VACUNACIÓN ANTITETÁNICA Y ANTIDIFTÉRICA Nuevos retos en el adulto

1. VACUNACIÓN ANTITETÁNICA Y ANTIDIFTÉRICA Nuevos retos en el adulto Santander, Marzo 2009 J. A. Navarro Alonso Servicio de Prevención Consejería de Sanidad

2. Indice • Conceptos generales del tétanos • El toxoide tetánico y la respuesta inmune • Respuesta inmune según esquemas de vacunación • Persistencia de la inmunidad protectora • Efectividad de la vacunación • Recuerdos decenales vs recuerdos a edades seleccionadas • Efectos adversos Recomendaciones de uso Conclusiones

3. Conceptos generales Anaerobio estricto formador de esporas Las esporas pueden ser transportadas en intestino de humanos y animales, aunque no producen inmunidad natural Periodo de incubación entre 3 y 21 días (media: 7 días, rango: 0->60 días) Letalidad entre 10% y 70% 213.000-293.000 muertes anuales en el mundo

4. Conceptos generales Casos declarados en España (últimos años) Año 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 28 23 21 24 16 18 21 No casos de tétanos neonatal desde 1997 cuando se incorporó esta rúbrica 1 caso de 7 días de vida, nacido en Marruecos, al que se le aplicó henna en cordón umbilical y uvulectomía ritual en 2007 (Calvo R et al. ESPID 2007) Casos generalmente en ancianos y ADVP (droga adulterada, escasa higiene, administración subcutánea o intramuscular, no recepción 5 dosis de vacuna) (Beeching N et al. BMJ 2005;330:208-209) (Hahné S et al. Emerg Infect Dis 2006;12:709-710)

5. Mortalidad por tétanos en España, 1993-2006

6. El toxoide tetánico y la inmunidad Toxina tetánica inactivada con formaldehído Absorbido en sales de aluminio para aumentar la inmunogenicidad Genera una respuesta inmune humoral con anticuerpos neutralizantes Inmunidad solamente tras vacunación, no tras padecimiento Medición mediante técnicas de neutralización y de ELISA Niveles protectores: . Con neutralización “in vivo” o ELISA modificado: >0.01 UI/mL . Con ELISA standard: ≥ 0.1-0.2 UI/mL

7. Desarrollo de la inmunidad tras la vacunación !La intensidad y la duración de la inmunidad aumenta con el número de dosis recibidas! !La vacuna genera memoria inmunológica, demostrada 25-30 años más tarde! Tras la 5ª dosis la inmunidad dura como mínimo 20 años 2 a 4 semanas después de la 2ª dosis pobremente protegidos: hasta un 10% Al año de la 2ª dosis el % sube al 20% Un mes tras la 3ª dosis el porcentaje de respondedores “pobres” es insignificante Roper M et al. Lancet 2007;370:1947-1959

8. Persistencia inmunidad décadas tras 6 dosis Inmunes > 95% nacidos en 1952 Inmunes =80% nacidos desde 1945 Encuesta de seroprevalencia en Holanda entre 1995-1996 En 1952 “catch-up” con 3 dosis para los nacidos a partir de 1945. Los nacidos con posterioridad seis dosis de vacuna hasta los 9 años (3, 4, 5, 11 meses, 4 y 9 años) 34 casos de tétanos entre 1984 y 1996 (88% había nacido antes de 1945) Inmunes >95% 40 años más tarde con 6 dosis. Inmunes el 80% 45 años más tarde con 3 dosis Los análisis de regresión predicen que 80 años tras recibir 6 dosis de vacuna la probabilidad de que los anticuerpos estén por debajo de los títulos protectores es de menos del 0.0001 De Melker H et al. Vaccine 2000;18:100-108

9. Muy difícil medir la efectividad en el adulto mediante ensayos clínicos controlados debido a lo poco frecuente de la enfermedad

10. Efectividad del toxoide tetánico Eficacia clínica tras dos dosis de vacuna para prevenir tétanos neonatal ……aún así se siguen registrando casos de tétanos neonatal en niños de madres vacunadas, por: Alta concentración de esporas en el cordón Historia de vacunación poco precisa Recepción de vacuna tardíamente en el embarazo Vacuna de baja potencia Respuesta inmune de la madre subóptima Transferencia placentaria inadecuada Borrow R et al. WHO. Update 2006

