trombózy a embolie • Traumata • Vrozené vady – úžinové syndromy, AV malformace • Systémová onemocnění pojiva – autoimunní onemocnění, vaskulitidy • Metabolické nemoci – nejčastěji diabetes mellitus – součást komplexní péče o diabetickou nohu, renální insuficience – přístupy pro hemodialýzu • Infekce – velmi vzácně, mykotické/syfilitické aneuryzma břišní aorty, chlopenní vady po endokarditidách. • Nádory – velmi vzácně – hemangiomy, hemangiosarkomy, lymfangiomy.

3. Onemocnění tepen P.Kysela, Chirurgická klinika FN Brno Bohunice a LFMU

4. Akutní tepenná onemocnění Trombóze / embolie Poranění Disekující aneuryzma Rupturující aneuryzma Aorto-enterální píštěl

5. Chronická tepenná onemocnění Obturující Ateroskleróza Cystická degenerace adventicie Vaskulitidy Fibromuskulární dysplázie Vazoneurózy Raynaudův syndrom Neobturující AV píštěle Aneuryzmata Medioskleróza Úžinové syndromy

6. Klasifikace IChDKK Rozšířená klasifikace stále ještě označovaná jako Fontainova dnes vypadá takto: I. pacient zcela bez potíží (odpovídá ABI nad 1,0) II pacient s klaudikacemi, ale bez klidových potíží IIa nad 200m (odpovídá ABI 0,8-1,0) IIb pod 200m (odpovídá ABI nad 0,5) IIc pod 20m – kritické omezení končetiny III klidové potíže kotníkový tlak nad 50mmHg kotníkový tlak pod 50mmHg – kritická ischémie s přímým ohrožením a vyžadující obvykle urychlenou revaskularizaci IV odúmrť tkáně –IVa (jako komplikované II. stádium). vs. IVb.

7. Klasifikace akutní ischemie Rutherford

8. Chronická kritická ischemie

9. Klasifikace COM A) Tranzitorníischemická ataka (TIA) B) Strokein evolution C) Completedstroke (CMP) D) CrescendoTIA

10. Angiografie DSA uzávěr AFS Entrappment AP, laterální úpon m.gastrocnemii Angiografie

11. Angiografie II MIP - Ao-F protéza vlevo VRT VRT + skelet + tkáně s k.l. Angiografie

12. Léčba neintervenční Režimová opatření – pohyb, dieta, vitaminy, cigarety Farmakologická léčba rheologika metylxantiny, kys.nikotinová antiagregace ASA, Gp IIb/IIa, Adenosin R vazodilatancia - antikoagulancia – hepariny, anti K, hirudoidy, přímé inhibitory trombinu (Debitragan),... trombolytika – kinázy, rTPA

13. Léčba endovaskulární Punkční přístup PTA PTA + stent Subintimální rekanalizace CAS EVAR Trombolýza/aspirace

14. Léčba chirurgická Arteriotomie Venotomie Trombembolektomie přímá x nepřímá Endarterektomie přímá x nepřímá Plastika Sutura Bypass – anatomický x neanatomický - autologní x alogenní x arteficiální - reverzní x in situ Amputace

15. Onemocnění žil P.Kysela, Chirurgická klinika FN Brno Bohunice a LFMU

16. Žilní onemocnění Akutní flebotrombóza tromboflebitida Chronická chronická žilní insuficience varixy posttrombotický syndrom

17. Žilní onemocnění Rizikové faktory obezita kouření HAK nedostatek pohybu stojící zaměstnání genetické vlivy Zpomalení žilního toku stoj, těhotenství, imobilizace operace Poškození cévní stěny porod, žilní hypertenze trauma- operace Koagulopatie - thrombocytopatie HAK - atypické lokalizace operace

18. Klasifikace varixů 1. Intradermální varixy (metličky) 2. Retikulární varixy 3. Kmenové varixy

19. Třída komprese tlak mmHg indikace I lehká 20 prevence trombózy II střední 30 varixy bez otoků III silná 40 chronická žilní insuficience (varixy s otoky) IV velmi silná 50 lymfedém Léčba varixů - neinvazivní Režimová opatření Kompresivní léčba Venotonika

