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5. Poner al lado los registrosPoner al lado los registros
6. Fase de precontemplación Se encuentran en ella entre el 30%-35% de los fumadores
No se han planteado dejar de fumar, ni lo desean.
No ven o no quieren ver ningún problema en su conducta, ni las posibles repercusiones sobre su salud
7. C.2) Objetivos terapéuticos
Durante esta etapa, el fumador no se plantea modificar su conducta, ya que no es consciente (o lo es en un grado mínimo) de que fumar represente un problema. Las gratificaciones que obtienen por fumar son superiores a las consecuencias aversivas. Los precontempladores son fumadores que tienen poca información acerca de su adicción, o que se resisten activamente a ser informados. Generalmente, se trata de personas jóvenes y sanas que todavía no sufren molestias o síntomas importantes relacionados con su conducta de fumar. Por todo ello, no tienen la intención de dejar de fumar en un corto plazo de tiempo (al menos en los próximos 6 meses).
Un fumador precontemplador necesita información y feedback específico sobre su conducta, a fin de que pueda aumentar su conciencia del problema y de sus posibilidades para cambiar. El objetivo fundamental de la intervención en el fumador consonante se concretaría en la toma de conciencia de su hábito y los problemas que éste le puede acarrear. Para ello, los mensajes que le transmitamos han de dirigirse específicamente a:
Sensibilizarlo sobre los beneficios que a corto y a largo plazo procura el abandono total del tabaco.
Informarle sobre las consecuencias y efectos nocivos del tabaco sobre su salud.
C.3) Estrategias de intervención: Intervención Basica
Cualquier intervención que desarrollemos con fumadores precontempladores debe incluir información específica sobre el tabaco, así como acerca de cómo éste puede afectarle personalmente. Hemos de poner en su conocimiento las enfermedades que se derivan del tabaquismo y dar a conocer los beneficios concretos que aparecen al dejar de fumar. Este segundo aspecto suele ser obviado con frecuencia, pero es tan importante como el primero. Debemos resaltar los beneficios que el fumador obtendrá si deja de fumar, centrando su atención en el aumento en la calidad de vida que implica no depender del tabaco. Estos mensajes motivadores deberían complementarse con otras medidas de apoyo y seguimiento en el futuro, ya que por definición estos fumadores no se sentirán preparados para dejar de fumar en este momento. Estas medidas de apoyo y seguimiento se concretan en:
Ofrecer apoyo en visitas posteriores.
Negociar la posibilidad de plantear de nuevo el problema del tabaco más adelante.
Ofrecerse para que vuelva si decidiera intentar dejar de fumar en el futuro.
Proporcionarle algún material escrito (p. ej. folleto informativo), que le sirva como recordatorio de la información sobre el tabaco y sus consecuencias.
Estas intervenciones motivadoras pueden realizarlas de manera privilegiada los médicos de atención primaria en su práctica diaria. El abordaje terapéutico denominado intervención basica, cuyo pilar fundamental es el consejo profesional sistemático, es la medida que mejor relación coste-beneficio ha demostrado en el tratamiento de fumadores. Hay que tener en cuenta que hasta un 70% de los fumadores acuden al menos una vez al año a su médico, lo que constituye una oportunidad única para intervenir, aunque sea de esta manera tan elemental, en una gran número de fumadores. El consejo es una intervención breve —no necesita más de 3 minutos, muy sencilla— los cuatro pasos esenciales son:
Preguntar a todos los pacientes si fuman, independientemente del motivo de la consulta.
Aconsejar a todos los fumadores que dejen de fumar.
Ofrecer apoyo y seguimiento si se deciden a dejarlo.
Preguntar acerca del hábito tabáquico en cada nueva visita.
Tiene una eficacia que debe ser tenida en cuenta. Entre un 3% y un 10% de los fumadores que reciben una advertencia de este tipo consigue dejar de fumar y mantenerse abstinentes al año de seguimiento.
El mensaje que se ofrece al fumador en el consejo ha de reunir una serie de requisitos para ser eficaz. Estas condiciones se refieren a que las advertencias del profesional deben ser:
Serias, pero amables; una reprimenda o una atención poco considerada ayudará bastante poco a que el fumador capte el mensaje.
Sencillas; hay que utilizar un lenguaje claro y de fácil comprensión, evitando palabras técnicas.
Breve; no se debe dar un discurso al fumador, pues es muy probable que perdamos su atención; cuanto más breve y claro, más efectivo.
Personalizado; si bien se suele incidir en los mensajes que muestran los riesgos reales de fumar, éstos deben estar personalizados. Han de referirse a las experiencia concreta del fumador al que le damos el consejo. De esta forma, conseguiremos también que la persona sienta que existe un preocupación real por ayudarle.C.2) Objetivos terapéuticos
Durante esta etapa, el fumador no se plantea modificar su conducta, ya que no es consciente (o lo es en un grado mínimo) de que fumar represente un problema. Las gratificaciones que obtienen por fumar son superiores a las consecuencias aversivas. Los precontempladores son fumadores que tienen poca información acerca de su adicción, o que se resisten activamente a ser informados. Generalmente, se trata de personas jóvenes y sanas que todavía no sufren molestias o síntomas importantes relacionados con su conducta de fumar. Por todo ello, no tienen la intención de dejar de fumar en un corto plazo de tiempo (al menos en los próximos 6 meses).
Un fumador precontemplador necesita información y feedback específico sobre su conducta, a fin de que pueda aumentar su conciencia del problema y de sus posibilidades para cambiar. El objetivo fundamental de la intervención en el fumador consonante se concretaría en la toma de conciencia de su hábito y los problemas que éste le puede acarrear. Para ello, los mensajes que le transmitamos han de dirigirse específicamente a:
Sensibilizarlo sobre los beneficios que a corto y a largo plazo procura el abandono total del tabaco.
Informarle sobre las consecuencias y efectos nocivos del tabaco sobre su salud.
