CASO CLÍNICO

1. CASO CLÍNICO Gustavo Lessa Batista Coordenação: Elisa de Carvalho, Paulo R. Margotto Escola Superior de Ciências da Saúde/SES/DF Junho -2006

2. CASO CLÍNICO • Data da história clínica: 15-05-06. • Identificação: • VMM, 4 anos, masculino, natural de trindade – GO, procedente de Formosa – GO. • QP: • Febre e perda dos movimentos das pernas há 3 dias.

3. HDA • Bisavó relata, há 3 dias, febre de 38 graus, hiporexia, cefaléia, nucalgia, alteração da marcha (claudicação do MID) e dor em MMII. Foi ao Hospital de Formosa onde informaram que a criança tinha amigdalite, sendo prescrito Benzetacil. Evoluiu, há 2 dias, com piora do quadro, sem conseguir deambular ou mover os MMII, passando a apresentar déficit motor em MMSS, disartria, dispnéia leve e anúria.

4. HDA • Procurou novamente o hospital de Formosa, onde foi feito soro oral e cateterismo vesical. Há 1 dia apresentou piora do quadro e disúria. Procurou o HRP e foi encaminhado ao HBDF onde foi realizada punção lombar e TC de crânio.

5. ANTECEDENTES PESSOAIS • Mãe G2P2A0; teve ITU de repetição na gestação; não fez pré-natal. • Nasceu de parto normal, a termo, chorou ao nascer. P: 2990g; Est: 50cm; PC: 34cm; APGAR no 5’: 10. • Mamou no peito até 1 mês de vida (aleitamento misto). • Tomou a tríplice viral há 1 mês e após a vacina, apresentou claudicação do MID.

6. ANTECEDENTES • Patológicos: • Relata varicela, mas não sabe informar quando. • Nega internações prévias. • Nega alergia à medicamentos. • Familiares: • Criança adotada. • Mãe verdadeira, 22 anos, saudável. • Irmã de 2 anos saudável. • Avó diabética e bisavó com doença de Chagas.

7. Condições de vida • Reside em zona urbana, em casa de alvenaria, 5 cômodos, com 5 moradores. • Nega animais domésticos. • Dieta pobre em micronutrientes.

8. EXAME FÍSICO • REG, normocorado, hidratado, anictérico e acianótico, ativo e reativo, irritado ao manuseio. • AR: MVF, sem R.A. • ACV: RCR, em 2T, BNF, sem sopros. • Abdome: Plano, RHA+, flácido, sem VCM. • Neurológico: Rigidez de nuca; Arreflexia em MID e hiporreflexia acentuada em MIE e MMSS. Diminuição da força muscular e hipotonia em MMII, mais acentuado à D. Não conseguia deambular, nem sentar. Pares cranianos preservados.

9. CASO CLÍNICO • HD: • Paralisia flácida ascendente e assimétrica. • CD: • Solicito HC, Líquor (punção lombar), eletrólitos, PCR, VHS, TGO, TGP, CKMB e CK.

10. CASO CLÍNICO • Resultado de Exames: • Liquor: Incolor e cristalino. Hematimetria: 8/mm³ Leucometria: 59/mm³ Neutrófilos: 25% Linfócitos: 75% Glicose: 80 Proteína: 23

11. CASO CLÍNICO • Hemograma: HT: 32,4 % Leu: 8.400/mm³ HG: 10,9 g/dl Seg: 54% Plaq: 296.000 Bast: 0% Linf: 40% Mono: 2% Eos: 4%

12. CASO CLÍNICO • VHS: 35 • PCR: < 0,07 mg/dl • Ca: 8,4 • TGO: 28 • TGP: 07 • CK: 62 • CK-MB: 17

13. CASO CLÍNICO • Uréia: 22 • Creatinina: 0,3 • Glicose: 154 mg/dl • Na: FR • K: FR • Cl: FR

14. CASO CLÍNICO • EAS (16/05/06): Densidade: 1010 Muco: +++ Ph: 7,5 Nitrito positivo Proteínas: ++ Presença de aglo- Leu: numerosos merado de piócitos Hemácias: 10 p/c Flora bact: +++

15. CASO CLÍNICO • Urucultura (16/05/06): > 100.000 UFC/ml Escherichia coli • Hemocultura (15/05/06): negativa • Urucultura (21/05/06): negativa

16. CASO CLÍNICO • Eletroneuromiografia (18/05/06): Exame normal, mas houve dificuldades técnicas na realização do exame.

