Hastane Enfeksiyonlarının Önemi ve Tanımlar

1. T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI Enfeksiyon Kontrol Eğitimi Hastane Enfeksiyonlarının Önemi ve Tanımlar Dr. Mehmet AKKUŞ

2. “Primum non nocere” Sir James Simpson Florence Nightingale

3. Nosos: Hastalık • Komein: To care for • Nosocomium: Hastane • Nozokomiyal: Hastane kökenli veya kaynaklı Nazokomiyal

4. Hastane EnfeksiyonlarıSonuçlar • Hastanede kalış süresinde uzama • Morbiditede artış • Yaşam kalitesinde bozulma • Mortalitede artış • İş gücü ve üretkenlik kaybı • Maliyette artış Am J Epidemiol 1985;121;182-205. Am J Infect Control 1985;13:97-108.

5. Hastane EnfeksiyonlarıMali Yük • Amerika Birleşik Devletleri (ABD): • 1995 yılında 4,5 milyar $ • 2001 yılında 7 milyar $ • 88.000 ölüm/yıl (1 ölüm/6 dakika) • İngiltere: • 100.000 ölüm /yıl, • 1 milyar £/yıl • Türkiye: • Yatış süresinde ortalama 10 gün uzama, ortalama 1500$ maliyet, nozokomiyal infeksiyonlara bağlı mortalite %16 Emerg Infect Dis 1998;4:416-20. J Chemother 1997;9:411-4. Lancet 2003;361:2068-77.

6. Institute of Medicine Report,1999 • Önlenebilir tıbbi hatalar nedeniyle ölen hasta sayısı = 44.000-98.000/yıl • Hastaneye yatan hastaların %5-15’inde hastane enfeksiyonu gelişiyor. • Üriner sistem enfeksiyonları • Cerrahi alan enfeksiyonları • Nozokomiyal pnömoni • YBÜ hastalarının %25-50’sinde hastane enfeksiyonu gelişiyor.

7. Türkiye’de Hastane Enfeksiyonları • Hastane enfeksiyonu (HE) hızları (hastane geneli)= %1-%8,6 Arman D. Hastane İnfeksiyonları Dergisi 1997;1:144-52. • YBÜ’lerde HE hızları yüksek: • Anestezi ve Reanimasyon YBÜ’de HE hızı= %51,8 (56,8/1000 hasta günü) Erbay H, et al. Intensive Care Med 2003;29:1482-8. • Nöroloji YBÜ’de HE hızı= %88,9 (84,2/1000 hasta günü) Cevik MA, et al. J Hosp Infect 2005;59:324-30.

8. Türkiye’de Hastane Enfeksiyonları • YBÜ’lerde hastane enfeksiyonlarının prevalansı • Nokta prevalans çalışması • 22 farklı merkezden 56 YBÜ, 236 olgu • YBÜ’de kazanılmış enfeksiyon prevalansı= %49 • En sık görülen enfeksiyonlar: • Pnömoni ve diğer alt solunum yolu enfeksiyonları: %28 • Laboratuvar tarafından kanıtlanmış kan dolaşımı enfeksiyonu: %23 • Üriner sistem enfeksiyonu %16 • Etkenler: • P. aeruginosa: %21 • S. aureus %18 • Acinetobacter spp: %18 • Klebsiella spp %16 Esen S, et al. Scand J Infect Dis 2004;36:144-148.

9. Türkiye’de Hastane Enfeksiyonları • YBÜ’lerde hastane enfeksiyonlarının prevalansı • Nokta prevalans çalışması (17 Şubat 2004) • 43 farklı merkezden 133 YBÜ, 1030 olgu • YBÜ’de kazanılmış enfeksiyon prevalansı= %21 • En sık görülen enfeksiyonlar: • Pnömoni %45.5 • Laboratuvar tarafından kanıtlanmış kan dolaşımı enfeksiyonu: %26 • Üriner sistem enfeksiyonu %18 • Etkenler: • P. aeruginosa: %12.3 • Acinetobacter spp: %11.6 • S. aureus %7.8 • C. Albicans %5.2 • Non-albicans candida %4.8 • Bilinmiyor %34.2

10. Hastane Enfeksiyonları-Kalite • Hastane enfeksiyon (HE) hızları sağlıktaki en önemli kalite göstergelerinden biri olarak kabul edilmektedir. • Ventilatör ilişkili pnömoni hızı (VİP) • Kateter ilişkili üriner sistem enfeksiyonu hızı (Kİ-ÜSE) • Santral venöz kateter ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonu hızı (SVK-KDE) • Cerrahi alan enfeksiyonu (CAE) hızları • HE hızlarının kıyaslama (benchmarking) yapmak amacıyla kullanılabilmesi için standart tanımlar ve standart bir yöntem kullanılarak sürveyans yapılmalıdır.

