ESTUDIOS DE PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

1. ESTUDIOS DE PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

2. Ejemplos de Pruebas Diagnósticas • Síntoma • Signo físico • Variable fisiológica • Agrupación sindrómica • Prueba de laboratorio • Prueba de imagen • Estudio citohistológico • Conjunto de criterios

3. Proceso Clínico habitual • Información • Conocimientos • Experiencia • Razonamiento • Intuición • DIAGNÓSTICO

4. DIAGNÓSTICO Se “descarta” Posible Compatible con … Probable Muy probable Se confirma Diagnóstico seguro PREDICCIÓN Nunca Raramente Ocasionalmente Normalmente Frecuentemente Siempre Con seguridad ¿Cómo somos capaces de diagnosticar y predecir el futuro ?

5. Resultado de las Pruebas Diagnósticas • Cuantitativos • Ordinales • Categóricos • Dicotómicos • Normal(-) • Anormal (+) • Punto de Corte o Criterio de Positividad

6. Resultado de las Pruebas Diagnósticas Población Teórica Prueba Ideal Prueba Real

7. Significado de los resultados de una prueba diagnóstica

8. El patrón oro (gold standard) • Forma disponible más exacta de conocer la existencia de la enfermedad • Pruebas complejas, caras o peligrosas • Puede ser resultado de un consenso clínico o el seguimiento durante un tiempo adecuado • Debe ser independiente de la prueba • Realización sistemática en los estudios

9. Exactitud de una prueba diagnóstica Sensibilidad (S): Proporción de VP Especificidad (E): Proporción de VN

10. Nº VP Nº VN Sens. Dividido por Esp. Dividido por Nº Enfermos Nº sin Enfermedad Sensibilidad y Especificidad

11. Exactitud de una prueba diagnóstica Sensibilidad (S): Proporción de VP VP / VP + FN → prob(P+|E+) Especificidad (E): Proporción de VN VN / VN + FP → prob(P-|E-) Prevalencia→ prob(E+) preprueba: VP + FN / Total

12. Sensibilidad y Especificidad • Es crítica la validez del patrón oro • Relación inversa al cambiar punto de corte • No dependen de la prevalencia • Sí dependen del espectro clínico de los enfermos y de las características de los que no tienen esa enfermedad (¿aplicabilidad?) • En su determinación existe error aleatorio

13. Puntos de corte ABC PVP (Sensibilidad) PFP (1 - Especificidad) Curva ROC(Características Operativas para el receptor) • Permite selección de punto de corte ideal • Area Bajo la Curva: indicador global de la utilidad de la prueba • Permite comparación de varias pruebas • Alternativa • Exactitud Global: • VP + VN / Total

14. SENSIBLES Fases iniciales del diagnóstico Amplio diagnóstico diferencial Sospecha de enfermedad grave tratable Cribado poblacional ESPECIFICAS Fases avanzadas del diagnóstico Confirmación de resultados previos Perjuicios físicos, emocionales o económicos de los falsos positivos Aplicabilidad Clínica de las Pruebas

15. Valores Predictivos(Probabilidades postprueba) Valor Predictivo Positivo (VP+) Valor Predictivo Negativo (VP-)

16. Nº VP Nº VN VPP Dividido por VPN Dividido por Nº Pruebas Positivas Nº Pruebas Negativas Valores Predictivos

17. V. Predictivo + V. Predictivo - Sensibilidad Especificidad

18. Valores Predictivos(Probabilidades postprueba) Valor Predictivo Positivo (VP+): VP / VP + FP → prob(E+|P+) = Valor Predictivo Negativo (VP-): VN / VN + FN → prob(E-|P-) =

19. Relaciones con los Valores Predictivos • ↑ Especificidad (↓FP) ó ↑ Prevalencia → ↑ VP+ • ↑ Sensibilidad (↓FN) ó ↓ Prevalencia → ↑ VP- Alta Prevalencia Baja Prevalencia

