PROTOCOLES DE PRISE EN CHARGE DES SYNDROMES CORONAIRES AIGUS DEVELOPPE AU CHU DE TOULOUSE M ELBAZ

1. PROTOCOLES DE PRISE EN CHARGE DES SYNDROMES CORONAIRES AIGUS DEVELOPPE AU CHU DE TOULOUSE M ELBAZ TARBES 03/10/2012

2. Danchin N. Arch Cardiovasc Dis. 2011 ;104:143-6 Et communication personnelle

3. European Heart J 2010;31:2501–55 Stratégie invasive Précoce dans les 24 heures Plus tardive dans les 72 heures Urgente Pas de stratégie invasive Recommandations européennes pour la stratégie invasive dans les SCA non ST +

4. SCA sans Sus Décalage ST Fox Ka et al JACC 2010;55(22):2435-45 La stratégie invasive: oui mais pour les patients à haut risque et éventuellement Intermédiaire; pour les autres prendre son temps d’affirmer la coronaropathie et d’évaluer l’ischémie.

5. SCA sans Sus Décalage ST Mehta et al NEJM 2009;360:2166-75 Stratégie invasive précoce voire très précoce si Score de Grace élevé donc très haut risque

9. Recommandations ACC/AHA 2011 SCA NON ST

11. LIMITES DU CLOPIDOGREL -- DELAI D’ACTION -- FAIBLE NIVEAU D’INHIBITION PLAQUETTAIRE -- VARIABILITE INDIVIDUELLE ET RESISTANCE

12. OPTIONS THERAPEUTIQUES 1 / AUGMENTATION DES DOSES DE CLOPIDOGREL ? Étude CURRENT 2/ NOUVEAUX ANTAGONISTES DES RECEPTEURS P2Y12 à L’ADP --- PRASUGREL étude TRITON TIMI 38 --- TICAGRELOR étude PLATO

13. DELAI D’ACTION/ NIVEAU D’INHIBITION

14. 150

15. L’environnement pharmacologique

16. OPTIONS THERAPEUTIQUES 1 / AUGMENTATION DES DOSES DE CLOPIDOGREL ? Étude CURRENT 2/ NOUVEAUX ANTAGONISTES DES RECEPTEURS P2Y12 à L’ADP --- PRASUGREL étude TRITON TIMI 38 --- TICAGRELOR étude PLATO

18. PLATO study design NSTE-ACS (moderate-to-high risk) STEMI (if primary PCI) Clopidogrel-treated or -naive; randomised within 24 hours of index event (N=18,624) Clopidogrel If pre-treated, no additional loading dose; if naive, standard 300 mg loading dose, then 75 mg qd maintenance; (additional 300 mg allowed pre PCI) Ticagrelor 180 mg loading dose, then 90 mg bid maintenance; (additional 90 mg pre-PCI) 6–12-month exposure Primary endpoint: CV death + MI + Stroke Primary safety endpint: Total major bleeding

19. K-M estimate of time to first primary efficacy event (composite of CV death, MI or stroke) PLATO 13 12 11.7 Clopidogrel 11 10 9.8 9 Ticagrelor 8 7 Cumulative incidence (%) 6 5 4 3 2 HR 0.84 (95% CI 0.77–0.92), p=0.0003 1 0 0 60 120 180 240 300 360 Days after randomisation No. at risk Ticagrelor 9,333 8,628 8,460 8,219 6,743 5,161 4,147 Clopidogrel 9,291 8,521 8,362 8,124 6,743 5,096 4,047 K-M = Kaplan-Meier; HR = hazard ratio; CI = confidence interval