11. Her hastane enfeksiyonu bir tıbbi hata mıdır?

12. Hastane EnfeksiyonlarıRisk Faktörleri • Mikrobiyal faktörler • Artmış antibiyotik kullanımı (flora değişikliği, multiple dirençli patojenler) • Konakçı faktörleri • Kronik akciğer hastalığı, yaş, malnütrisyon, diabetes mellitus, alkolizm, nöropati, miyopati, travma, yanık, vb. • Tedavi yöntemleri • Sedatif ilaçlar, paralitik ilaçlar, kortikosteroidler, antasidler, stres ülseri profilaksisi, antibiyotik tedavisi, multipl kan transfüzyonları

13. Hastane EnfeksiyonlarıRisk Faktörleri • Çevresel faktörler • Cerrahi (tip, süre) • İnvaziv girişimler (kateterizasyon, entübasyon, vb.) • Nozokomiyal pnömonilerin %83’ü mekanik ventilasyonla • Üriner sistem enfeksiyonlarının %97’si üriner kateter kulanımı ile • Primer kan dolaşımı enfeksiyonlarının %87’si santral kateterlerle ilişkili • Hijyenik alışkanlıklar • El hijyeni

14. Hastane Enfeksiyonları Önlenebilir mi? • SENIC Sonuçları: • Aktif enfeksiyon kontrol programı uygulanan hastanelerde nozokomiyal enfeksiyon hızında %32’ye varan azalma sağlamak mümkün • Sürveyans • 250 yatağa bir enfeksiyon kontrol hemşiresi • Hastane epidemiyoloğu • Geri bildirim Am J Epidemiol 1985;121;182-205

15. Hastane Enfeksiyonları Önlenebilir mi? • Hastane enfeksiyonlarının yaklaşık %40’ı önlenebilir. • Gelişmekte olan ülkelerde hastane enfeksiyonlarının >%40’ı önlenebilir. WHO Guidelines on Hand Hygiene in Healthcare, 2005.

16. Hastane enfeksiyonlarının çoğu kaçınılmazdır, sadece bir kısmı önlenebilir. Aksi ispat edilmediği sürece her hastane enfeksiyonu, temel enfeksiyon kontrol kurallarına uyulduğu takdirde önlenmesi mümkün olan bir tıbbi hata olarak kabul edilmelidir. Institute of Medicine Report, 1999. Ann Intern Med 2002;137:665-670.

17. Enfeksiyon Kontrol Programlarının Amaçları • Hastayı korumak • Sağlık çalışanlarını, ziyaretçileri ve hastane ortamındaki diğer insanları korumak • Mümkün olan her durumda ilk iki amaca “maliyet etkin” bir şekilde ulaşmak Infect Control Hosp Epidemiol 1998;19:114-24.

18. Hastane Enfeksiyonları21. Yüzyıl • Hastane enfeksiyonları kısır döngüsü: • Altta yatan ağır hastalıklar-çoğul dirençli patojenler-yoğun antibiyotik kullanımı-dirençli mikroorganizmaların seleksiyonu-kısıtlı tedavi seçenekleri • Çözüm: Enfeksiyon Kontrolü • El hijyeni • Standart önlemler ve izolasyonlar • Enfeksiyon kontrol kılavuzları • Kontrollü antibiyotik kullanımı

19. Hastane EnfeksiyonlarıTanım • Hastalar hastaneye başvurduktan sonra gelişen ve başvuru anında inkübasyon döneminde olmayan veya hastanede gelişmesine rağmen bazen taburcu olduktan sonra ortaya çıkabilen enfeksiyonlar • Genellikle hastaneye yattıktan 48-72 saat sonra ve taburcu olduktan sonra ilk 10 gün içinde Am J Infect Control 1988;16:128-40

20. Hastane EnfeksiyonlarıTanım • Lejyonella veya su çiçeği gibi inkübasyon süresi uzun olan enfeksiyonlar için bu zaman çerçevesi uygun şekilde düzenlenir. • Enfeksiyon hastaneye yatış sırasında var olan enfeksiyöz bir olayın komplikasyonu veya uzantısı ise nozokomiyal kabul edilmez.