C.3) Estrategias de intervención: Intervención Basica
Cualquier intervención que desarrollemos con fumadores precontempladores debe incluir información específica sobre el tabaco, así como acerca de cómo éste puede afectarle personalmente. Hemos de poner en su conocimiento las enfermedades que se derivan del tabaquismo y dar a conocer los beneficios concretos que aparecen al dejar de fumar. Este segundo aspecto suele ser obviado con frecuencia, pero es tan importante como el primero. Debemos resaltar los beneficios que el fumador obtendrá si deja de fumar, centrando su atención en el aumento en la calidad de vida que implica no depender del tabaco. Estos mensajes motivadores deberían complementarse con otras medidas de apoyo y seguimiento en el futuro, ya que por definición estos fumadores no se sentirán preparados para dejar de fumar en este momento. Estas medidas de apoyo y seguimiento se concretan en:
Ofrecer apoyo en visitas posteriores.
Negociar la posibilidad de plantear de nuevo el problema del tabaco más adelante.
Ofrecerse para que vuelva si decidiera intentar dejar de fumar en el futuro.
Proporcionarle algún material escrito (p. ej. folleto informativo), que le sirva como recordatorio de la información sobre el tabaco y sus consecuencias.
Estas intervenciones motivadoras pueden realizarlas de manera privilegiada los médicos de atención primaria en su práctica diaria. El abordaje terapéutico denominado intervención basica, cuyo pilar fundamental es el consejo profesional sistemático, es la medida que mejor relación coste-beneficio ha demostrado en el tratamiento de fumadores. Hay que tener en cuenta que hasta un 70% de los fumadores acuden al menos una vez al año a su médico, lo que constituye una oportunidad única para intervenir, aunque sea de esta manera tan elemental, en una gran número de fumadores. El consejo es una intervención breve —no necesita más de 3 minutos, muy sencilla— los cuatro pasos esenciales son:
Preguntar a todos los pacientes si fuman, independientemente del motivo de la consulta.
Aconsejar a todos los fumadores que dejen de fumar.
Ofrecer apoyo y seguimiento si se deciden a dejarlo.
Preguntar acerca del hábito tabáquico en cada nueva visita.
Tiene una eficacia que debe ser tenida en cuenta. Entre un 3% y un 10% de los fumadores que reciben una advertencia de este tipo consigue dejar de fumar y mantenerse abstinentes al año de seguimiento.
El mensaje que se ofrece al fumador en el consejo ha de reunir una serie de requisitos para ser eficaz. Estas condiciones se refieren a que las advertencias del profesional deben ser:
Serias, pero amables; una reprimenda o una atención poco considerada ayudará bastante poco a que el fumador capte el mensaje.
Sencillas; hay que utilizar un lenguaje claro y de fácil comprensión, evitando palabras técnicas.
Breve; no se debe dar un discurso al fumador, pues es muy probable que perdamos su atención; cuanto más breve y claro, más efectivo.
Personalizado; si bien se suele incidir en los mensajes que muestran los riesgos reales de fumar, éstos deben estar personalizados. Han de referirse a las experiencia concreta del fumador al que le damos el consejo. De esta forma, conseguiremos también que la persona sienta que existe un preocupación real por ayudarle.
8. Fase de contemplación Se encuentran en ella entre el 60%-70% de los fumadores
Toma conciencia de que fumar es un problema
Reconoce y asume que tiene consecuencias negativas para la salud
Son fumadores disonantes: difiere su actitud (quiere dejar de fumar) y su conducta (sigue fumando)
Intención de cambio en los siguientes 6 meses
9. D.2) Evaluación y objetivos terapéuticos
La tarea del clínico en este punto consiste en ayudar al fumador disonante a que tome la decisión de dejar de fumar por sí mismo. Éste ha de ser consciente, comprender y aceptar sus sentimientos ambivalentes, de manera que la balanza decisional se decante definitivamente a favor del cambio. Una intervención en este sentido favorece la elaboración de un compromiso personal de abandono del tabaco, lo que se suele concretar en el establecimiento de una serie de objetivos mínimos a corto plazo. Esto es más fácil de conseguir si:
Estimulamos al fumador para que hable de sus sentimientos ambivalentes.
Reforzamos sus conocimientos acerca de los beneficios que dejar de fumar tiene para ellos y para los suyos.
Enseñamos a ser más consciente y a comprender su conducta tabáquica (v. gr. su patrón de consumo diario, cuándo suele fumar, disparadores del hábito, etc.)
Fomentamos que busque apoyo en otros, especialmente en su pareja, en sus amigos íntimos, en sus familiares, o en los compañeros de trabajo.
Incitamos a que decida por ellos mismos -deben ser ellos los que dejen de fumar.
D.3) Estrategias de intervención, la Entrevista Motivacional
En este contexto resulta particularmente útil la entrevista motivacional (Miller y Rollnick, 1999). La cualidad principal de esta estrategia persuasiva es que se deja la responsabilidad del cambio en manos del fumador. El objetivo global consiste en aumentar la motivación intrínseca del fumador, de manera que el cambio surja desde dentro más que se imponga desde fuera. Cuando este estrategia se aplica de manera adecuada, es el propio fumador el que presenta sus razones para cambiar su conducta, y con la colaboración del clínico, permite establecer un compromiso personal de cambio y buscar el procedimiento más adecuado para dejar de fumar. Para algunos fumadores esto es todo lo que necesitan para emprender por sí mismos el intento que les llevará a dejar de fumar para siempre.
Disponemos de cuatro estrategias básicas para trabajar con el fumador disonante desde una perspectiva motivacional (Mateos, 2003; Ockene y Kristeller, 1997):
Personalizar los riesgos de fumar y los beneficios de abandonar el consumo de tabaco. En este punto se puede realizar una exploración física que ponga de manifiesto los perjuicios que para la salud del fumador tiene su conducta. Para reforzar el mensaje verbal se puede utilizar un folleto u otro tipo de material escrito que relacione el consumo de tabaco con la enfermedad. En algunos casos, se puede utilizar un feedback fisiológico —p. ej., medición del CO en aire espirado— para mostrar los efectos nocivos inmediatos de fumar. Finalmente, podemos ayudar al fumador a explorar otras razones para dejar de fumar que tal vez sean más importantes personalmente (p.ej., un fumador quizás esté más interesado por los efectos que tiene el fumar sobre sus hijos).
