Gastrostomía Endoscópica Percutánea (GEP)

1. Gastrostomía Endoscópica Percutánea (GEP) Dr. Alberto Espino Departamento de Gastroenterología Pontificia Universidad Católica de Chile

2. Objetivos Identificar las principales indicaciones y contraindicaciones de instalar una GEP Revisar la técnica de instalación de una GEP Conocer las complicaciones y mortalidad asociadas a una GEP

3. Agenda Sesión teórica Preguntas interactivas Sesión practica: Modelo de GEP

4. Introducción • La GEP fue descrita por primera vez en el año 1980 por Gaunderer y Ponsky • Alternativa a las sondas nasoenterales o las gastrostomías quirúrgicas • Aunque este procedimiento fue desarrollado para niños, ésta ha llegado ser una técnica ampliamente usada en todas las edades • J Pediatr Surg 1980;15:872-875 • Gastrointest Endosc 1981;27:9-11 • Am J Gastroenterol 2007;102:2620-2623 • Am J Gastroenterol 2010; 105:1541–1550

5. Ventajas • GEP es la alternativa de elección de soporte nutricional a largo plazo en pacientesimposibilitados de usar la vía oral • GEP ofrece mejor tolerancia al paciente, con baja morbilidad y mortalidad, con mejoría del estado nutricional Am J Gastroenterol 2010; 105:1541–1550 Am J Gastroenterol 2007;102:2620-2623 Clinical Nutrition 2005;24:848-861 Clin Nutr 2001;20:535-540

6. Indicaciones • Trastorno deglución (disfagia/afagia) o cualquier otro motivo que imposibilite su alimentación por vía oral por un período > 2 a 3 semanas • Implica • Tracto digestivo con funcionalidad normal • No exista contraindicación o imposibilidad para la introducción de un endoscopio hasta el estómago • Cancer 2001;91:1785-1790 • J Gastroenterol Hepatol. 2000 Jan;15(1):21-25. • Dig. Dis. 2002;20:253-256.

7. Patologías responsables de las Indicaciones • NEUROLÓGICAS: • Accidente cerebrovascular (ACV), demencia, daño post-traumático y enfermedades neurodegenerativas (ej: esclerosis lateral amiotrófica) que dañan o debilitan los mecanismos de la deglución; • NEOPLÁSICAS: • Cáncer orofaríngeo y otras neoplasias con repercusión sistémica • Am J Gastroenterol 2010; 105:1541–1550 • Cancer 2001;91:1785-1790 • J Gastroenterol Hepatol. 2000 Jan;15(1):21-25. • Dig. Dis. 2002;20:253-256.

8. Contraindicaciones • NO CONSENTIMIENTO • Sepsis no controlada • Infección-cicatriz de pared abdominal • Coagulopatía • Ascitis – Hepatomegalia - Tumor • Obstrucción Pilórica - Intestinal • Contraindicación para Endoscopía • Contraindicación para Sedación

9. Alternativas • No instalar GEP • Recuperar y mantener vía oral • Sonda nasogástrica – nasoenteral • Gastrostomía quirúrgica • Yeyunostomía

10. Consideraciones previas • La GEP “NO ES SOLO UNA EDA” • Situación clínica, el diagnóstico, pronóstico, factores éticos y las expectativas del paciente y familiares antes de decidir su instalación • RESPONSABILIDAD DEL TRATANTE • Internistas • Neurólogos • Geriatras • Intensivistas

11. Check List • Indicación clara • Ausencia de contraindicación • Consentimiento informado • Ayuno, VVP, monitor, insumos, asistente • Profilaxis antibiótica • Coagulación • Pausa de seguridad • Sedación, anestesia local

12. Técnica: Método tracción 1 • Decúbito supino, EDA y búsqueda en la pared anterior del abdomen el punto de transiluminacion máxima (oscurecer sala) • Compresión con un dedo a nivel de epigastrio comprobando mediante visión EDA una impronta sobre cavidad gástrica Punto Crítico

13. Técnica: Método tracción 2 • Desinfección de la piel campo estéril • Infiltración anestésico local, incisión con bisturí de 1 cm • Introducción de trocar bajo control endoscópico • Paso de hilo guía y atrape con asa • Retiro de endoscopio, arrastrando la guía hasta la boca

14. Técnica: Método tracción 3 • Se anuda el extremo puntiagudo de la sonda de gastrostomía al hilo que asoma por boca • Tracción de hilo desde extremo abdominal hasta sentir tope