20. Prevalencia VPP VPP NEJM 2003; 349:465

21. Teorema de BayesP(A|B)→P(B|A) P(B|A) = P(A∩B) / P(A) = P(A|B) x P(B) / P(A)

22. Valores Predictivos(Probabilidades postprueba) Valor Predictivo Positivo (VP+): VP / VP + FP → prob(E+|P+) = S x Prev / [S x Prev] + [(1 - E) x (1 - Prev)] Valor Predictivo Negativo (VP-): VN / VN + FN → prob(E-|P-) = E x (1 -Prev) / [E x (1 -Prev)] + [(1 - S) x Prev]

23. Razones / Cocientes de Probabilidad / Verosimilitud (RP)* • Otra alternativa a la exactitud de la prueba • Para cualquier resultado (x): • Cuantitativo • Categórico RP(x) = prob(Px|E+) / prob(Px|E-) • Simplifica el cálculo de Valores Predictivos * Likelihood Ratio (LR)

24. Razones / Cocientes de Probabilidad / Verosimilitud (RP) RP+ = PVP / PFP (VP / VP+FN) / (FP / FP+VN) = Sensibilidad / 1 – Especificidad RP- = PFN / PVN (FN / FN+VN) / (VN / VN+FP) = 1 – Sensibilidad / Especificidad

25. Razones / Cocientes de Probabilidad / Verosimilitud (RP) • Cálculo de Valores predictivos Odds Preprueba x RP+ = Odds Postprueba Prob = Odds / 1 + Odds Odds = Prob / 1 - Prob Probabilidad Preprueba (Prevalencia) Probabilidad Postprueba (V. Predictivo Positivo)

27. Nomograma de Fagan N Eng J Med 1975;293:257

28. Pruebas Múltiples“En Paralelo” A→ + - B → + - C → + - • Positivas si es Positiva cualquiera de ellas • Indicaciones: • Situaciones de urgencia • Pacientes hospitalizados • Ambulantes con acceso difícil • Consecuencias: • ↑Sensibilidad y Valor Predictivo Negativo • ↓Especificidad y Valor predictivo Positivo

29. Pruebas Múltiples“En Serie” A→ + → B → + → C → + - - - • Positivas si lo son todas ellas Indicaciones: • Situaciones no urgentes • Pacientes ambulantes • Pruebas complejas, peligrosas o caras • Consecuencias: • ↑Especificidad y Valor predictivo Positivo • ↓Sensibilidad y Valor Predictivo Negativo

30. Estudios de Pruebas DiagnósticasInterpretación (1) • Validez de los resultados: • ¿Se dirige a un área de incertidumbre? • ¿Se compara con un patrón oro independiente? • ¿Se aplican ambas pruebas (evaluada y patrón oro) a todos los pacientes?

31. Estudios de Pruebas DiagnósticasInterpretación (2) • Aplicabilidadde los resultados: • ¿Son los pacientes comparables con los míos? • ¿Las condiciones de realización de la prueba son similares? • ¿Los resultados cambiarán el manejo de los pacientes y mejora su evolución?

32. Umbral Diagnóstico Umbral Tratamiento Umbrales de Diagnóstico y Tratamiento

33. Ejercicio 1 Calcular: • Prevalencia, Sensibilidad, Especificidad, Exactitud Global • Razón de Probabilidad Positiva • Valores Predictivos Positivo y Negativo Resultados de estudio de Ergometría para la Enfermedad Coronaria

34. Ejercicio 2 • A partir de los resultados obtenidos en el anterior Ejercicio, • Calcular: • Valor Predictivo Positivo (VPP) en una mujer de 34 años sin factores de riesgo vascular con molestias torácicas con estrés emocional (Prev. 5%) • VPP en un varón de 67 años, fumador y con DM2, que presenta dolor retroesternal con el esfuerzo (Prev. 80%)