20. Léčba varixů- invazivní Sklerotizace - intradermální a některé retikulární varixy laser chemická vč. foam (polydokanol - Aethoxysklerol) Chirurgická léčba - retikulární a kmenové varixy klasický stripping vč přerušení proximálních větví subfasciální ligatura perforátorů Miniinvazivní postupy endoskopická subfasciální ligatura perforátorů RFA laser vždy nutná doplňková sklerotizace

21. Léčba - trombóza Prevence u lidí se zvýšeným rizikem (operace, imobilizace, trombofilie) Bandáže - vždy i po chirurgické léčbě !!!! - gradovaná komprese Mobilizace - již první den od 3. dne normální pohyb Antikoagulace - dlouhodobě Trombolýza - u vysokých trombóz a hrozící phlegmasia coerulea Chirurgická trombektomie - KI trombolýzy (těhotenství)

22. Efekt HAK a kouření HAK přímý metabolický efekt steroidních hormonů na stěnu cévy změna spektra krevních bílkovin a charakteru koagulace estrogeny - vliv především na žilní trombózu progestiny - gestageny - spíše arteriální trombózy kouření násobí negativní účinky HAK zvýšená koncentrace karbonyl hemoglobinu a snížena kapacita oxidativní fosforylace ve tkáních - zhoršení metabolismu, oxidativní stres, zánět, nekróza endotelu vazokonstrikční efekt nikotinu prohlubuje změny výše obecně je KI podávání HAK u kuřaček nad 35 let věku

23. Onemocnění lymfatik P.Kysela, Chirurgická klinika FN Brno Bohunice a LFMU

24. Onemocnění lymfatik Porucha drenáže lymfy (odlišit poruchu tvorby – otok) – biochemie, anamnéza Reverzibilní vs. Ireverzibilní Výskyt v populaci 2,5% Zhoršená intersticiální drenáž = riziko infekce Ddg: lymfedém, edém, lipedém

25. Klinický obraz 0. latentní žádný otok, může trvat roky I reverzibilní vytlačitelný otok, často mizí během noci II spontánně ireverzibilní fixní lymfedém, nevytlačitelný III elefantiáza neforemné tuhé edémy

26. Postižení lymfatik Proximální obliterace hlavních mízovodů a oblasti centrálních lymfatických uzlin (axilární, aortální, ilické nebo ingvinální) Distální obliterace povrchových lymfatických cév Hyperplazie končetinových případně i mezenteriálních lymfatických cév.

27. Primární lymfedém lymfedém vrozený (přítomný od narození nebo se vznikem do 1 roku věku), lymfedém praecox (vznik od 1 do 35 let), lymfedém tardum (nad 35 let věku). Nonne-Milroyova nemoc znamená rodinný výskyt vrozeného lymfedému (10-25% všech primárních lymfedémů). Syndrom Meige pak označuje rodinný výskyt nevrozeného lymfedému.

28. Sekundární lymfedém Potraumatické změny Infekce - mykotické, bakteriální (Erysipel), virové, parazitární (filarióza) Nádorová onemocnění – nádorová lymfadeno/lymfangiopatie Iatrogenní inzulty – ozáření, lymfadenektomie, Jiné – psoriáza , hypertyreóza, srdeční selhání, jaterní nebo renální insuficience, podvýživa, atd.

29. Třída komprese tlak mmHg indikace I lehká 20 prevence trombózy II střední 30 varixy bez otoků III silná 40 chronická žilní insuficience (varixy s otoky) IV velmi silná 50 lymfedém Léčba Režimová opatření + RHB Kompresivní léčba Lymfodrenáže Venotonika

30. Lymfodrenážní masáže Manuální Pneumatická Kontraindikace - otok kardiální, renální nebo jaterní etiologie, u hypertyreózy nebo u bakteriálních infekcí

31. Léčba chirurgická nevděčná, excize lokalizovaného lymfedému s plastickou rekonstrukcí, mikrocirlulační rekonstrukční techniky využívající autologních lymfatik předchozí nabarvení např Patent Blau bypassy žilou.