Revisar los intentos de cambio anteriores y las pautas actuales de fumar. Debemos aclarar al fumador que para la consecución del éxito final es probable que sean necesarios varios intentos. Como ya sabemos, en el proceso de abandono del tabaco la recaída se considera como un acontecimiento normal o un estado más del cambio. Hacer referencia a lo intentos anteriores, o incluso a breves cambios exitosos de otros comportamientos parecidos (p. ej., dietas, ejercicio físico, etc.), facilitan que el fumador sienta más confianza en sus posibilidades. Así, los breves períodos de tiempo sin fumar, aunque fueran mínimos, han de reevaluarse como los primeros pasos hacia el éxito más que como “fracasos” sin utilidad práctica.
Encontrar los puntos fuertes y débiles del fumador que puedan ayudar o interferir al cambio. Establecer los factores personales que dificultan el cese satisfactorio del consumo se convierte en una estrategia terapéutica ineludible. Un fumador no se comprometerá a realizar un intento de dejar de fumar si no considera que tiene ciertas posibilidades de conseguirlo. Por ello, hemos detectar las dificultades concretas que espera tener, e encontrar los recursos necesarios que le permitan salvarlas con éxito. Entre otras dificultades, los fumadores, y en especial las fumadoras, tienen miedo a engordar cuando dejen de fumar. Muchos anticipan que tendrán muchos problemas para controlar su peso. El incremento de peso —como promedio no suele exceder de 3 kg.— es aceptado por algunos fumadores pero no por otros, y constituye una razón fundamental que les impide tomar la decisión de dejar de fumar. A aquellos que tienen propensión a engordar o que fuman para no hacerlo, se les debe sugerir, en principio, que dejar de fumar siempre es mejor que ganar algunos kilos, y que una vez que se decida a intentarlo siempre se pueden tomar medidas para que su peso esté bajo control (medidas dietéticas, ejercicio, apoyo farmacológico). Otro temor compartido por los fumadores se refiere a las dificultades que esperan tener en el manejo de los estados de ánimo, del estrés y de la ansiedad. Muchos creen que no podrán superar los momentos en que estén nerviosos, estresados o tristes sin recurrir al tabaco. Otro obstáculo muy relacionado con el anterior, es el temor a los síntomas de abstinencia que podrían sufrir. En ambos casos, hay que comunicar al fumador que sentirse mal o tener ganas de fumar los primeros días es relativamente normal, dado que ha estado fumando durante muchos años. Estas molestias suelen ser transitorias y suelen desaparecer en las primeras semanas de abstinencia. En cualquier caso, unas sencillas estrategias de relajación o de autocontrol podrían ser suficientes para superar estas dificultades. Y si no fuese así, podríamos recurrir a algún recurso farmacológico (p. ej., terapia sustitutiva de la nicotina, bupropión) para controlar estos síntomas. Estas y otras dificultades anticipadas por el fumador (v. gr., beneficios ínfimos por cambiar, carecer de apoyo social para el abandono, etc) alimentan frecuentemente un temor, no siempre justificado, a fracasar, a no ser capaz por sí mismo de dejar el hábito. Comentar, analizar y sugerir algunas soluciones a estas dificultades puede ser muy eficaz para que el fumador se comprometa a intentar dejar de fumar.
Establecer objetivos específicos y realistas. Una vez cubiertos los puntos anteriores, el clínico debe ayudar al fumador a que planifique una estrategia personal para abandonar el tabaco. Cuatro son las alternativas que podemos ofrecerle con este objetivo: 1) que no realice un cambio inmediato en el hábito, 2) que cambie a una marca de cigarrillos con menor contenido en nicotina, 3) que reduzca la cantidad de cigarrillos que fuma, o 3) que deje de fumar definitivamente. Las cuatro posibilidades deben ser contempladas, y no es aconsejable presionar al fumador para que se plantee objetivos para los que no está preparado. Habrá fumadores que necesiten un tiempo para pensar sobre la información que se le ha proporcionado antes de hacer cualquier cambio. Mientras que otros preferirán comenzar a hacer pequeños cambios en su conducta, como es cambiar de marca (cigarrillos Light) o reducir el número de cigarrillos, siguiendo un proceso de abandono gradual. Varios intentos y reintentos les pueden ayudar a sentirse más capaces de realizar el cambio. Lo deseable es, como es lógico, que arriesguen a poner una fecha para dejar de fumar de manera radical. Sin embargo, la reducción gradual en el consumo no es una estrategia infructuosa, ya que puede ser muy adecuada para aquellos que menos confianza tienen en sí mismos. Comenzar con una reducción puede llevar en pocas semanas a que resuelvan dejarlo definitivamente. D.2) Evaluación y objetivos terapéuticos
La tarea del clínico en este punto consiste en ayudar al fumador disonante a que tome la decisión de dejar de fumar por sí mismo. Éste ha de ser consciente, comprender y aceptar sus sentimientos ambivalentes, de manera que la balanza decisional se decante definitivamente a favor del cambio. Una intervención en este sentido favorece la elaboración de un compromiso personal de abandono del tabaco, lo que se suele concretar en el establecimiento de una serie de objetivos mínimos a corto plazo. Esto es más fácil de conseguir si:
Estimulamos al fumador para que hable de sus sentimientos ambivalentes.
Reforzamos sus conocimientos acerca de los beneficios que dejar de fumar tiene para ellos y para los suyos.
Enseñamos a ser más consciente y a comprender su conducta tabáquica (v. gr. su patrón de consumo diario, cuándo suele fumar, disparadores del hábito, etc.)
Fomentamos que busque apoyo en otros, especialmente en su pareja, en sus amigos íntimos, en sus familiares, o en los compañeros de trabajo.
Incitamos a que decida por ellos mismos -deben ser ellos los que dejen de fumar.
D.3) Estrategias de intervención, la Entrevista Motivacional
En este contexto resulta particularmente útil la entrevista motivacional (Miller y Rollnick, 1999). La cualidad principal de esta estrategia persuasiva es que se deja la responsabilidad del cambio en manos del fumador. El objetivo global consiste en aumentar la motivación intrínseca del fumador, de manera que el cambio surja desde dentro más que se imponga desde fuera. Cuando este estrategia se aplica de manera adecuada, es el propio fumador el que presenta sus razones para cambiar su conducta, y con la colaboración del clínico, permite establecer un compromiso personal de cambio y buscar el procedimiento más adecuado para dejar de fumar. Para algunos fumadores esto es todo lo que necesitan para emprender por sí mismos el intento que les llevará a dejar de fumar para siempre.