21. Hastane EnfeksiyonlarıTanım • Yenidoğanda nozokomiyal enfeksiyon kriterleri karmaşıktır ve hastanede kalış süresiyle ilişkilidir. • Annede hastaneye yatış sırasında enfeksiyon yok, ama 48-72 saat sonra doğan bebek enfekte ise bu enfeksiyon nozokomiyal kabul edilir. • Transplasental yoldan geçen enfeksiyonlar bu kategoriye alınmaz.

22. Hastane EnfeksiyonlarıTanımlar • “Centers for Disease Control” (CDC) tarafından belirlenen hastane enfeksiyonu tanımları: • 1988 • 1992 yılında cerrahi yara enfeksiyonları ile ilgili revizyon • 2002 yılında nozokomiyal pnömoni tanımlarında revizyon Horan TC, Gaynes RP. Surveillance of nosocomial infections. In:Hospital Epidemiology and Infection Control, 3rd ed., Mayhall CG, editor. Philadelphia:Lippincott Williams & Wilkins, 2004:1659-1702.

23. Hastane EnfeksiyonlarıTanımlar • Enfeksiyonun var olup olmadığını belirlemek veya saptanan enfeksiyonu sınıflandırmak • Klinik ve laboratuvar bulguları, diğer tanısal testler: • Hasta dosyası • Laboratuvar: Klinik örneklerin mikroskopik incelemesi, kültür sonuçları ve antijen/antikor testleri, radyografiler, lökosit sayımı, vb. • Doktorun enfeksiyon tanısı koyması

24. Hastane EnfeksiyonlarıCDC Tanımları • Üriner sistem enfeksiyonu • Cerrahi alan enfeksiyonu • Pnömoni • Bakteremi • Kardiyovasküler sistem enfeksiyonları • Santral sinir sistemi enfeksiyonları • Diğer (kemik-eklem, kulak-burun-boğaz, gastrointestinal sistem, vb.)

25. Nozokomiyal Üriner Sistem Enfeksiyonu Semptomatik üriner sistem enfeksiyonu: • Ateş, pollaküri, dizüri veya suprapubik duyarlılık bulgularından biri olan hastada idrar kültüründe> 105 koloni/ml üreme olması ve en çok iki tür bakteri üremesi

26. 2. Ateş, pollaküri, dizüri veya suprapubik hassasiyet bulgularından ikisinin ve aşağıdakilerden birinin olması: • “Dipstick” testinin lökosit esteraz ve/veya nitrat için pozitif olması, • Piyüri (>10 lökosit/ml idrar veya santrifüj edilmemiş idrarın büyük büyütmesinde >3 lökosit), • Santrifüj edilmemiş idrarın Gram yaymasında bakteri görülmesi, • Miksiyon yoluyla alınmamış iki idrar kültüründe >100 koloni/ml aynı üropatojenin (Gram-negatif bakteriler veya Staphylococcussaprophyticus) üremesi, • Uygun antibiyotik alan bir hastada üropatojen bir mikroorganizmanın <105 koloni/ml saf olarak üremesi, • Doktorun üriner enfeksiyon tanısı koyması, • Doktorun uygun antimikrobiyal tedaviyi başlaması.

27. 3. 12 aylıktan küçük bebeklerde ateş (>38C), hipotermi (<37C), apne, bradikardi, disüri, letarji veya kusmadan birinin ve aşağıdakilerden birinin bulunması: • “Dipstick” testinin lökosit esteraz ve /veya nitrat için pozitif olması, • Piyüri, • Santrifüj edilmemiş idrarın Gram yaymasında bakteri görülmesi, • Miksiyon yoluyla alınmamış iki idrar kültüründe >100 koloni/ml aynı üropatojenin üremesi, • Uygun antibiyotik alan bir hastada üropatojen bir mikroorganizmanın <105 koloni/ml üremesi, • Doktorun üriner enfeksiyon tanısı koyması, • Doktorun uygun antimikrobiyal tedaviyi başlaması.

28. Nozokomiyal Üriner Sistem Enfeksiyonu Asemptomatik bakteriüri: • İdrar kültürü alınmadan 7 gün öncesine dek üriner kateteri bulunan bir hastada ateş (>38C), pollaküri, dizüri veya suprapubik hassasiyet olmaması ve idrar kültüründe > 105 koloni/ml üreme olması ve en çok iki tür bakteri üremesi.

