Prise en charge des états de mal convulsifs

1. Prise en charge des états de mal convulsifs Dr GHADDAB A / Dr K TARMIZ Anesthésie Réanimation CHU Farhat Hached Sousse

3. Patient âgée de 75 ans • ATCD: HTA sous sectral • Ramené aux urgences pour crise convulsive il y a 4 heures suivie d’une hémiplégie droite

4. OY : à l’appel RM : adaptée RV : confuse • Pupilles intermédiaires réactives • Hémiplégie droite ,Pas de raideur de nuque • Tous les réflexes du tronc cérébral présents • TA : 13/9 FC = 57 batt/min • Pas de souffle cardiaque • Apyretique, saignement au niveau de la langue, traces d’urines • Dextro = 1,2 g/l

5. Hypothèses diagnostiques • Conduite à tenir ?

6. VVP , Scope et perfusion SS 0,9% • Ionogramme sanguin : Natrémie , calcémie • Glycémie • Recherche de toxiques dans le sang et urines • CPK et lactates

7. Na+ = 138 mmol/l Ca++ = 2,8mmol/l • Glycémie = 5,3 mmol/L • CPK : 400 UI/l Lactates = 2 mmol/l • Recherche de toxiques négative Quel ECP faut il faire ?

9. Au retour du scanner: le patient a présenté une crise convulsive toniclonique généralisée • Conduite à tenir ?

10. PLS • Canule de Guedel pour éviter la morsure de la langue • Assurer la perméabilité des voies aériennes • Apport O2 par sonde nasale ou masque facial • Diazepam ( Valium ) 10 mg IV

11. La crise a cédé 20 secondes après le valium mais le patient a présenté 3 minutes après une 2 éme crise convulsive toniclonique généralisée sans retour à l’état de conscience normal entre les 2 crises

12. Conduite à tenir ?

13. Diazepam ( Valium ) 10 mg IV

14. Echec du Diazepam avec persistance de la crise Conduite à tenir ?

15. Etat de mal épileptique convulsif généralisé(EMECG)

16. Crise convulsive qui dure > 5 minutes( 10 minutes) Ou 2 crises convulsives successivessans reprise de conscience en inter critique

17. Intubation trachéale + ventilation mécanique • Fosphénytoine sodique ( Prodilantin) • Ou PHENYTOINE • Ou GARDENAL

18. PHARMACIE CENTRALE DE TUNISIE

19. PHARMACIE CENTRALE DE TUNISIE

20. Hospitalisation en Réanimation • Aspirine 100 à 300 mg • HBPM dose préventive exemple : Enoxaparine (Lovenox) : 40 mg/jour • Prévention des ACSOS • Bilan étiologique : ECG + Echographie cardiaque et des troncs supra-Aortiques

21. Autres indications IOT • Défaillance respiratoire : Encombrement majeur , Acidose respiratoire , Hypoxémie sévère Inhalation bronchique • Persistance de la crise malgrés 2 bolus de 10 mg de Diazepam • Coma profond persistant : Glasgow < 10

22. Patiente âgée de 32 ans • ATCD : RAS • Ramenée par son mari pour malaise (serait tombée et aurait présenté des mouvements anarchiques des membres, une révulsion des globes oculaires et morsure de la langue)

23. Glasgow = 15 Pas de déficit moteur ni sensitif • Tous les réflexes du tronc cérébral présents • Pupilles en position intermédiaires réactives • Céphalées intenses holocraniennes évoluant depuis 3 jours résistants au Doliprane • Pas de raideur de nuque • Examen cardio-pulmonaire : RAS • T = 37, traces d’urines

24. 15 minutes après son admission , la patiente a présenté une crise convulsive tonico-clonique géneraliseé Conduite à tenir ?

25. PLS • Canule de Guedel pour éviter la morsure de la langue • Assurer la perméabilité des voies aériennes • Apport O2 par sonde nasale ou masque facial • Diazepam ( Valium ) 10 mg IV • Dextro 1,4 mg/L

26. La crise a résisté au 1 er bolus de 10 mg de valium Conduite à tenir ?

27. Réinjecter 2 éme bolus de 10 mg Diazepam

28. La crise a cédé avec coma postcritique de 30 minutes • Examen neurologique Glasgow = 10 Pas de déficit moteur ni sensitif Tous les réflexes du tronc cérébral présents Pupilles en position intermédiaires réactives

29. Conduite à tenir ? • Examens complémentaires à faire ?

30. Assistance respiratoire +++ • Fosphénytoine sodique : 15 mg/kg puis 5mg/kg/jour • Na+ = 138mmol/l Ca++ = 2,9mmol/l • Glycémie = 6,3 mmol/L • CPK : 400 UI/l Lactates = 2 mmol/l • Recherche de toxiques négative

31. TDM sans injection du produit de contraste

32. TDM avec injection du produit de contraste

33. Veines cérébrales superficielles et profondes se drainent dans lessinus veineux de la dure mère

34. Sinus longitudinal supérieur Sinus longitudinal Inférieur Sinus Droit Sinus Sphénoïdal Sinus Caverneux Sinus pétreux supérieur et inférieur Sinus Latéral

35. Quel examen complémentaire permet de confirmer le diagnostic ?

36. IRM

37. Conduite à tenir ?

38. Poursuivre Phosphenytoine IV avec relais Depakine • Heparinothérapie curative • Chercher l’étiologie : Foyer infectieux ORL Dosage protéine C ,S , ATIII

39. Causes • TPC septique : sinusite , otite, méningite , abcès cérébral: staph Aureus, streptocoque • Traumatisme crânien • Contraception orale +++ • Grossesse (T3) et post partum • Déficit en protéine C, S , ATIII, Syndrome des Ac anti PPL • Behcet , LES