Disponemos de cuatro estrategias básicas para trabajar con el fumador disonante desde una perspectiva motivacional (Mateos, 2003; Ockene y Kristeller, 1997):
Personalizar los riesgos de fumar y los beneficios de abandonar el consumo de tabaco. En este punto se puede realizar una exploración física que ponga de manifiesto los perjuicios que para la salud del fumador tiene su conducta. Para reforzar el mensaje verbal se puede utilizar un folleto u otro tipo de material escrito que relacione el consumo de tabaco con la enfermedad. En algunos casos, se puede utilizar un feedback fisiológico —p. ej., medición del CO en aire espirado— para mostrar los efectos nocivos inmediatos de fumar. Finalmente, podemos ayudar al fumador a explorar otras razones para dejar de fumar que tal vez sean más importantes personalmente (p.ej., un fumador quizás esté más interesado por los efectos que tiene el fumar sobre sus hijos).
Revisar los intentos de cambio anteriores y las pautas actuales de fumar. Debemos aclarar al fumador que para la consecución del éxito final es probable que sean necesarios varios intentos. Como ya sabemos, en el proceso de abandono del tabaco la recaída se considera como un acontecimiento normal o un estado más del cambio. Hacer referencia a lo intentos anteriores, o incluso a breves cambios exitosos de otros comportamientos parecidos (p. ej., dietas, ejercicio físico, etc.), facilitan que el fumador sienta más confianza en sus posibilidades. Así, los breves períodos de tiempo sin fumar, aunque fueran mínimos, han de reevaluarse como los primeros pasos hacia el éxito más que como “fracasos” sin utilidad práctica.
Encontrar los puntos fuertes y débiles del fumador que puedan ayudar o interferir al cambio. Establecer los factores personales que dificultan el cese satisfactorio del consumo se convierte en una estrategia terapéutica ineludible. Un fumador no se comprometerá a realizar un intento de dejar de fumar si no considera que tiene ciertas posibilidades de conseguirlo. Por ello, hemos detectar las dificultades concretas que espera tener, e encontrar los recursos necesarios que le permitan salvarlas con éxito. Entre otras dificultades, los fumadores, y en especial las fumadoras, tienen miedo a engordar cuando dejen de fumar. Muchos anticipan que tendrán muchos problemas para controlar su peso. El incremento de peso —como promedio no suele exceder de 3 kg.— es aceptado por algunos fumadores pero no por otros, y constituye una razón fundamental que les impide tomar la decisión de dejar de fumar. A aquellos que tienen propensión a engordar o que fuman para no hacerlo, se les debe sugerir, en principio, que dejar de fumar siempre es mejor que ganar algunos kilos, y que una vez que se decida a intentarlo siempre se pueden tomar medidas para que su peso esté bajo control (medidas dietéticas, ejercicio, apoyo farmacológico). Otro temor compartido por los fumadores se refiere a las dificultades que esperan tener en el manejo de los estados de ánimo, del estrés y de la ansiedad. Muchos creen que no podrán superar los momentos en que estén nerviosos, estresados o tristes sin recurrir al tabaco. Otro obstáculo muy relacionado con el anterior, es el temor a los síntomas de abstinencia que podrían sufrir. En ambos casos, hay que comunicar al fumador que sentirse mal o tener ganas de fumar los primeros días es relativamente normal, dado que ha estado fumando durante muchos años. Estas molestias suelen ser transitorias y suelen desaparecer en las primeras semanas de abstinencia. En cualquier caso, unas sencillas estrategias de relajación o de autocontrol podrían ser suficientes para superar estas dificultades. Y si no fuese así, podríamos recurrir a algún recurso farmacológico (p. ej., terapia sustitutiva de la nicotina, bupropión) para controlar estos síntomas. Estas y otras dificultades anticipadas por el fumador (v. gr., beneficios ínfimos por cambiar, carecer de apoyo social para el abandono, etc) alimentan frecuentemente un temor, no siempre justificado, a fracasar, a no ser capaz por sí mismo de dejar el hábito. Comentar, analizar y sugerir algunas soluciones a estas dificultades puede ser muy eficaz para que el fumador se comprometa a intentar dejar de fumar.
Establecer objetivos específicos y realistas. Una vez cubiertos los puntos anteriores, el clínico debe ayudar al fumador a que planifique una estrategia personal para abandonar el tabaco. Cuatro son las alternativas que podemos ofrecerle con este objetivo: 1) que no realice un cambio inmediato en el hábito, 2) que cambie a una marca de cigarrillos con menor contenido en nicotina, 3) que reduzca la cantidad de cigarrillos que fuma, o 3) que deje de fumar definitivamente. Las cuatro posibilidades deben ser contempladas, y no es aconsejable presionar al fumador para que se plantee objetivos para los que no está preparado. Habrá fumadores que necesiten un tiempo para pensar sobre la información que se le ha proporcionado antes de hacer cualquier cambio. Mientras que otros preferirán comenzar a hacer pequeños cambios en su conducta, como es cambiar de marca (cigarrillos Light) o reducir el número de cigarrillos, siguiendo un proceso de abandono gradual. Varios intentos y reintentos les pueden ayudar a sentirse más capaces de realizar el cambio. Lo deseable es, como es lógico, que arriesguen a poner una fecha para dejar de fumar de manera radical. Sin embargo, la reducción gradual en el consumo no es una estrategia infructuosa, ya que puede ser muy adecuada para aquellos que menos confianza tienen en sí mismos. Comenzar con una reducción puede llevar en pocas semanas a que resuelvan dejarlo definitivamente.
10. Se encuentran en ella entre el 5%-10% de los fumadores
Están dispuestos a hacer un intento serio de dejar de fumar
Son capaces de elegir un día para dejarlo en el transcurso del próximo mes Fase de preparación
11. E.2) Evaluación, objetivos terapéuticos e intervención individual o grupal
En el fumador que se encuentra preparado para dejar de fumar desaparece definitivamente la ambivalencia que caracterizaba la etapa anterior. Una ambivalencia que entorpecía que la balanza se decantara claramente a favor del cambio en sus hábitos. En este momento, las razones favorables al abandono del tabaco superan a las desfavorables. En consecuencia, es posible que el fumador tome la decisión y establezca un compromiso real que le lleve a realizar un intento serio.