29. Nozokomiyal Üriner Sistem Enfeksiyonu Asemptomatik bakteriüri: • İki idrar kültüründen ilki alınmadan 7 gün öncesine dek üriner kateter bulunmayan bir hastada ateş (>38C), pollaküri, dizüri veya suprapubik hassasiyet olmaması ve idrar kültüründe > 105 koloni/ml üreme olması ve en çok iki tür bakteri üremesi.

30. Cerrahi Alan Enfeksiyonları (CAE) • Yüzeyel insizyonel CAE • Ameliyattan sonraki ilk 30 gün • İnsizyon yapılan cilt ve cilt altı dokusu • Derin insizyonel CAE • Kalıcı olarak yerleştirilmiş implant yoksa ameliyattan sonraki ilk 30 gün, implant varlığında ameliyattan sonraki ilk bir yıl • İnsizyon bölgesindeki derin yumuşak dokular (kas ve fasya tabakaları) Infect Control Hosp Epidemiol 1992;13(10):606-8.

31. Cerrahi Alan Enfeksiyonları (CAE) • Organ/Boşluk CAE • Ameliyattan sonraki ilk 30 gün • İnsizyon dışında ameliyatta açılan veya manipüle edilen herhangi bir anatomik organ ya da boşluk Infect Control Hosp Epidemiol 1992;13(10):606-8.

32. Organ/Boşluk CAE-1 • Arteriyel veya venöz infeksiyon • Endokardit • Miyokardit veya perikardit • Meme absesi veya mastit • Göz (konjunktivit dışında) • Eklem veya bursa • Kulak, mastoid • Ağız boşluğu • Üst solunum yolları • Sinüzit • Diğer alt solunum yolu enfeksiyonları

33. Organ/Boşluk CAE-2 • Gastrointestinal sistem • İntraabdominal • Endometrit • Vajinal “cuff” • Diğer genital sistem enfeksiyonları • Osteomiyelit • Disk aralığı • Menenjit veya ventrikülit • Spinal abse • İntrakraniyal, beyin absesi ve dura enfeksiyonu

34. Nozokomiyal Pnömoni • Nozokomiyal pnömoni (NP): Hasta hastaneye yattıktan 48-72 saat sonra gelişen ve başvuru anında inkübasyon döneminde olmayan pnömoni Am J Infect Control 1988;16:128-40 . • Ventilatör ilişkili pnömoni (VİP): Trakeostomisi olan veya entübe olan ve nozokomiyal pnömoni tanısının konduğu günden önceki 48-72 saat içinde kalan dönemde solunuma destek olmak veya kontrol etmek amacıyla bir alete bağlı olan hastalarda gelişen pnömoni Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416.

35. Epidemiyoloji • NP, birçok merkezde en sık görülen ikinci nozokomiyal enfeksiyon • Yüksek morbidite • NP’ye bağlı hastanede yatış süresinde ortalama 7-9 gün uzama • Hasta başına > 40000$ ek maliyet • Bildirimi zorunlu bir hastalık değil (tahminen 5-15 NP vakası/1000 yatış) • Mekanik ventilatöre bağlanan hastalarda insidans 6-20 kat daha fazla Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416.

36. Epidemiyoloji • YBÜ enfeksiyonlarının yaklaşık %25’i NP • Antibiyotiklerin %50’si NP için • Entübe edilen hastaların %9-27’sinde VİP gelişir • NP episodlarının %90’ı mekanik ventilatöre bağlı hastalarda gelişir • MV süresi uzadıkça VİP insidansı artar Crit Care Med 1999;27:887-892. Am J Respir Crit Care Med 2002;165:867-903. Chest 2002;122:2121.

37. Nozokomiyal Pnömoni–Tanısal Yaklaşım • Öykü ve fizik inceleme • Akciğer grafisi • Arteriyel oksijen satürasyonu • Kan kültürleri (%25 duyarlılık) • Belirgin plevral effüzyonu olan hastalarda torasentez • Pnömoni şüphesi olan hastalarda antibiyotik tedavisi başlanmadan önce alt solunum yolu sekresyonlarından kültür alınmalı • Pnömoni şüphesi olmayan hastaların solunum yolu sekresyonlarından kültür alınmasına gerek yok. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416.