15. Técnica: Método tracción 4 • Chequeo endoscópico de retenedor interno (fotografía mas importante para el informe) • Medir cm de GEP a nivel de la piel (útil para evaluar complicaciones)

16. MENORES: 13 - 43% maceración por filtración, dolor periestomal MAYORES: 0.4 - 8.4% infección periestomal, fasceítis necrotizante, peritonitis, perforación, hemorragia, ileo, neumonia aspirativa, muerte Complicaciones • Gastroenterology 1987;93:48-52. • Endoscopy 1995;27:313-6. • Gastrointest Endosc 1999;50:746-54. • Gastrointest Endosc 55, NO. 7, 2002

17. Mortalidad • Mortalidad asociada al procedimiento: 0 - 2% • Mortalidad 30 días: 6.7 - 26% • Mortalidad al año: 63% • Causas de muerte: • Secundarias a comorbilidad y estado funcional basal y no por la GEP per se • Am J Gastroenterol 2010; 105:1541–1550 • Gastroenterology 1987;93:48-52. • Endoscopy 1995;27:313-6. • JAMA 1998 Jun 24;279(24):1973-6 • Gastrointest Endosc 1999;50:746-54. • Gastrointest Endosc 55, NO. 7, 2002 • Am J Gastroenterol 1990;85:1120-2. • Lancet 1993; 341:869-72.

18. Gastrostomía endoscópica percutánea: complicaciones y mortalidad a largo plazo en un hospital universitario en Chile Espino Alberto 1, Mundnich Stefanie 2, Cortés Pablo 1, Álvarez Manuel 1, González Robinson 1, Chianale José 1, Pimentel Fernando 1, Sharp Allan 1, Letelier Lorena 1, García Ximena1, Rollán Antonio 3, Oslando Padilla 4 1 Centro de Endoscopía Digestiva Hospital Clínico UC, Departamento de Gastroenterología. Pontificia Universidad Católica de Chile. 2 Alumna de Medicina. Escuela Medicina. Pontificia Universidad Católica de Chile.  3 Centro Latinoamericano OMGE/OMED, de Entrenamiento Avanzado de Endoscopía Gastrointestinal. Clínica Alemana – Olympus. Santiago Chile 4 Estadístico – Departamento Salud Pública y Centro de Investigaciones Médicas. Pontificia Universidad Católica de Chile.

19. N = 124 pacientes Edad: 72.2 años (15-102) Sexo: 56.5% hombres 43.5% mujeres Procedencia 88.2% hospitalizados 17.8% ambulatorios Seguimiento 7.9 meses (1-45) Pérdida total de 23 pacientes (18.5%) Resultados: Datos Generales

20. Indicaciones de GEP 6.5% 6.5% 8%

21. Patología de base 74.2% 17.7% 7.2%

23. Realimentación • Pacientes vivos al momento del seguimiento 14/65 (21.5%) lograron realimentarse por boca y retiro de GEP. • Pacientes muertos al momento del seguimiento 1/36 (2.8%) lograron realimentarse por boca y retiro de GEP.

24. Sobrevida en pacientes con GEP Modelo de Regresión de Cox Sobrevida al año 1 de cada 5 pacientes 97% 47% 23%

25. Implicancias Éticas Consentimiento Informado ROL DEL TRATANTE

26. Se solicita ocupar su teclera para responder las siguientes preguntas. Preguntas Interactivas

27. En cuanto a las indicaciones y contraindicaciones de una GEP: Señale la alternativa correcta La principal patología responsable es el trastorno de la deglución secundario a neoplasia No instalar un GEP no es una alternativa cuando un paciente presenta un trastorno de la deglución severo Es fundamental que el medico tratante del paciente sea quien converse con la familia las implicancias y riesgos asociados previo a realizar una GEP No es contraindicación para una GEP presentar un tracto digestivo con funcionalidad anormal

28. ¿Cuál es el punto critico técnico en la instalación de una GEP? Tracción de hilo desde extremo abdominal hasta sentir tope Infiltración anestésico local, incisión con bisturí de 1 cm Retiro de endoscopio, arrastrando la guía hasta la boca Compresión digital a nivel del punto de transiluminacion máxima Chequeo endoscópico de retenedor interno (fotografía más importante del informe)

29. Respecto a las complicaciones y mortalidad de la GEP: Señale la alternativa correcta: La mortalidad asociada a la GEP puede llegar hasta un 2% Las principales causas de muertes de los pacientes sometidos a una GEP son hemorragia, desplazamiento de GEP y peritonitis La principal complicación a largo plazo es la infección periestomal El retiro de la sonda por el paciente es la principal complicación a corto plazo

30. Gracias por su atención