17. CASO CLÍNICO • TC de crânio (15/05/06): Normal • RNM (23/05/06): Radiculite

18. CASO CLÍNICO • Diagnósticos Diferenciais: • Meningite Viral • Poliradiculoneurite • Neurite periférica • ADEM • Guillain-Barré • Mielite Transversa

19. MENINGITE EM PEDIATRIA

20. MENINGITE • Infecção do Sistema Nervoso Central (SNC). • O patógeno específico é influenciado pela idade e estado imune do hospedeiro. • As causas microbiológicas incluem bactérias, vírus, fungos e parasitas. • Independente da etiologia: Síndromes clínicas semelhantes com sintomas inespecíficos e sinais de infecção do SNC.

21. 2 meses de vida:Estreptococos do grupo B, bacilos entéricos gram – e L. monocytogenes 2 meses a 12 anos: S. pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae tipo b. MENINGITE BACTERIANA Etiologia

22. EPIDEMIOLOGIA • H. Influenza: Apresentou diminuição da incidência com a implementação da vacinação. • Pneumococo: Tem incidência maior em negros e portadores de anemia falciforme. • Meningococo: Tem apresentação endêmica em todos os países do mundo.

23. MENINGITE BACTERIANA • Fatores de risco: Déficits imunes, defeitos anatômicos, traumas penetrantes da cabeça, procedimentos neurocirúrgicos elevam o risco de meningite causada por patógenos menos comuns: Estafilococos, Pseudomonas, Salmonella ssp. • Modo de transmissão: Contato interpessoal a partir de gotículas ou secreções do trato respiratório.

24. FISIOPATOLOGIA • A bactéria penetra no SNC por via hematogênica ou por contigüidade. • Patógenos ultrapassam a barreira hemato-encefálica e penetram o espaço sub aracnóide. • Produtos bacterianos induzem a produção de mediadores inflamatórios: IL1, IL6, IL8, IL10, TNF-alfa, óxido nítrico e prostaglandinas edema cerebral, elevação da PIC dano neuronal e morte celular (apoptose).

25. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS • Variam de acordo com a idade do paciente. • Normalmente, a meningite bacteriana, é precedida por vários dias de sintomas do trato respiratório superior ou gastrointestinais, seguidos por sinais inespecíficos de infecção do SNC. • Pode ter início súbito, com rápida progressão para choque, coagulação intravascular disseminada, redução do nível de consciência e morte (24 h).

26. QUADRO CLÍNICO • Geral: Febre (90-95%), anorexia, sintomas de infecção do trato respiratório superior, mialgias, artralgias, taquicardia, hipotensão, petéquias, púrpura. • Sinais de irritação meníngea: Rigidez de nuca, sinal de Kernig e Brudzinski. • HIC: Cefaléia, vômitos, fontanela abaulada, diásteses das suturas, bradicardia, hiperventilação, esturpor, coma, convulsões, fotofobia.

27. Análise do LCR: Revela microrganismos na coloração de gram e cultura; Pleocitose neutrofílica; nível de proteína elevado e de gilcose reduzido. Aglutinação do látex. Hemoculturas. TC. DIAGNÓSTICO

28. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • Infecção do SNC por bactérias menos típicas (Mycobacterium tuberculosis, Treponema pallidum), fungos (Histoplasma, Blastomicose, Cândida), Parasitas (Toxoplasma, Cysticercus cellulose), vírus (mais importantes). • Infecções focais do SNC: abscesso cerebral e abscesso parameníngeo. • Enfermidades não infecciosas: Câncer, Síndromes vasculares e exposição a toxinas.

29. TRATAMENTO • Escolha inicial (empírica). • Neonato: Ampicilina + aminoglicosídeo, ou ampicilina + cefalosporina de terceira geração • Criança a partir de 1 mês: Vancomicina + cefalosporina de terceira geração. • A duração da terapia depende da idade, do patógeno e do curso clínico = individualizada.