38. Nozokomiyal Pnömoni 1.Fizik incelemede raller veya perküsyonda matite bulunması ve aşağıdakilerden birinin olması: • Hastanın pürülan balgam çıkarmaya başlaması veya balgamın niteliğinde değişiklik olması, • Kan kültüründe mikroorganizma izole edilmesi, • Transtrakeal aspirat, bronşial fırçalama veya biyopsi ile elde edilen örnekten patojen izole edilmesi

39. 2. Akciğer grafisinde yeni veya progressif infiltrasyon, konsolidasyon, kavitasyon veya plevral effüzyon saptanması ve aşağıdaki bulgulardan birinin olması: • Hastanın pürülan balgam çıkarmaya başlaması veya balgamın niteliğinde değişiklik olması, • Kan kültüründe mikroorganizma izole edilmesi, • Transtrakeal aspirat, bronşial fırçalama veya biyopsi ile elde edilen örnekten patojen izole edilmesi, • Solunum sekresyonlarından virüs izole edilmesi veya viral antijen saptanması, • Patojene özgü IgM antikorların bir serumda, IgG antikorlarında dört katı artışın aralıklı iki serumda gösterilmesi, • Histopatolojik olarak pnömoninin saptanması.

40. Klinik Nozokomiyal Pnömoni Tanısı için Algoritma

41. Klinik NP Tanısı Konulan Hastalarda Spesifik Bakteriyel veya Fungal Etyolojiye Yönelik Kriterler:

42. Primer Kan Dolaşımı Enfeksiyonları • Laboratuvar olarak kanıtlanmış kan dolaşımı enfeksiyonu (primer bakteremi) • Klinik sepsis

43. Laboratuvar Olarak Kanıtlanmış Kan Dolaşımı Enfeksiyonu • Kan kültüründen patojen olduğu bilinen bir mikroorganizmanın izole edilmesi ve bu patojenin başka bir yerdeki enfeksiyon ile ilişkili olmaması: • Başka bir yerdeki enfeksiyonla ilişkili patojen kan kültüründe ürerse bu “sekonder kan dolaşımı enfeksiyonu” olarak kabul edilmelidir. • İntravasküler katetere bağlı bakteremi ise primer kan dolaşımı infeksiyonu olarak ele alınır.

44. Laboratuvar Olarak Kanıtlanmış Kan Dolaşımı Enfeksiyonu 2. Ateş, titreme veya hipotansiyondan biri ve aşağıdakilerden birinin olması: • Cilt flora üyesi bir mikroorganizmanın (difteroidler, koagülaz-negatif stafilokoklar, mikrokoklar, vb.) iki farklı kan kültüründe üremesi ve başka bir bölgedeki enfeksiyonla ilişkisinin olmaması, • Hastada intravasküler bir cihaz varsa kültürde cilt flora üyesi bir organizma üremesi ve doktorun uygun antimikrobiyal tedaviyi başlaması, • Kanda patojene ait antijenin saptanması ve başka bir bölgedeki enfeksiyonla ilişkisinin olmaması,

45. Laboratuvar Olarak Kanıtlanmış Kan Dolaşımı Enfeksiyonu 3. 12 aylıktan küçük bebeklerde ateş (>38C), hipotermi (<37C), apne veya bradikardiden birinin olması ve aşağıdaki kriterlerden birinin bulunması: • Cilt flora üyesi bir mikroorganizmanın iki farklı kan kültüründe üremesi ve başka bir bölgedeki enfeksiyonla ilişkisinin olmaması, • Hastada intravasküler bir cihaz varsa kültürde cilt flora üyesi bir organizma üremesi ve doktorun uygun antimikrobiyal tedaviyi başlaması, • Kanda patojene ait antijenin saptanması ve başka bir bölgedeki enfeksiyonla ilişkisinin olmaması

46. Klinik Sepsis 1.Başka bir nedene bağlanamayan ateş (>38C), hipotansiyon (sistolik kan basıncı < 90 mm Hg) veya oligüriden (< 20ml/saat) birinin ve aşağıdakilerden hepsinin olması: • Kan kültürü alınmamış olması, kültürde üreme olmaması veya kanda antijen saptanmaması, • Başka bir bölgede enfeksiyon olmaması, • Doktorun sepsis için uygun antimikrobiyal tedaviyi başlaması.

47. Klinik Sepsis 2. 12 aylıktan küçük bebeklerde başka bir nedene bağlanamayan ateş (>38C), hipotermi (<37C), apne veya bradikardiden birinin ve aşağıdakilerden hepsinin olması: • Kan kültürü alınmamış olması, kültürde üreme olmaması veya kanda antijen saptanmaması, • Başka bir bölgede enfeksiyon olmaması, • Doktorun sepsis için uygun antimikrobiyal tedaviyi başlaması.