Llegados a este punto, el fumador se implica en acciones que él considera que le pueden ser útiles para dejar de fumar definitivamente. La mayoría lo hacen por sí mismos, sin ayuda terapéutica de ningún tipo, consiguiéndolo durante más o menos tiempo. Sin embargo, una minoría no obtiene los resultados deseados tras varias tentativas: dejar de fumar y mantenerse sin hacerlo a largo plazo. Estos fumadores suelen buscar algún recurso alternativo que les permita superar las dificultades que no han podido salvar en sus ensayos anteriores. Ellos son los candidatos perfectos para un tratamiento clínico especializado.
Como es obvio, la tarea terapéutica fundamental cuando un fumador está intentando dejarlo es la de ayudarle a encontrar cuál es la mejor manera de dejar de fumar. Esto supone ofrecerle aquellos recursos terapéuticos más adecuados, accesibles, apropiados y efectivos para su caso concreto. La elección del tratamiento adecuado dependerá de la evaluación específica de los distintos aspectos (psicológicos, fisiológicos y sociales) que contribuyen al mantenimiento su hábito tabáquico.
Disponemos de numerosas opciones terapéuticas que han demostrado una eficacia aceptable en el tratamiento especializado de fumadores. La mayoría de ellas se caracterizan por combinar diversos técnicas de intervención, por lo que reciben el nombre de programas multicomponentes. La inclusión de varios procedimientos en los programas multicomponentes se justifica por la suposición de que con múltiples estrategias —cada una de las cuales incide en los distintos determinantes de la dependencia al tabaco— se abordaría de forma más adecuada la complejidad del comportamiento. Por otra parte, se supone que el abordaje multicomponente permite una mayor flexibilidad en los programas de tratamiento, pues se adaptarían a las diferencias individuales con respecto a los determinantes personales de la conducta de fumar. Sin embargo, estas presunciones no son apoyadas por la investigación científica en todos los casos. Diversos estudios han mostrado que una mayor complejidad del tratamiento no siempre es mejor; de hecho, que los programas incluyan muchas técnicas distintas puede influir negativamente en su eficacia. Más técnicas significa mayor dificultad en su aplicación para los clínicos, así como, mayor confusión para los fumadores que lo reciben. Asimismo, la elección de las técnicas que componen tales programas no siempre se han apoyado en bases teóricas o criterios científicos que sustenten su utilización.
En cualquier caso, las revisiones científicas más importantes en el ámbito del tratamiento especializado del tabaquismo concluyen que los métodos más apropiados para dejar de fumar son los programas psicológicos multicomponentes, siempre y cuando sean adaptados a las características específicas del fumador —en términos de complejidad del programa y de elección de sus componentes en base a criterios objetivos (véase Componentes que debe incluir un programa multicomponente efectivo). Estos programas incorporan varias técnicas de intervención psicológica (procedimientos aversivos, autoobservación, control de estímulos, reducción gradual de la ingestión de nicotina y alquitrán, contratos terapéuticos, etc.) que se aplican de manera secuencial siguiendo las tres fases por las que pasa un fumador para abandonar su hábito: preparación para dejar de fumar, abandono del tabaco y mantenimiento de la abstinencia.
Los programas psicológicos multicomponentes han demostrado ser los métodos más eficaces a largo plazo, con tasas de abstinencia de entre el 30% y el 50% al año de finalizado el tratamiento. Por lo que son considerados el tratamiento de elección para dejar de fumar. En ocasiones, su eficacia puede ser potenciada si se le añaden procedimientos farmacológicos, como pueden ser la terapia sustitutiva de la nicotina o el bupropión (Mateos, 2003). E.2) Evaluación, objetivos terapéuticos e intervención individual o grupal
En el fumador que se encuentra preparado para dejar de fumar desaparece definitivamente la ambivalencia que caracterizaba la etapa anterior. Una ambivalencia que entorpecía que la balanza se decantara claramente a favor del cambio en sus hábitos. En este momento, las razones favorables al abandono del tabaco superan a las desfavorables. En consecuencia, es posible que el fumador tome la decisión y establezca un compromiso real que le lleve a realizar un intento serio.
Llegados a este punto, el fumador se implica en acciones que él considera que le pueden ser útiles para dejar de fumar definitivamente. La mayoría lo hacen por sí mismos, sin ayuda terapéutica de ningún tipo, consiguiéndolo durante más o menos tiempo. Sin embargo, una minoría no obtiene los resultados deseados tras varias tentativas: dejar de fumar y mantenerse sin hacerlo a largo plazo. Estos fumadores suelen buscar algún recurso alternativo que les permita superar las dificultades que no han podido salvar en sus ensayos anteriores. Ellos son los candidatos perfectos para un tratamiento clínico especializado.
Como es obvio, la tarea terapéutica fundamental cuando un fumador está intentando dejarlo es la de ayudarle a encontrar cuál es la mejor manera de dejar de fumar. Esto supone ofrecerle aquellos recursos terapéuticos más adecuados, accesibles, apropiados y efectivos para su caso concreto. La elección del tratamiento adecuado dependerá de la evaluación específica de los distintos aspectos (psicológicos, fisiológicos y sociales) que contribuyen al mantenimiento su hábito tabáquico.
Disponemos de numerosas opciones terapéuticas que han demostrado una eficacia aceptable en el tratamiento especializado de fumadores. La mayoría de ellas se caracterizan por combinar diversos técnicas de intervención, por lo que reciben el nombre de programas multicomponentes. La inclusión de varios procedimientos en los programas multicomponentes se justifica por la suposición de que con múltiples estrategias —cada una de las cuales incide en los distintos determinantes de la dependencia al tabaco— se abordaría de forma más adecuada la complejidad del comportamiento. Por otra parte, se supone que el abordaje multicomponente permite una mayor flexibilidad en los programas de tratamiento, pues se adaptarían a las diferencias individuales con respecto a los determinantes personales de la conducta de fumar. Sin embargo, estas presunciones no son apoyadas por la investigación científica en todos los casos. Diversos estudios han mostrado que una mayor complejidad del tratamiento no siempre es mejor; de hecho, que los programas incluyan muchas técnicas distintas puede influir negativamente en su eficacia. Más técnicas significa mayor dificultad en su aplicación para los clínicos, así como, mayor confusión para los fumadores que lo reciben. Asimismo, la elección de las técnicas que componen tales programas no siempre se han apoyado en bases teóricas o criterios científicos que sustenten su utilización.