20. PLATO Secondary efficacy endpoints over time Cardiovascular death Myocardial infarction 7 7 6.9 Clopidogrel 6 6 5.8 Clopidogrel 5.1 5 5 Ticagrelor 4.0 4 4 Ticagrelor Cumulative incidence (%) Cumulative incidence (%) 3 3 2 2 1 1 HR 0.84 (95% CI 0.75–0.95), p=0.005 HR 0.79 (95% CI 0.69–0.91), p=0.001 0 0 0 60 120 180 240 300 360 0 60 120 180 240 300 360 Days after randomisation Days after randomisation No. at risk 9,333 8,294 8,822 8,626 7119 5,482 4,419 Ticagrelor 9,333 8,678 8,520 8,279 6,796 5,210 4,191 9,291 8,865 8,780 8,589 7079 5,441 4,364 Clopidogrel 9,291 8,560 8,405 8,177 6,703 5,136 4,109

21. PLATO Non-CABG related TIMI major bleeding Ticagrelor Clopidogrel 4 2.8 3 2.2 K-M estimated rate (% per year) 2 RR: + 22 % p=0.025 1 0

22. OPTIONS THERAPEUTIQUES 1 / AUGMENTATION DES DOSES DE CLOPIDOGREL ? Étude CURRENT 2/ NOUVEAUX ANTAGONISTES DES RECEPTEURS P2Y12 à L’ADP --- PRASUGREL étude TRITON TIMI 38 --- TICAGRELOR étude PLATO

23. TRITON-TIMI 38 ACS (STEMI or UA/NSTEMI) & Planned PCI ASA N= 13,600 Double-blind CLOPIDOGREL 300 mg LD/ 75 mg MD PRASUGREL 60 mg LD/ 10 mg MD Median duration of therapy - 12 months 1o endpoint: CV death, MI, Stroke 2o endpoints: CV death, MI, Stroke, Rehosp-Rec Isch, Stent Thrombosis (ARC definite/prob.) Safety endpoints: TIMI major bleeds, Life-threatening bleeds

27. IPA (%; 20 mM ADP) IPA (%; 20 mM ADP) P<0.0001 N=201 P<0.0001 for each Prasugrel 60 mg Clopidogrel 600 mg Clopidogrel 150 mg Prasugrel 10 mg Hours 14 Days Wiviott et al Circ 2007

29. Algorithme décisionnel de prise en charge des DT évocatrices de SCA non ST+ en SMUR Evaluation et Evolution 30

30. Plan • Rappel de l’algorithme • Evaluation de l’algorithme • Les recommandations de l’ESC • Proposition d’un nouvel algorithme • Modification thérapeutique 31

31. Critères de stratification à haut risque Critères de stratification haut risque  Douleur angineuse persistante chez un coronarien connu  Insuffisance cardiaque ou instabilité hémodynamique  Troubles du rythme graves (FV ou TV)  Douleur angineuse avec sous décalage ST ≥ 2 mm dans ≥ 2 dérivations concordantes  Douleur angineuse avec modifications dynamiques du segment ST ou des ondes T pendant la prise en charge  Douleur angineuse avec modification de l’onde T par rapport à un ECG de référence  Douleur angineuse avec ondes T négatives dans au moins 2 dérivations concordantes chez un patient coronarien connu ou diabétique connu ou avec ≥ 3 facteurs de risque (hors diabète)  Douleur angineuse chez un patient diabétique 32

32. Critères de forte probabilité diagnostique Douleur d’allure angineuse ayant cédée spontanément chez un coronarien connu Douleur d’allure angineuse persistante ou ayant cédée spontanément sans modification ECG chez un patient avec ≥ 3 facteurs de risque 33

33. PATIENT SUSPECT DE SCA En SMUR 1 à 2 bouffée de TNT si douleur persistante et TA > 10 Voie veineuse périphérique : soluté cristalloïde Aspirine : 250 mg IVD si non prescrite par régulateur SAMU PATIENT AVEC AU MOINS 1 CRITÈRE DE HAUT RISQUE PATIENT SANS CRITÈRE DE HAUT RISQUE ET À FORTE PROBABILITÉ DIAGNOSTIQUE PATIENT SANS CRITÈRE DE HAUT RISQUE ET SANS FORTE PROBABILITÉ DIAGNOSTIQUE  CLOPIDOGREL 300 mg per os  Douleur persistante MORPHINE titration ISOSORBIDE DINITRATE 1 à 2 mg/h PSE  OXYGÉNOTHÉRAPIE si SpO2 < 90 % < 75 ans  enoxaparine 100 UI/kg S/C > 75 ans  enoxaparine 75 UI/kg S/C HNF 60 UI/kg IV (< 4000 UI) puis 12 UI/kg/h PSE (< 1000 UI)  HÉPARINE Orientation dans un centre de cardiologie interventionnelle Transport médicalisé Orientation aux urgences avec centre de cardiologie interventionnelle Transport médicalisé Orientation aux urgences Médicalisation décidée en accord avec le régulateur 34

