COURS SEMIOLOGIE PATHOLOGIE ANEVRISMALE PATHOLOGIE VEINEUSE CHRONIQUE Service de Chirurgie Vasculaire CHU Robert Debre,

1. COURS SEMIOLOGIE • PATHOLOGIE ANEVRISMALE • PATHOLOGIE VEINEUSE CHRONIQUE Service de Chirurgie Vasculaire CHU Robert Debre, Reims • Prof. Claude CLEMENT, Dr. Bianca DONA(CCA)

2. ANEVRYSMES DE L’AORTE ABDOMINALE

3. PLAN • Définition • Epidémiologie • Etiopathogénie • Diagnostic • Complications • Principes thérapeutiques

4. DEFINITIONS • Traditionnelle (Broca 1845) • « Tumeur circonscrite, pleine de sang liquide ou concentré, communiquant directement avec la lumière d’une artère et entoure par une membrane en forme de sac » • Moderne • Perte acquise du parallélisme des parois d’une artère • Dilatation localisée permanente de > 50% diamètre normal Faux anévrysme = poche anévrysmale sans parois propre

5. EPIDEMIOLOGIE • AAA sous rénal dans 95% des cas • Prédominance masculine • Surtout après 65 ans • FDR: HTA, tabac • Terrain poly vasculaire associé • BPCO: facteur prédictif de rupture • Incidence annuelle de rupture • 4% si <5 cm • 20% si >7cm

6. AAA « spécifiques » < 5% MARFAN EHLER-DANLOS TAKAYASU Syphilis Infectieux ETIOPATHOGENIE (1)

7. ETIOPATHOGENIE (2) AAA « non-spécifiques » 95% • ORIGINE ATHEROMATEUSE souvent évoquée, actuellement abandonnée • HYPOTHESE GENETIQUE • Formes familiales d’AAA • Anomalies génétiques (chrom. 2,15, 16, X) • Marqueurs génétiques (gr.0, Rh-, MN et Kell+, Haptoglobine 2-1)  Hérédité multi-factorielle

8. ETIOPATHOGENIE (3) • HYPOTHESE PROTEOLYTIQUE • Diminution de l’élastine dans l’AAA dilatation • Diminution du collagène dans l’AAA rupture • Activités enzymatiques élevées: élastase et cillagenase • HYPOTHESE HEMODYNAMIQUE Aorte terminale: • <30 unités lamellaires  fragilité • Plus petite  élévation TA • Pas de vasa vasorum  mal vascularisée • Peu d’élastine  rigidité • Bifurcation  réflexion de l’onde de pression • DEFICIENCE EN CUIVRE, SURCHARGE EN CALCIUM Etiopathologie multi-factorielle indépendante de la maladie athéromateuse

9. DIAGNOSTIC DES AAA NON-COMPLIQUES (1) CLINIQUE • Découverte fortuite +++ (examen ou imagerie) • Signes d’emprunt: artériopathie, pesanteur, ballonnement abdominal • Palpation • Masse ABDOMINALE BATTANTE ET EXPANSIVE, sous-ombilicale, médiane ou paraG, indolore • Signe de DeBakey +++ • Toucher rectal (anévrisme hypogastrique) • Auscultation: souffle systolique (inconstant)

10. DIAGNOSTIC Imagerie • ASP face et profil (calcifications) • Échographie +++ • TDM +++ • IRM (peu utilisée) • Artériographie (bilan pré-opératoire)

11. DIAGNOSTIC • TDM

12. DIAGNOSTIC • Artériographie

13. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL • Tumeurs battantes = transmises • Retro-péritoine: pancréas,.. • Mésentère • Anévrysmes volumineux des branches viscérales de l’aorte • TC, AMS, Artères Rénales • Dissections aortiques • Anévrysmes de causes spécifiques = sacciformes: traumatiques, infectieux, congénitaux, dysplasiques (Marfan, Ehler-Danlos)

14. COMPLICATIONS (1) Compressions • Os = érosions vertébrales • Uretère = dilatation d’amont • VCI = varices, thrombose veineuse • Nerfs = branches du plexus lombaire • Tube digestif = exception!

15. COMPLICATIONS (2) • Thromboses • Chroniques = syndrome de Leriche • Aiguës = ischémie de deux membres inférieures • Embolies • Fibrino-cruoriques = ischémie aiguë • Cristaux de cholestérol = blue toe syndrome

16. COMPLICATIONS (3) • Douleurs (brutale distension pariétale) • Douleurs +++ = pseudo-CN ou cruralgie • Anévrysmes inflammatoires • Anévrysmes fissures • Rupture • Rétropéritonéale 80% • Intrapéritonéale 15% • Tube digestif, VCI 5%

17. PRINCIPES THERAPEUTIQUES (1) • Indications chirurgicales très larges car évolution naturelle vers la rupture • Bilan d’opérabilite (AAA non-compliques) • Cardiaques • Respiratoire • Rénal • Vasculaire cérébral • Parfois traitement préalable: coronaire, carotide • Parfois chirurgie combinée (mb. Inférieures, rénale)