En cualquier caso, las revisiones científicas más importantes en el ámbito del tratamiento especializado del tabaquismo concluyen que los métodos más apropiados para dejar de fumar son los programas psicológicos multicomponentes, siempre y cuando sean adaptados a las características específicas del fumador —en términos de complejidad del programa y de elección de sus componentes en base a criterios objetivos (véase Componentes que debe incluir un programa multicomponente efectivo). Estos programas incorporan varias técnicas de intervención psicológica (procedimientos aversivos, autoobservación, control de estímulos, reducción gradual de la ingestión de nicotina y alquitrán, contratos terapéuticos, etc.) que se aplican de manera secuencial siguiendo las tres fases por las que pasa un fumador para abandonar su hábito: preparación para dejar de fumar, abandono del tabaco y mantenimiento de la abstinencia.
Los programas psicológicos multicomponentes han demostrado ser los métodos más eficaces a largo plazo, con tasas de abstinencia de entre el 30% y el 50% al año de finalizado el tratamiento. Por lo que son considerados el tratamiento de elección para dejar de fumar. En ocasiones, su eficacia puede ser potenciada si se le añaden procedimientos farmacológicos, como pueden ser la terapia sustitutiva de la nicotina o el bupropión (Mateos, 2003).
12. Se ha tomado la decisión de dejar de fumar
Llevan > de 24 horas sin fumar
Esta etapa dura aprox. 6 meses
Las posibilidades de recaídas son altas Fase de acción
13. F.2) Evaluación, objetivos terapéuticos e intervención para prevenir la recaída
Una importante dificultad que se le va a presentar al fumador una vez que consigue la abstinencia es el mantenerse sin fumar. Los datos no deja lugar a dudas, aproximadamente el 70% de las personas que dejan de fumar recaen en ese mismo año, y más del 65% de los que consiguen abandonar el tabaco por sí mismos vuelven a fumar en la primera semana de abstinencia. Los patrones de cambio tardan un tiempo más o menos largo en consolidarse, por lo que una vez que el fumador ha dejado de fumar adquiere especial relevancia prevenir la aparición de una recaída.
Ante la persona que lleva poco tiempo sin fumar, antes de cualquier otra consideración, es fundamental que informemos a la persona que ha dejado de fumar de la posibilidad de que se produzca una recaída si baja la guardia. Los tropezones o las recaídas son normales, hechos esperables cuando una persona intenta cambiar cualquier patrón de conducta de larga duración. Aún más importante es que le transmitamos que va a contar con nuestro apoyo ante cualquier dificultad que se le presente, y que existen formas efectivas de ayudarle a prevenir una recaída. El reto que se nos plantea es que el ex-fumador mantenga el cambio que con mucho esfuerzo ha conseguido en la etapa anterior. Para ello, habrá que prepararlo para evitar que tenga una recaída. En este sentido ayudarle a detectar las situaciones de riesgo que pueden inducir una recaída y a desarrollar de antemano las estrategias que le permitan afrontarlas sin fumar son las dos tácticas fundamentales (Mateos, 2003; Ockene y Kristeller, 1997):
Identificación de las situaciones de alto riesgo de recaída. Una situación de alto riesgo es aquella en la que el ex-fumador sabe que tiene muchas posibilidades de cometer un desliz. Es importante que éste anticipe las situaciones de riesgo, ya que es muy difícil ponerles remedio una vez que se ha producido el tropiezo. Las situaciones asociadas con el hábito de fumar durante años pueden desencadenar la urgencia de fumar y el impulso irresistible de encender un cigarrillo (p. ej., estar tomando copas con amigos, una situación estresante inesperada, etc.), incluso aunque se haya producido el abandono total del consumo. El conocimiento por parte del ex-fumador de estas circunstancias le permite predecir qué situaciones pueden causarle problemas, luego anticiparlas y poner en marcha los medios para afrontarlas. En algunos casos, evitarlas será la estrategia más aconsejable, al menos en las primeras semanas de abstinencia.
Ensayo de técnicas de afrontamiento. Una vez que el ex-fumador ha identificado una situación de riesgo habrá que prepararlo para afrontarla cuando ésta se presente realmente. Así, podemos ayudarle a que se imagine de una manera vívida y detallada la situación concreta, y después preguntarle qué podría hacer para afrontar las dificultades que le surgen en esa escena. Algunas estrategias útiles serían abandonar la situación, masticar chicle como sustituto, distraerse en alguna actividad incompatible o hacer una llamada telefónica. El objetivo es desarrollar y ensayar mentalmente distintas tácticas para prevenir el desliz que podría conducir a una recaída, para que cuando las situación de alto riesgo se presente le resulte más fácil afrontarla de manera exitosa.
F.2) Evaluación, objetivos terapéuticos e intervención para prevenir la recaída
Una importante dificultad que se le va a presentar al fumador una vez que consigue la abstinencia es el mantenerse sin fumar. Los datos no deja lugar a dudas, aproximadamente el 70% de las personas que dejan de fumar recaen en ese mismo año, y más del 65% de los que consiguen abandonar el tabaco por sí mismos vuelven a fumar en la primera semana de abstinencia. Los patrones de cambio tardan un tiempo más o menos largo en consolidarse, por lo que una vez que el fumador ha dejado de fumar adquiere especial relevancia prevenir la aparición de una recaída.