34. PATIENTS ET METHODES • Etude analytique, rétrospective, mono centrique réalisée sur 3 mois • Objectif principal : Evaluation de la pertinence de l’algorithme au regard du diagnostic final • Objectif secondaire : Evaluation du respect de l’algorithme au regard de l’orientation des patients et du traitement administré • Critères d’inclusion : douleur thoracique suspecte de SCA non ST+ pris en charge par le SMUR 31 • Critères d’exclusion : SCA ST+ et les patients < 18 ans. • Analyse statistique : test du 2 (comparaisons de pourcentages), tests de Student (comparaisons de moyennes) 35

35. Validation de l’algorithme en pré hospitalier PATIENT SUSPECT DE SCA N=223 Prévalence SCA 26% PATIENT AVEC AU MOINS 1 CRITÈRE DE HAUT RISQUE PATIENT SANS CRITÈRE DE HAUT RISQUE ET À FORTE PROBABILITÉ DIAGNOSTIQUE PATIENT SANS CRITÈRE DE HAUT RISQUE ET SANS FORTE PROBABILITÉ DIAGNOSTIQUE Répartition des patients 10% 51% 39% Prévalence SCA SMUR 54% OR 8,7 IC95% 4-19 Prévalence SCA SMUR 15% OR 0,4 IC95%0,1-1,5 Prévalence SCA SMUR 12% OR 0,15 IC95% 0,06-0,3 36

36. Stratification du risque ischémique • Les facteurs primaires • élévation ou baisse de la troponine • modifications dynamiques du segment ST ou modification de l’onde T • Les facteurs secondaires • diabète • insuffisance rénale (clairance <60 ml/min/1.73M2) • réduction de la fonction ventriculaire gauche (fraction d’éjection <40%) • angor post IDM précoce • angioplastie récente • antécédents de pontage coronarien • score de GRACE intermédiaire à élevé. Critères de haut risque pour l’indication d’un traitement invasif 37

37. Revascularisation < 2h Traitement de revascularisation Au moins 1 critère • angor réfractaire • récidive angineuse malgré un traitement anti angineux associé à un sous décalage du segment ST (2mV) ou ondes T négatives profondes • insuffisance cardiaque ou instabilité hémodynamique • troubles du rythme graves (fibrillation ou tachycardie ventriculaire) 38

38. Traitement de revascularisation Coro+-Revascularisation < 24h Revascularisation < 72h • Facteurs de risque secondaire • Pas de facteur de risque primaire • Pas de récidive angineuse Au moins 1 critère • score de GRACE > 140 • au moins 1 critère de haut risque primaire 39

39. Ttt Médical Traitement de revascularisation Pas de récidive angineuse, Pas de signe d’insuffisance cardiaque Pas d’ anomalie sur l’ECG initial ou à 6-9h, Pas d’élévation de la troponine à l’arrivée ou à 6-9h Pas d’ischémie induite. 40

40. Traitements anti thrombotiques Ticagrelor Traitement de 1ère intention Risque modéré à élevé Prasugrel si angioplastie Clopidogrel 2ème intention 41

41. Traitements anti thrombotiques • Aspirine dès que possible • Anti thrombotiques • Forte probabilité diagnostique • Angor réfractaire • Modification dynamique de l’ECG • Troubles du rythme • Instabilité hémodynamique ou défaillance cardiaque • Élévation de la troponine • Score de GRACE ?? • Nécessité d’estimer le risque ischémique et hémorragique 42

