¿Cómo realizar los controles microbiológicos de los endoscopios? Nueva propuesta.

1. ¿Cómo realizar los controles microbiológicos de los endoscopios? Nueva propuesta. Silvia I. Acosta-Gnass Control de Infecciones - Sanatorio Adventista del Plata Libertador San Martín – Entre Ríos siacosta@redsap.com.ar

2. Endoscopios GI y broncoscopios • Ampliamente usados en procedimientos diagnósticos y terapéuticos. • Objetos semicríticos: requieren desinfección de alto nivel, como mínimo. • La limpieza y la desinfección inapropiadas han conducido a la transmisión cruzada. • En el ambiente inanimado, aunque la incidencia permanece muy baja, los endoscopios representan un riesgo de transmisión de infección. • Contaminación del endoscopio durante su uso.

3. Carga bacteriana asociada con los endoscopios

4. Carga viral en los endoscopios usados con pacientes HIV (+) y Hepatitis BHanson et al. Lancet 1989;2:86; Hanson et al. Thorax 1991;46:410

5. Componentes del endoscopio • Tubo de inserción • Cabeza del instrumento • Cordón umbilical • Accesorios: • Los accesorios endoscópicos reusables que rompen la barrera mucosa deben ser mecánicamentelimpiados y esterilizados entre pacientes. • Infecciones asociadas a forceps para biopsias: • Contaminated biopsy forceps. (Dwyer, D.M. Gastroint Endosc 1987;33:84). • Contaminated biopsy forceps(no cleaning between cases). Graham DY. Am J Gastroenterol 1988;83:974). • Biopsy forceps not sterilized. Bronowicki JP. NEJM 1997;334:237.

6. Canales de los endoscopios

7. Endoscopios flexibles 1. Endoscopio es usado con el paciente. 2. Área de reprocesamiento: - limpieza manual - desinfección alto nivel 3. Almacenado En general, los endoscopios son sometidos a más de 1.000 ciclos / año.

8. Eficacia de la desinfección • Afectada por numerosos factores: • limpieza previa, • carga orgánica presente, • tipo y nivel de contaminación, • concentración y tiempo de exposición al germicida, • naturaleza del objeto, • temperatura y pH del proceso.

9. Endoscopios: dispositivos semi-críticos. El método más usado para su reprocesamiento es el método químico. • “Estos estudios enfatizan que los protocolos de reprocesamiento recomendados actualmente tienen un margen de seguridad por debajo de lo deseable, y que probablemente se producirá una falla si los pasos de la limpieza no son seguidos en forma meticulosa.” Cowen, A.E. The clinical risks of infection associated with endoscopy. Can J Gastroenterol 2001;15:321-331.

10. Biofilm en endoscopios flexibles: ¿puede el biofilm impedir la DAN?

11. Riesgos potenciales para la formación de biopelículas • Ciclos húmedos/secos (~ 1000 veces/año). • Almacenado con humedad en los canales (ej. válvulas del endoscopio: ~ 30% de los sitios). • Exposición cíclica a altos niveles de material orgánico (exposición GI o pulmonar). • Dejar sin limpiar toda la noche. • Dejar sumergido en detergente enzimático toda la noche.

12. Formación de biopelículas • Superficies que son bañadas por líquidos y organismos colonizantes, forman un ecosistema. • Dispositivos médicos debenguardarse secos. • Biofilms no pueden formarse (al menos que se almacenen húmedos). • Si ocurre en endoscopios de lumen pequeño, puede observarse una abundante biopelícula.

13. Evidencia de sobrevida durante el uso de los endoscopios • TBC: hasta 17 días de sobrevida (múltiples reprocesamientos, múltiples pacientes). • Hepatitis C: 3 pacientes sucesivos dentro de un período de días (reprocesado entre pacientes). • P. aeruginosa: dos broncoscopios implicados permanecieron positivos a pesar de los tres ciclos de limpieza y desinfección. Kirschke et al. N.Engl.J.Med 2003;348:214-20Srinivasan et al. N.Eng.J.Med 2003;348:221-7Agerton T et al. JAMA 1997;278:1073-7Nicholson G et al. J Hosp Infect 1995;29:257-64

14. Recordar • Las biopelículas pueden proteger a las bacterias del glutaraldehído al 2% (20 min, 20°C). • La materia orgánica facilita la formación de biopelículas y favorece la sobrevida. • La humedad facilita la formación de las biopelículas en los endoscopios durante el almacenado.