Ante la persona que lleva poco tiempo sin fumar, antes de cualquier otra consideración, es fundamental que informemos a la persona que ha dejado de fumar de la posibilidad de que se produzca una recaída si baja la guardia. Los tropezones o las recaídas son normales, hechos esperables cuando una persona intenta cambiar cualquier patrón de conducta de larga duración. Aún más importante es que le transmitamos que va a contar con nuestro apoyo ante cualquier dificultad que se le presente, y que existen formas efectivas de ayudarle a prevenir una recaída. El reto que se nos plantea es que el ex-fumador mantenga el cambio que con mucho esfuerzo ha conseguido en la etapa anterior. Para ello, habrá que prepararlo para evitar que tenga una recaída. En este sentido ayudarle a detectar las situaciones de riesgo que pueden inducir una recaída y a desarrollar de antemano las estrategias que le permitan afrontarlas sin fumar son las dos tácticas fundamentales (Mateos, 2003; Ockene y Kristeller, 1997):
Identificación de las situaciones de alto riesgo de recaída. Una situación de alto riesgo es aquella en la que el ex-fumador sabe que tiene muchas posibilidades de cometer un desliz. Es importante que éste anticipe las situaciones de riesgo, ya que es muy difícil ponerles remedio una vez que se ha producido el tropiezo. Las situaciones asociadas con el hábito de fumar durante años pueden desencadenar la urgencia de fumar y el impulso irresistible de encender un cigarrillo (p. ej., estar tomando copas con amigos, una situación estresante inesperada, etc.), incluso aunque se haya producido el abandono total del consumo. El conocimiento por parte del ex-fumador de estas circunstancias le permite predecir qué situaciones pueden causarle problemas, luego anticiparlas y poner en marcha los medios para afrontarlas. En algunos casos, evitarlas será la estrategia más aconsejable, al menos en las primeras semanas de abstinencia.
Ensayo de técnicas de afrontamiento. Una vez que el ex-fumador ha identificado una situación de riesgo habrá que prepararlo para afrontarla cuando ésta se presente realmente. Así, podemos ayudarle a que se imagine de una manera vívida y detallada la situación concreta, y después preguntarle qué podría hacer para afrontar las dificultades que le surgen en esa escena. Algunas estrategias útiles serían abandonar la situación, masticar chicle como sustituto, distraerse en alguna actividad incompatible o hacer una llamada telefónica. El objetivo es desarrollar y ensayar mentalmente distintas tácticas para prevenir el desliz que podría conducir a una recaída, para que cuando las situación de alto riesgo se presente le resulte más fácil afrontarla de manera exitosa.
14. Fumadores que llevan > 6 meses sin fumar
Las posibilidades de recaída son menores
El fumador se siente exfumador
Pueden presentar recaídas Fase de mantenimiento El nuevo hábito solo se puede considerar estable despues de que la persona se ha expuesto a situaciones que estaban asociadas con la antigua conducta y ha respondido de una manera diferente (ej.: puede ir al bar con sus amigos y no fumar no es una tortura.El nuevo hábito solo se puede considerar estable despues de que la persona se ha expuesto a situaciones que estaban asociadas con la antigua conducta y ha respondido de una manera diferente (ej.: puede ir al bar con sus amigos y no fumar no es una tortura.
15. G.2) Seguimiento de ex-fumadores
Algunas de las estrategias que permiten reforzar la abstinencia a largo plazo son:
Seguir manteniendo un interés por los logros conseguidos después de meses o años de abstinencia, felicitando, siempre que sea posible por la consecución de la abstinencia a largo plazo.
Cuestionar acerca de los beneficios personales que ha percibido como resultado de su abandono del tabaco, destacando aquellos que impliquen una reducción del riesgo de enfermedad.
No olvidar algunas de las dificultades surgidas en el proceso de abandono y detectando las nuevas dificultades que pueden aparecer en el futuro con el fin de establecer una estrategia de afrontamiento activo de las mismas.
Programar nuevas consultas de seguimiento a largo plazo con el único objeto de valorar la evolución del proceso de abandono.
G.2) Seguimiento de ex-fumadores
Algunas de las estrategias que permiten reforzar la abstinencia a largo plazo son:
Seguir manteniendo un interés por los logros conseguidos después de meses o años de abstinencia, felicitando, siempre que sea posible por la consecución de la abstinencia a largo plazo.
Cuestionar acerca de los beneficios personales que ha percibido como resultado de su abandono del tabaco, destacando aquellos que impliquen una reducción del riesgo de enfermedad.
No olvidar algunas de las dificultades surgidas en el proceso de abandono y detectando las nuevas dificultades que pueden aparecer en el futuro con el fin de establecer una estrategia de afrontamiento activo de las mismas.
Programar nuevas consultas de seguimiento a largo plazo con el único objeto de valorar la evolución del proceso de abandono.
16. Es una fase bastante frecuente
Al recaer el fumador vuelve a fases previas del proceso de cambio (contemplación/preparación)
Suele acompañarse de perdida de autoestima
Más frecuente en los primeros 6 meses.
La persona no suele volver al estadio de precontemplativo, sino al contemplativo Fase de recaída Es un estadío de transito y la persona vuelve a situarse en la rueda:
Recontemplación: si la experiencia ha sido muy frustrante
Contemplación: si percibe que es capaz de volver a intentarlo Es un estadío de transito y la persona vuelve a situarse en la rueda:
Recontemplación: si la experiencia ha sido muy frustrante
Contemplación: si percibe que es capaz de volver a intentarlo
17. H) Estadio de recaída
El Modelo de estadios de cambio revela que dejar de fumar es un proceso dinámico, donde el fumador deja el tabaco, recae y vuelve a dejar de fumar, a lo largo de varios estadios, hasta que finalmente, tras varios intentos, lo consigue definitivamente (Prochaska et al., 1994). Dejar de fumar y la posterior recaída son fases del proceso de abandono que van unidas en la mayoría de los casos. Los datos empíricos sobre la recaída son concluyentes: más del 65% de los fumadores que dejan de fumar por sí mismos recaen en la primera semana de abstinencia (Hughes y Hatsukami, 1992), porcentaje que se elevan al 85% cuando se consideran períodos mayores de tiempo (Cohen et al., 1989; Hughes et al., 1992). En los estudios sobre tratamientos para dejar de fumar ocurre algo similar, ya que la mayoría de los fumadores que consiguen dejar de fumar con una intervención recae en el primer año de abstinencia (Shiffman, 1993).
El período de mayor riesgo de recaída se sitúa en las primeras semanas de abstinencia, y va descendiendo progresivamente a partir del tercer mes, amortiguándose claramente a partir del primer año (Becoña y Vázquez, 1998; Shiffman, 1993). Con respecto al hábito de fumar, se considera que el riesgo de recaída suele desaparecer totalmente después de cinco años de abstinencia total (Prochaska et al., 1994; USDHHS, 1989).
