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Quando preoccuparsi per i farmaci associati

Quando preoccuparsi per i farmaci associati. Paola Fogar. Dipartimento Interaziendale ad Attività Integrata Sperimentale di Medicina Diagnostica di Laboratorio Azienda Ospedaliera – Università - ULSS16 - PADOVA. 8.00. 13.00. 18.00. 22.00. Interazioni……….

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Quando preoccuparsi per i farmaci associati

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Presentation Transcript

  1. Quando preoccuparsi per i farmaci associati Paola Fogar Dipartimento Interaziendale ad Attività Integrata Sperimentale di Medicina Diagnostica di Laboratorio Azienda Ospedaliera – Università - ULSS16 - PADOVA

  2. 8.00 13.00 18.00 22.00 Interazioni………

  3. AO: caratteristiche farmacologiche • Elevato legame con le proteine plasmatiche • Metabolismo epatico (citocromo P450) • Stretta finestra terapeutica con rischio di sovra e sotto-dosaggio

  4. Quando siamo in presenza di un’interazione farmacologica? • assunzione o sospensione di un altro farmaco determina variazioni dell’INR • una significativa (+ o – 25%) variazione della dose di AO

  5. E’ sempre provata l’interferenza? • Spesso segnalazione da pochi casi e non adeguatamente documentati • Impossibilità o difficoltà nel disegnare studi su singoli farmaci in pazienti o volontari • Importanza delle patologie concomitanti

  6. Classificazione dell’interazione Grado di evidenza clinica Altamente probabile/probabile/possibile/improbabile Intensità  modificazione INR ( o ) Severa: sempre adeguamento dose AO Moderata: adeguamento dose AO caso per caso Assente o non clinicamente rilevante Comparsa/attenuazione dell’effetto Giorni/ 1 o più settimane

  7. Meccanismi di interferenza: metabolismo epatico CYP2C9 (S-warfarin) CYP1A2 e CYP3A4 (R-warfarin) W warfarina Farmaco inibitore + = W Livello di warfarina nel sangue Farmaco induttore + W =

  8. W libera attiva W libera attiva W libera attiva W libera attiva albumina F albumina F W W W W albumina albumina albumina albumina Meccanismi di interferenza: spiazzamento dal legame proteico F

  9. Meccanismi di interferenza: Inibizione della produzione di vit K o diminuzione della sua disponibilità Vitamina K INR

  10. Meccanismi di interferenza: Inibizione della funzione piastrinica aspirina ticlopidina clopidogrel • Interferiscono con l’INR? NO • Aumentano il rischio di sanguinamento? SI • E’ necessario variare il range terapeutico? Qualche volta

  11. Interazioni di maggiore rilevanza clinica • Farmaci cardiovascolari • Antibiotici e antimicotici • Farmaci neurologici • Anti-infiammatori e analgesici • Farmaci gastrointestinali • Altri

  12. Amiodarone (2C9) Propafenone(2C9) Clofibrato (pt) Fenofibrato (pt) Diltiazem Propranololo Simvastatina(2C9) Fluvastatina(2C9) Colestiramina Atorvastatina Farmaci cardiovascolari INR INR NB: Pravastatina: non interferisce

  13. amiodarone • Necessità ad inizio trattamento di ridurre la dose di warfarin (23–43%) • L’entità della riduzione dipende dalla dose di mantenimento di amiodarone • Utili controlli settimanali dell’INR (picco massimo dopo 7 settimane) • Anche la sospensione necessita monitoraggio dell’INR Sanoski et al., 2002 Kurnik et al., 2004)

  14. Ciprofloxacina Cotrimossazolo Eritromicina Isoniazide Amoxicillina Levofloxacina Claritromicina Tetracicline Rifampicina Ribavirina Ritonavir Dicloxacillina antibiotici INR INR

  15. Fluconazolo Miconazolo Griseofulvina antimicotici INR INR Attenzione anche alle vie di somministrazione orale e vaginale

  16. Fluvoxamina (2C9) Fluoxetina (2C9) Citalopram (2C9) Sertralina (2C9) Acido valproico (pt) Carbamazepina Barbiturici Clordiazepossido Farmaci neurologici INR INR

  17. Frequente associazione con AO Interferenza probabile Gastrolesivi Anti-infiammatori e analgesici Trattamento del dolore, senza infiammazione Anti-infiammatori a minor gastrolesività Analgesico puro PARACETAMOLO IBUPROFENE

  18. Paracetamolo Dosi > 2-3 g al giorno per 7-10 giorni possono aumentare l’INR Zhang Q et al, 2011; Mahè I et al, 2006.

  19. Più facile la gestione anche se l’interferenza può essere importante Dose Durata del trattamento Risposta individuale non sempre prevedibile Farmaci interferenti Assunzioni occasionali Assunzioni croniche

  20. miscellanea INR

  21. Prodotti di erboristeria • Intervistati 250 pazienti 42% facevano uso abituale di prodotti di erboristeria >90% non aveva informato il medico curante dell’utilizzo di prodotti di erboristeria Saw JT et al., 2006

  22. Interazioni warfarin-prodotti di erboristeria • La prevalenza di interazioni tra farmaci e prodotti di erboristeria è sicuramente rilevante anche se non ben dettagliata • non vengono riportati tutti i componenti e gli eccipienti del prodotto • non sono descritte le reazioni avverse e le interazioni con altri farmaci • pochi studi controllati

  23. garlic, ginko biloba, danshen, devil’s clam, dong quai, vit.E, papaya, fishoil,succo di mirtillo, grapefruit green tea, ginseng, avocado, soy milk,St. Jhon’s wort (Hypericum perforatum) Interazioni warfarin-prodotti di erboristeria INR modificata da Greenblatt DJ et al. J Clin Pharmacol 2005;45:127-32

  24. Caso clinico • paziente con regolare assunzione di warfarin si presenta con INR=1 • A. farmacologica: recente assunzione, giornaliera, di preparato a base di Psyllium(Plantago isphagula) per regolarizzare l’alvo. • www.pdrhealth.com*:  colesterolo e  assorbimento di digossina e warfarin: èimportante la vicinanza/concomitanza della somministrazione

  25. Acenocumarolo possibili interazioni farmacologiche modificata da: **Clin Pharmacol Ther: ricerca con “acenocoumarol interaction”, *http://medicine.iupui.edu/flockhart/table.htm

  26. Cosa deve fare il paziente?

  27. Cosa può fare il medico? • Scegliere la migliore opzione terapeutica per il malato • Prescrivere il farmaco meno interferente • Prescrivere farmaci di cui si conosce il meccanismo di interferenza http://reference.medscape.com/drug-interactionchecker www.nextbio.com www.micromedex.com www.farmacovigilanza.org

  28. Cosa può fare il medico? • Se non si può evitare una terapia • interferente: • Monitoraggio attento dell’INR dopo introduzione o sospensione di farmaco interferente • Prevedere una riduzione/aumento del dosaggio dell’anticoagulante • Informare il medico che seguirà il paziente dei provvedimenti terapeutici assunti

  29. Quando monitorare l’INR? OR giorni Variabile da farmaco a farmaco Dipende dall’emivita del farmaco competitore Dipende dal tempo necessario per l’induzione del CYT P450 Dopo sospensione, dipende dall’emivita degli enzimi neo-sintetizzati Fluconazolo Co-trimoxazolo H Schelleman et al. Clin Pharm Ther. 2008

  30. Quando monitorare l’INR? Più frequente controllo dell’INR nelle due settimane successivel’introduzione o la sospensione di un nuovo farmaco

  31. Take home message

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