15. Desinfección de endoscopios • PRE-LIMPIEZA: • limpieza • LIMPIEZA: • limpieza mecánica con agua, detergente enzimático y CEPILLADO. • DAN/ESTERILIZACIÓN: • sumergir el endoscopio, perfundir el agente químico a través de todos los canales, y mantener durante el tiempo de exposición recomendado. • ENJUAGUE: • enjuagar el endoscopio con agua estéril, agua filtrada, o con agua corriente seguido por enjuague con alcohol. • SECADO: • usar aire comprimido para secar los tubos de inserción y los canales. • ALMACENADO: • previniendo la recontaminación.

16. Control de calidad • Control de la técnica de desinfección / esterilización. • Endoscopios flexibles que no pueden someterse a los procesos descritos (edad, diseño o daño), no deben ser usados. • Mantener un registro de cada procedimiento.

17. Concentración mínima efectiva (CME) del DAN • Durante su uso, el DAN se va diluyendo. • Disponibilidad de tiras para monitorear glutaraldehído 1.5%. • Tiras para los tests no deben ser usadas luego de la fecha de vencimiento. • Frecuencia del test estará basada en cuán frecuentemente son usadas las soluciones (si se usan diariamente, el test debe hacerse, al menos, diariamente). • Anotar los resultados.

20. Seguridad: Control de calidad • Asegurarse que los protocolos son equivalentes a las guías de las organizaciones de profesionales. • El personal que reprocesa los endoscopios, ¿está entrenado específicamente para ese trabajo? • La competencia del personal ¿es evaluada, al menos, anualmente? • Conducir rondas de C.I. para asegurar el cumplimiento de las normas. • Considerar la toma de muestras microbiológicas de los endoscopios.

21. ¿Por qué tomar muestras microbiológicas de los endoscopios? • Numerosos estudios documentan la transmisión de infección por duodenoscopios contaminados. • En muchos de estos brotes epidémicos, las unidades de endoscopía involucradas no advirtieron la contaminaciónde sus instrumentos y las serias infecciones que causaban. • Brotes epidémicos frecuentemente eran pasados por alto por largos períodos, y sólo eran traídos a la luz como resultado de investigaciones de una serie de infecciones con un microorganismo similar o inusual.

22. Reprocesamiento de los endoscopios: limpieza y desinfección • Guías revisadas: • Multi-Society Guideline, 11 professional organizations, 2003. • Society of Gastroenterology Nurses and Associates, 2000. • European Society of Gastrointestinal Endoscopy, 2000. • British Society of Gastroenterology Endoscopy, 1998. • Gastroenterological Society of Australia, 1999. • Gastroenterological Nurses Society of Australia, 1999. • American Society for Gastrointestinal Endoscopy, 1996. • Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology, 2000. • Centers for Disease Control and Prevention, 2004.

23. Reprocesamiento de endoscopios en el mundo • Varía ampliamente: • India, de 133 centros de endoscopías, sólo 1/3 realizaba un mínimo de desinfección (glutaraldehído al 1% por 2 min). • Brasil, “un estándar alto… ocurre sólo excepcionalmente” • Europa del este, >30% no desinfecta adecuadamente los endoscopios. • Japón, se encontraron protocolos de desinfección “extremadamente pobres”. • EEUU, 25% de los endoscopios revelaron >100,000 UFB/ml. Schembre DB. Gastroint Endoscopy 2000;10:215

24. Transmisión de la infección • Endoscopía gastrointestinal: • >300 infecciones transmitidas. • 70% agentes: Salmonella sp. y P. aeruginosa. • Espectro clínico va desde la simple colonización hasta la muerte de los pacientes (~4%). • Broncoscopía: • 90 infecciones transmitidas. • M. tuberculosis, Mycobacteria atípicas, P. aeruginosa. Spach DH et al. Ann Intern Med 1993: 118:117-128 Weber DJ et al. Gastroint Dis 2002;87

25. Infecciones por endoscopías • Las infecciones fueron relacionadas con prácticas deficientes: • Limpieza inadecuada (limpieza de los canales). • Desinfección inapropiada / inefectiva (tiempo de exposición, perfusión de todos los canales, test de concentración del desinfectante). • Fallas para seguir las prácticas de desinfección recomendadas (enjuague con agua corriente). • Fallas en el diseño de endoscopios o reprocesadores automatizados de endoscopios.