11. Efectividad del toxoide tetánico Casos en adultos vacunados • Historias dudosas de vacunación previa, especialmente en ancianos • Largo inóculo de esporas Anticuerpos de baja avidez Anticuerpos “asimétricos”, funcionalmente monovalentes, con limitada actividad neutralizante de la toxina (Dokmetjian J et al. Vaccine 2000;18:2698-2703) Diferencias antigénicas entre toxina y toxoide: respuesta monoclonal al toxoide en la que los acs. no reconocen a la toxina tetánica (Crone N et al.Neurology 1992:42:761-4) Son excepcionales los casos en individuos con documentación contrastada de recepción de 3 o más dosis Borrow R et al. WHO. Update 2006

12. Efectividad del toxoide tetánico Prevalencia específica de inmunidad por edad, casos y muertes por tétanos en EEUU, 1989-1990 Gergen P et al. N Eng J Med 1995;332:761-766

13. RECUERDOS DECENALES

14. Motivos de los recuerdos decenales Inmunidad de corta duración tras toxoide fluido, no absorbido con aluminio, con niveles variables individuales de protección • Niveles de antitoxina diftérica decaen antes que los de antitetánica (Sutter R et al. N Eng J Med 1995;333:600) La respuesta inmune en mayores puede ser de menor intensidad o duración que la observada en jóvenes (Murphy S et al. Age ageing 1995;24:99-102) Profilaxis antitetánica no siempre utilizada en caso de heridas Un booster tras herida, administrado en periodo de incubación, puede no ofrecer protección temprana

15. Motivos de los recuerdos decenales Objetivo de recuerdos periódicos !Mantener los niveles séricos de antitoxina por encima de niveles protectores para la mayoría de los miembros de la población que los reciben (mayor efecto en salud pública)! Levine O et al. N Eng J Med 1966;274:186-190

16. BOOSTER A EDADES SELECIONADAS

17. Recommended Adult Immunization Schedule, by Vaccine and Age Group. UNITED STATES, OCTOBER 2005–SEPTEMBER 2006 The American College of Physicians Task Force on Adult Immunization apoya una segunda opción para el uso de Td en adultos: una única dosis de recuerdo de Td a los 50 años para personas que hayan completado las series pediátricas, incluyendo el recuerdo de la adolescencia…. ……..pero con profilaxis activa/pasiva en caso de heridas

18. Argumentos contrarios a los recuerdos decenales Pocos casos de tétanos y aún menos muertes en los que han recibido al menos 3 dosis de vacuna (Pascual F et al. MMWR 2003;52:SS-3) Solamente el 50% de los adultos de los EE.UU. han recibido un booster en los últimos 10 años (Singleton J et al. MMWR 2000;49:SS-9) Excesode efectos adversos con dosis repetidas (Gardner P. Infect Dis Clin North Am 2001;15: 143-153) !!EL PROBLEMA RESIDE EN DEFINIR EN LA EDAD DEL BOOSTER!!

19. La distinta interpretación de los recuerdos decenales Pensados para las primovacunaciones en personas mayores Distinta situación según edad de primovacunado: Primovacunados a los 20 años: 3 dosis primarias y recuerdos decenales: . 9 dosis hasta los 80 años Primovacunados a los 60 años: 3 dosis primarias y recuerdos decenales: . 5 dosis hasta los 80 años Primovacunados a los 2, 4 y 6 meses: 6 dosis por debajo de los 15 años y recuerdos decenales: . 13 dosis hasta los 85 años !Más práctico y menos reacciones adversas con número total de dosis!

20. EFECTOS ADVERSOS Atenuación respuesta inmune Reactogenicidad

21. Atenuación de la respuesta inmune en individuos con niveles muy altos de anticuerpos Incremento: 1.8 Low: <1UI/ml High: >1UI/ml Incremento: 4.4 Incremento: 3 Adolescentes que han recibido cinco dosis desde el nacimiento. 4 años tras la última dosis (12 años) reciben un recuerdo de Td Danilova E et al. Vaccine 2005;23:4980-4983

22. Reactogenicidad Fenómeno de Arthus y / enfermedad del suero. Reacción por complejos inmunes en presencia de exceso de anticuerpos Exantemas maculares, papulares, urticariales con hinchazón local variable, dolor, impotencia funcional, fiebre….. que aparecen minutos u horas tras la vacuna