Si se produce una recaída… el clínico ha de reinterpretarla en términos positivos, y no como un “fracaso” personal, ayudando al fumador a percibir el cambio que ha realizado temporalmente como algo beneficioso para él en el proceso total de abandono del tabaco. Hacerle notar que haber dejado de fumar, aunque sea durante poco tiempo, es un logro que le va a resultar fructífero a largo plazo. Inmediatamente, debemos estar prestos a planificar con el fumador una nueva tentativa de dejar de fumar. Recomendaremos nuevas estrategias para poder dejarlo, y aprovecharemos aquellas que ya le sirvieron en ocasiones anteriores. Si el fumador dejó de fumar con un programa especializado, es recomendable reiniciar el programa de deshabituación que ya había utilizado.
En el caso de que el fumador no se encuentre con ánimos para emprender otro intento, podemos ofrecerle la posibilidad de tener nuevos contactos para retomar el tema, pero comprometiéndolo, si es posible, a que ponga un plazo concreto para volver a replantearse el abandono del tabaco (Mateos, 2003). H) Estadio de recaída
El Modelo de estadios de cambio revela que dejar de fumar es un proceso dinámico, donde el fumador deja el tabaco, recae y vuelve a dejar de fumar, a lo largo de varios estadios, hasta que finalmente, tras varios intentos, lo consigue definitivamente (Prochaska et al., 1994). Dejar de fumar y la posterior recaída son fases del proceso de abandono que van unidas en la mayoría de los casos. Los datos empíricos sobre la recaída son concluyentes: más del 65% de los fumadores que dejan de fumar por sí mismos recaen en la primera semana de abstinencia (Hughes y Hatsukami, 1992), porcentaje que se elevan al 85% cuando se consideran períodos mayores de tiempo (Cohen et al., 1989; Hughes et al., 1992). En los estudios sobre tratamientos para dejar de fumar ocurre algo similar, ya que la mayoría de los fumadores que consiguen dejar de fumar con una intervención recae en el primer año de abstinencia (Shiffman, 1993).
El período de mayor riesgo de recaída se sitúa en las primeras semanas de abstinencia, y va descendiendo progresivamente a partir del tercer mes, amortiguándose claramente a partir del primer año (Becoña y Vázquez, 1998; Shiffman, 1993). Con respecto al hábito de fumar, se considera que el riesgo de recaída suele desaparecer totalmente después de cinco años de abstinencia total (Prochaska et al., 1994; USDHHS, 1989).
Si se produce una recaída… el clínico ha de reinterpretarla en términos positivos, y no como un “fracaso” personal, ayudando al fumador a percibir el cambio que ha realizado temporalmente como algo beneficioso para él en el proceso total de abandono del tabaco. Hacerle notar que haber dejado de fumar, aunque sea durante poco tiempo, es un logro que le va a resultar fructífero a largo plazo. Inmediatamente, debemos estar prestos a planificar con el fumador una nueva tentativa de dejar de fumar. Recomendaremos nuevas estrategias para poder dejarlo, y aprovecharemos aquellas que ya le sirvieron en ocasiones anteriores. Si el fumador dejó de fumar con un programa especializado, es recomendable reiniciar el programa de deshabituación que ya había utilizado.
En el caso de que el fumador no se encuentre con ánimos para emprender otro intento, podemos ofrecerle la posibilidad de tener nuevos contactos para retomar el tema, pero comprometiéndolo, si es posible, a que ponga un plazo concreto para volver a replantearse el abandono del tabaco (Mateos, 2003).
19. Consideramos exfumador al que lleva > 12 meses abstinente
Algunos autores consideran que hasta que transcurran 5 años abstinente no se puede hablar de consolidación
Fase de consolidación
21. Rueda del Cambio En cualquier proceso de cambio la persona gira alrededor del proceso varias veces antes de alcanzar un cambio estable.
Prochaska y di Clemenete, en sus primeras investigaciones, encontraron que los fumadores giraban alrededor de la rueda entre tres y siete veces (con una media de unas cuatro veces) antes de abandonar el consumo de la forma deseable.
Este modelo tambien considera que un terapeuta debe utilizar diferentes tácticas con un paciente, dependiendo del momento del proceso de cambio en que este se encuentre. (Davidson, Rollnick y MacEwan, 1991) En cualquier proceso de cambio la persona gira alrededor del proceso varias veces antes de alcanzar un cambio estable.
Prochaska y di Clemenete, en sus primeras investigaciones, encontraron que los fumadores giraban alrededor de la rueda entre tres y siete veces (con una media de unas cuatro veces) antes de abandonar el consumo de la forma deseable.
Este modelo tambien considera que un terapeuta debe utilizar diferentes tácticas con un paciente, dependiendo del momento del proceso de cambio en que este se encuentre. (Davidson, Rollnick y MacEwan, 1991)
22. Lo fundamental de la intervención es ayudar a: avanzar en el proceso
23. Factores para dejar de fumar Dependencia.
Motivación.
25. Principios de Entrevista Motivacional (1) Expresar empatía.
Promover la discrepancia.
Evitar discusión
Dar un giro a la resistencia.
Apoyar la autoeficacia. Expresar empatía, aceptando que la ambivalencia es normal.Utilizar preguntas abiertas y la escucha reflexiva.
Promover la discrepancia , promover que la persona verbalice sus argumentos para el cambio, y visualice la discrepancia entre sus valores y objetivos personales y su conducta actual.
Manejar la resistencia: evitar la confrontación y la argumentación directa. Proponer opciones, no imponer. Las soluciones han de ser encontradas por la persona. Si aparece resistencia, cambiar la forma de actuar.
Apoyar la autoeficacia: reforzar el sentido de que es la persona la que es protagonista del cambio. Reconocer el papel de ayuda del profesional.
Expresar empatía, aceptando que la ambivalencia es normal.Utilizar preguntas abiertas y la escucha reflexiva.
Promover la discrepancia , promover que la persona verbalice sus argumentos para el cambio, y visualice la discrepancia entre sus valores y objetivos personales y su conducta actual.
Manejar la resistencia: evitar la confrontación y la argumentación directa. Proponer opciones, no imponer. Las soluciones han de ser encontradas por la persona. Si aparece resistencia, cambiar la forma de actuar.
Apoyar la autoeficacia: reforzar el sentido de que es la persona la que es protagonista del cambio. Reconocer el papel de ayuda del profesional.