30. TRATAMENTO • S. Pneumoniae: Sensível à penicilina = penicilina IV; resistência intermediária = cefalosporina de terceira geração; alta resistência = vancomicina + cefalosporina de terceira geração. • N. Menigintidis: ampicilina +penicilina IV. • H. Influenzae: cefalosporina de terceira geração ou ampicilina +cloranfenicol.

31. TRATAMENTO • Dexametasona IV (crianças maiores que 6 semanas) = Menos febre, níveis de proteína e lactato do líquor mais baixos, redução da lesão permanente do nervo auditivo. • Cuidados de apoio: Avaliações clínicas e neurológicas repetidas para identificação precoce de complicações cardiovasculares, metabólicas e do SNS.

32. MEDIDAS DE SUPORTE • Isolamento respiratório por 24h em meningites por meningococo ou hemófilo. • Hidratação com solução isosmolar. • Elevar a cabeceira da cama. • Benzodiazepínico (midazolam). • Ventilação mecânica.

33. PROGNÓSTICO • Seqüelas neurológicas mais comuns: Perda auditiva, retardo mental, convulsões, atraso na aquisição da linguagem, comprometimento visual e problemas de comportamento. • Mortalidade após o período neonatal:1-8% (taxas mais altas na meningite pneumocócica). Seqüelas intensas no desenvolvimento neurológico (10-20%), seqüelas sutis (50%).

34. Vacinação : H. influenzae tipo b ( todas as crianças a partir de 2 meses), N . Meningitidis (crianças de alto risco maiores de 2 anos),S. Pneumoniae (crianças de alto risco maiores de 2 anos). Profilaxia com antibióticos dos contatos susceptíveis sob risco: H. influenzaeeN. Meningitidis (rifampicina),S. Pneumoniae(nenhuma). S. Pneumoniae: Pacientes com anemia falciforme (penicilina, amoxicilina, ou trimetoprim-sulfametoxazol).Quimio-profilaxia oral diária. PREVENÇÃO

35. MENINGOENCEFALITE VIRAL • Etiologia: enterovírus (80%), arbovírus e herpesvírus, caxumba e menos comumente vírus respiratórios, sarampo, rubéola ou raiva.

36. PATOGENIA • O vírus penetra por ingestão, inoculação mucosa ou disseminação hematogênica. A multiplicação começa no sistema linfático e a disseminação hematogênica leva à infecção de vários órgãos (fase extra-neural). • Lesão neurológica: Invasão direta e destruição dos tecidos neurais por vírus ou reação do hospedeiro aos antígenos virais.

37. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS • Início agudo. Sinais e sintomas do SNC muitas vezes precedidos por uma doença febril aguda inespecífica com duração de alguns dias • Apresentação: cefaléia e hiperestesia (crianças maiores), irritabilidade e letargia (lactentes). • São comuns: Febre, náuseas, vômitos, fotofobia, dor na nuca, dorso e pernas, convulsões, com exantemas precedendo ou acompanhando os sinais do SNC.

38. DIAGNÓSTICO • Apresentação clínica. • Exame do LCR: Cultura. Predomínio mononuclear discreto, concentração de proteína normal ou elevada, nível de glicose normal; ausência de microrganismos na coloração de gram e cultura bacteriana. • Hemocultura. • testes sorológicos. • EEG, TC. • Diferencial:Igual ao da meningite bacteriana.

39. TRATAMENTO • Até que a causa bacteriana seja excluída por cultura de sangue e LCR: Antibioticoterapia parenteral. • Doença leve: alívio dos sintomas. • Doença grave: hospitalização.

40. PROGNÓSTICO • Complicações: Incoordenação motora, distúrbios convulsivos, alterações visuais, surdez total ou parcial e anormalidades do comportamento. • A maioria das crianças se recupera completamente das infecções virais do SNC.

41. Vacinas contra poliomielite, sarampo, caxumba, rubéola, varicela, Vacinação contra a raiva (animais domésticos). Controle de insetos vetores e erradicação dos locais de procriação (arbovírus). PREVENÇÃO

42. OBRIGADO !