26. Infecciones por endoscopías GI • El número de infecciones informadas es pequeño, sugiriendo una muy baja incidencia. • La transmisión endémica puede ser irreconocible (ej., vigilancia inadecuada, baja frecuencia, infecciones asintomáticas). Spach DH. Ann Int Med 1993;118:117 Weber DJ, Rutala, WA. Gastroint Dis 2002

27. Pero todo esto no puede estar pasándonos…

28. ¿Están seguros que no?

31. ¿Cómo y cuándo realizar los controles microbiológicos de desinfección de los endoscopios?

32. Test Microbiológico • Vigilancia bacteriológica apropiada de los endoscopios: área de controversia. • Definir los principios involucrados con respecto a: • Colección de la muestra. • Procesamiento. • Interpretación.

33. Principios • Monitoreo microbiológico de los endoscopios debe ser visto como un marcador indirecto de que la limpieza y el proceso de desinfección fueron adecuados y completos. • Es un marcador de la adherencia rigurosa al protocolo recomendado y también como una medida de integridad estructural del instrumento.

34. Contaminación microbiológica La contaminación de los endoscopios puede ocurrir si hay: • Deficiencias en elreprocesamiento. • Daño en los endoscopios.

35. ¿Qué se debe buscar? • Virus: la detección de virus con propósitos de vigilancia de rutina es extraordinariamente compleja, prolongada y cara. • Bacterias: los cultivos bacterianos deben ser dirigidos hacia la detección de los siguientes microorganismos según el equipo: • Endoscopios (GI) y colonoscopios: patógenos comunes, incluyendo Pseudomonas, Klebsiella, Proteus, E. coli y Salmonella. • Equipos de desinfección automatizados y broncoscopios: Pseudomonas, organismos similares y micobacterias atípicas.

36. Colección de la muestra • Se requiere de dos personas para la toma de la muestra de los endoscopios flexibles. • Materiales y Método: • Guantes descartables estériles, marcador, contenedor de espécimen estéril, cepillo para endoscopio estéril, 10 ml de agua destilada estéril, 1 jeringa de plástico de 10 ml estéril, alcohol de 70% y gasa estéril. • Llevamos 60 cultivos duplicados del agua de enjuague de los endoscopios.

37. Procedimiento de Laboratorio • Procedimiento: • Sembrar 0,1 ml sobre agar sangre. • Incubar a 35° C por 48 horas. • Realizar cuantificación del crecimiento bacteriano. • Interpretación de los resultados para los endoscopios gastrointestinales: • Aceptable: ≤ 20 colonias que crecen sobre el medio (≤ 200 UFC/ml). • No aceptable: > 20 colonias que crecen sobre el medio (> 200 UFC/ml). • Estos puntos de corte están basados en las guías para los niveles microbianos aceptables para el agua potable (≤ 200 UFC/ml).

40. Interpretación de los cultivos • El Servicio de Endoscopía, junto con el Departamento Control de Infecciones y el Laboratorio de Microbiología, deben marcar su propio umbralpara la iniciación de acciones, si los cultivos son positivos. • Ejemplos: • Recuento bajo de Staphylococcus epidermidis. • Crecimiento de Pseudomonas spp en duodenoscopio. • Número significativo de organismos entéricos, por ej. E. coli o Enterococcus faecalis, recuperados de un instrumento solamente. • Número significativo de organismos entéricos, por ej. E. coli o Enterococcus faecalis, recuperados de una variedad de instrumentos. • Cultivo positivo de Mycobacterium tuberculosis en una muestra obtenida de un broncoscopio flexible. • Crecimiento de Mycobacterium chelonae en una muestra obtenida de un broncoscopio. • Cualquier aislamiento de Salmonella o Shigella indica deficiencia en la limpieza y desinfección del instrumento.

41. Conclusiones • Los endoscopios representan un peligro de infecciónnosocomial. • La limpieza y desinfección adecuadas prevendrán la transmisión nosocomial. • Las guías actuales deben ser seguidas estrictamente. • El cumplimiento de las normas debe ser evaluado. • La seguridad y la eficacia de las nuevas tecnologías deben ser validadas.

42. Mensajes para recordar: • Asegurar la limpieza óptima: CEPILLAR, CEPILLAR, CEPILLAR!!! • No dejar sumergido en detergenteenzimático toda la noche. • Guardar: SECO, SECO, SECO!!! • El glutaraldehído no es efectivo si está presente una biopelícula.

43. ¡Muchas gracias! siacosta@redsap.com.ar