42. Est il urgent d’attendre ? • JAMAIS • pour l’Appel 15 • Pour traiter les patients les plus graves • Souvent • Pour affirmer le diagnostic • Pour évaluer le risque ischémique-hémorragique 43

43. Propositions • Redéfinir les groupes en forte, intermédiaire et faible probabilité • Modifier les critères de forte probabilité • Afin d’identifier les patients les plus à risque • Nécessitant une prise en charge thérapeutique et une revascularisation rapide • Modifier le traitement anti ischémique des patients à forte probabilité • Supprimer le traitement anti ischémique en dehors de l’aspirine pour les probabilités intermédiaires 44

44. Critères de stratification à haut risque Critères de stratification haut risque Douleur angineuse persistante chez un coronarien connu  Insuffisance cardiaque ou instabilité hémodynamique  Troubles du rythme graves (FV ou TV)  Douleur angineuse avec sous décalage ST ≥ 2 mm dans ≥ 2 dérivations concordantes  Douleur angineuse avec modifications dynamiques du segment ST ou des ondes T pendant la prise en charge  Douleur angineuse avec modification de l’onde T par rapport à un ECG de référence Douleur angineuse avec ondes T négatives dans au moins 2 dérivations concordantes chez un patient coronarien connu ou diabétique connu ou avec ≥ 3 facteurs de risque (hors diabète)  Douleur angineuse chez un patient diabétique 45

45. Critères de forte probabilité (nouveau) • Douleur angineuse persistante chez un coronarien connu • Insuffisance cardiaque ou instabilité hémodynamique • Troubles du rythme graves (FV ou TV) • Douleur angineuse avec sous décalage ST ≥ 2 mm dans ≥ 2 dérivations concordantes • Douleur angineuse avec modifications dynamiques du segment ST ou des ondes T pendant la prise en charge • Douleur angineuse avec modification de l’onde T par rapport à un ECG de référence 46

46. Critères de probabilité intermédiaire (nouveau) • Douleur d’allure angineuse ayant cédée spontanément chez un coronarien connu • Douleur d’allure angineuse persistante ou ayant cédée spontanément sans modification ECG chez un patient avec ≥ 3 facteurs de risque • Douleur angineuse avec ondes T négatives dans au moins 2 dérivations concordantes chez un patient coronarien connu ou diabétique connu ou avec ≥ 3 facteurs de risque (hors diabète) • Douleur angineuse chez un patient diabétique 47

47. Simulation sur l’étude PATIENT SUSPECT DE SCA N=223 Prévalence SCA 26% PATIENT FORTE PROBABILITE PATIENT PROBABILITE INTERMEDIAIRE PATIENT FAIBLE PROBABILITE Répartition des patients 18% 51% 30% Prévalence SCA SMUR 61% OR 9 IC95% 4-19 Prévalence SCA SMUR 24% OR 0,7 IC95% 0,3-1,7 Prévalence SCA SMUR 12% OR 0,15 IC95% 0,06-0,3 48

48. PATIENT SUSPECT DE SCA 1 à 2 bouffée de TNT si douleur persistante et TA > 10 Voie veineuse périphérique : soluté cristalloïde Aspirine : 250 mg IVD si non prescrite par régulateur SAMU ???? PATIENT FORTE PROBABILITE PATIENT PROBABILITE INTERMEDIAIRE PATIENT FAIBLE PROBABILITE TICAGRELOR 2cps 90 mg HNF 60 UI/kg IV (< 4000 U puis 12 UI/kg/h PSE (< 1000 UI) Douleur persistante MORPHINE titration ISOSORBIDE DINITRATE 1 à 2 mg/h PSE OXYGÉNOTHÉRAPIE si SpO2 < 90 % Orientation dans un centre de cardiologie interventionnelle Transport médicalisé Orientation aux urgences ou en CDT avec centre de cardiologie interventionnelle Transport médicalisé Orientation aux urgences ou CDT Médicalisation décidée en accord avec le régulateur 49

49. Protocole SCA ST+ En accord avec les 5 centres de CI toulousains