23. Recomendaciones de uso de la vacuna Reino Unido, 2002 El objetivo del programa de vacunación es proporcionar un mínimo de CINCO dosis de vacuna a intervalos apropiados para TODOS los individuos CINCO dosis de vacuna proporcionan inmunidad duradera independientemente del intervalo transcurrido desde que se recibió la quinta dosis En la mayoría de las ocasiones proporcionan protección satisfactoria a largo plazo UK Department of Health, Green Book 2006 Savage E et al. Emerg Med J 2007;24:417-421

24. Recomendaciones de uso de la vacuna Reino Unido Primovacunación Menores de 10 años 3 dosis a intervalos mensuales durante 1º año Mayores de 10 años y adultos 3 dosis con un mes de intervalo UK Department of Health, Green Book 2006

25. Recomendaciones de uso de la vacuna Reino Unido. Irlanda Recuerdos Menores de 10 años 1º. Idealmente a los 3 años de finalizar las series primarias 2º. A los 10 años del primer recuerdo Mayores de 10 años y adultos 1º. A los 5 años de finalizar las series primarias 2º. A los 10 años del primer recuerdo Si viajes a áreas sin atención médica y si hace más de 10 años del último booster, dar un recuerdo aunque previamente hubiera recibido 5 dosis En caso de heridas tetanígenas de riesgo y recibidas 5 dosis previas solo InG UK Department of Health, Green Book 2006

26. Recomendaciones de uso de la vacuna Australia NO se recomienda desde el año 2000 la administración rutinaria de recuerdos cada 10 años en adultos que habían recibido previamente 5 dosis A los 50 años una dosis solamente a los que no hayan recibido un recuerdo en los últimos 10 años El adulto no vacunado recibirá 3 dosis a intervalos de 4 semanas, un recuerdo a los 10 años y un segundo a los 20 años tras las series primarias Australian Immunization Handbook, 2008 En caso de cualquier herida una dosis de vacuna si han transcurrido más de 5 años desde la última dosis y lleva ≥3 dosis + InG en <3 dosis y herida tetanígena

27. Recomendaciones de uso de la vacuna Nueva Zelanda Primovacunación de adultos 3 dosis a intervalos no inferiores a 1 mes 1 recuerdo 10 años más tarde Se recomiendan dosis de recuerdo a los 45 y a los 65 años a los primovacunados en la infancia New Zealand Ministry of Health. Immunization Handbook, 2006 En caso de heridas una dosis de vacuna si han recibido 3 dosis y la última fue hace más de 10 años +InG en < 3 dosis y herida tetanígena

28. Recomendaciones de uso de la vacuna Holanda No revacunaciones periódicas frente al tétanos Unicamente un recuerdo en viajes o por motivos laborales, SIEMPRE que hayan transcurrido 15 años desde la última dosis De Melker H et al. Vaccine 2000;18:100-108 En caso de heridas tetanígenas y si pauta completa en infancia: 1 dosis de vacuna si más de 10 años desde la última dosis

29. Recomendaciones de uso de la vacuna Austria Impfplan 2007 Österreich

30. Recomendaciones de uso de la vacuna O.M.S. Se recomienda esquema de vacunación infantil con 5 dosis 3 en primer año 1 entre 4 y 7 años 1 entre 12 y 15 años Además de estas cinco dosis se recomienda una dosis extra cuando sean adultos para disponer de protección de larga duración, posiblemente para toda la vida Aquellos que reciban su primera dosis de vacuna como adolescentes o adultos precisan de un total de 5 dosis convenientemente espaciadas para obtener la misma protección duradera WHO. Wkly Epidemiol Rec 2006;81:198-208

31. Recomendaciones de uso de la vacuna O.M.S. Vacunación de adolescentes y adultos sin vacunas previas WHO. Wkly Epidemiol Rec 2006;81:198-208 En caso de heridas tetanígenas, 1 dosis si han transcurrido más de 5-10 años y lleva previamente 5 dosis

32. Recomendaciones de uso de la vacuna en adulto Ponencia de Vacunas (CISNS), 2009

33. Recomendaciones de uso de la vacuna en adulto Ponencia de Vacunas (CISNS), 2009

34. Recomendaciones de uso de la vacuna en caso de heridas. Ponencia de Vacunas (CISNS), 2009

35. Conclusiones Racionalizar consumo de Td, especialmente en adultos Potenciar registros de vacunación Conseguir en adultos no vacunados 5 dosis de vacuna a lo largo de la vida y profilaxis de las heridas, si es preciso