18. PRINCIPES THERAPEUTIQUES (2) • Moyens chirurgicaux conventionnels • Mis a plat greffe prothétique • Exclusion pontage (rarement) • Résection-pontage (infection)

19. PRINCIPES THERAPEUTIQUES (3) • Moyens chirurgicaux endovasculaires • Endoprothèse couverte (indication spécifiques)

20. PRINCIPES THERAPEUTIQUES (4) • Indications • AAA non-compliques si φ>5 cm ou ↑ de plus de 5 mm en 6 mois • AAA rompus URGENCE +++ • Si anévrysme infecté résection pontage • Si co-morbidités majeures tt endovasculaire • Resultats: • Mortalite: • 2 a 5% à froid (chirurgie élective) • 25 a 50% en urgence

21. Pathologie veineuse chronique

22. Plan • Introduction • Classifications • Anatomie pathologique • Physiopathologie veineuse des membres inférieurs • Données cliniques • Investigations • Traitement

23. Introduction Affections veineuse chroniques • ensemble des anomalies cliniques (symptômes ou signes) résultant d’une pathologie des veines des membres inférieurs et évoluant sur un mode chronique American Venous Forum, 2004

24. Introduction: Définitions • Insuffisance veineuse superficielle (IVS) • Lésions pariétales, reflux et dilatation de veines superficielles, symptomatique ou non • Insuffisance veineuse profonde (IVP) • Lésions valvulaires et/ou pariétales, (intraluminales) du système veineux profond étant a l’origine d’un reflux et/ou une obstruction • L’insuffisance des perforantes

25. Classification CEAP: Clinique • C0 : pas de signe visible ou palpable de maladie veineuse • C1 : télangiectasies ou veines réticulaires (diamètre < 3 mm) • C2 : veines variqueuses ( >3 mm). • C3 : oedème • C4 : altérations cutanées ou du tissu cellulaire sous-cutané liées à une maladie veineuse chronique C4 a : pigmentation et/ou eczéma veineux C4 b : hypodermite scléreuse et/ou atrophie blanche • C5 : ulcère cicatrisé • C6 : ulcère non cicatrisé

26. Classification CEAP • Classification étiologique (E) EC : congénitale.EP : primitive.ES : secondaire (post-thrombotique).En : pas d'étiologie veineuse identifiée. • Classification anatomique (A) AS : système veineux superficiel. AD : système veineux profond (deep, profond) AP : veines perforantes. • Classification physiopathologique (P) PR : reflux.PO : obstruction.PR,O : reflux et obstruction. PN : pas de physiopathologie veineuse identifiée.

27. 1 – Grande veine saphene 6 – Petite veine saphene 7 – veine de Giacomini 5 – veine de Leonard Anatomie

28. Anatomopathologie • Lésions valvulaire • épaississement de la valvule (insertion pariétale, partie distale), perforations et déchirures • augmentation du nombre des myocytes, altérations du collagène • dissociation des couches élastiques. • Lésions pariétales • augmentation du ratio collagène/élastine, disposition anarchique • modification du rapport myocytes contractiles/myocytes métaboliques • Récidives variqueuse après chirurgie • Néo angiogenèse veineuse

29. Physiopathologie • Pompe du pied et du mollet durant la marche • Schéma circulation veineuse: • Orthostatisme/ orthodynamisme (systole, dyastole musculaire) • Reflux pathologique

30. Investigations paracliniques Échographie – Doppler • Exploration morphologique et hémodynamique – Incontinence valvulaire ostiale, tronculaire – Incontinence de veines perforantes – État du réseau profond, séquelles de thrombose – Compression veineuse • Repérage spécifique – Cartographie pré-thérapeutique – Avec marquage cutané

31. Examen clinique • Téleangiectasies • Couronne phlébectasique périplantaire

32. Examen clinique • Varices bilatérales VSI (veine saphène interne) • Varice VSI-veine de Leonard (vein grande saphene accessoire posterieure jambiere)

33. Examen clinique • Varice en dépendance des perforantes • Varice VSE (veine saphène externe)

34. Examen clinique • Dermite ocre • Atrophie blanche

35. Examen clinique • Ulcère variqueux

36. Traitement : mesures générales • Améliorer le retour veineux : - Contention élastique des membres inférieurs - Marche régulière - Surélévation des membres inférieurs, exercices respiratoires, … • Hygiène de vie : - Éviter le surpoids, la chaleur… • Prévention du syndrome post-thrombotique - Anticoagulants, contention

37. Traitement chirurgical • Indications – Nécessité médicale – Demande esthétique … • Méthodes - Éveinage - Stripping ± crossectomie - Phlébectomies segmentaires - Oblitération • Saphènes : – Méthodes thermiques endovasculaires (laser, radio fréquence…) – Sclérose à la mousse sous écho doppler • Collatérales : – Scléroses …