Diabète de type 2 : Actualités pratiques en 2006

1. Diabète de type 2 : Actualités pratiques en 2006 Dr Eva Blanc-Bernard Nourdine Dr Mireille Perrin CH Roanne 15 juin 2006

2. Cas Clinique n°1

3. Monsieur L, • 64 ans. Agent de police retraité depuis 2 ans. 1ere consultation. Moins actif: + 5 kg. • Habitudes toxiques: 0 • P: 80 kg T: 1,70 TT: 102 cm IMC: 28 • PA: 13/8 • Glycémies veineuses à jeun: • 1,40 g/l il y a 1 an • 1,32 g/l le mois dernier • 1,38 g/l hier • Que pensez-vous de ses glycémies? • Quel bilan prescrivez-vous?

4. Propositions (1) • Diabète (critères OMS) • Bilan biologique: • HbA1c • Iono sg Urée créatininémie • Microalbuminurie/24h • EAL: CT, HDL, TG • BH • Bilan ferrique • TSH

5. Propositions (2) • Bilan paraclinique: • ECG • Fond d’œil • ± Echo abdo-pancréatique

6. Résultats: • HbA1c: 7% • CT: 2 g/l • HDLc: 0,35 g/l • LDLc:1,20 g/l • TG: 2 g/l • Créat: 80 µmol/l Cl Créat: 95ml/min • Microalb: 42 mg/24 h, 40 mg/24 h • ECG: N

7. Quels conseils diététiques donnez-vous à votre patient? • 3 repas /j. Éviter le grignotage. • Éviter le sucre (un dessert sucré/semaine) • Limiter les graisses, surtout animales: • Fromage: 30g/j • Ne pas cuisiner au beurre • Préférer les huiles: colza, noix, olive • Augmenter la consommation de légumes et de fruits (tous). • Féculents et/ou Pain à chaque repas (légumes secs+++) • Augmenter la consommation de poisson (gras) • OH: Un verre de vin/repas max

8. Quels sont les aliments hypertriglycéridémiants? • Boissons sucrées • Aliments sucrés: pâtisseries…. • Alcool (et bière!) • Fruits (limiter à 1-2/jour mais ne pas supprimer)

9. 3 mois après: HbA1c: 6,2%.Faites votre ordonnance. • Metformine : doses progressives pour meilleure tolérance. • Statine: Par exemple atorvastatine 10mg (Étude CARDS: prévention primaire. Réduction du risque (30%) d’évènement cardiovasculaire chez diabétique + 1FRCV • IEC ou ARA II • CS Cardio + Épreuve d’effort

10. Recommandations AFSSAPS 2005Patient dyslipidémique • Facteurs de risques CV: • Age homme≥50 ans, Femme≥60 ans • ATCD familiaux maladie coronaire précoce: IDM<55ans chez père ou parent 1er D° masculin, IDM<65 chez mère ou parent 1er D°féminin. • Tabac actuel ou arrêt<3 ans • HTA (traitée ou non) • Diabète type 2 • HDL<0,40 g/l • Facteur protecteur: HDL-cholestérol ≥ 0,60 g/l (soustraire un risque)

11. Patients à «haut risque cardiovasculaire » • Prévention secondaire: ATCD de maladie coronaire avérée (dont coronaropathie silencieuse documentée), maladie vasculaire avérée (AVC, artériopathie périph stade II) • Diabétiques de type 2 avec • Atteinte rénale: • Protéinurie> 300 mg/24h • Clairance de la créatinine< 60 ml/minute • Au moins 2 facteurs de risques • Idem population générale • Microalbuminurie (>30 mg/24h) • Prévention primaire:Risque> 20% de faire un accident coronarien dans les 10 ans. Modèle de Framingham selon FRCV.

12. Objectifs thérapeutiques

13. Quel hypolipémiant? • Statine • Sauf dans 3 circonstances: • Intolérance aux statines • LDL-C<1g/l associé à TG élevés et HDL-C bas • Hypertriglycéridémie sévère isolée (TG>4g/l) Dans ces circonstances, la prescription d’un fibrate est justifiée.

14. Associations: en deuxième intention • Pour baisser le LDL-C • Statine+inhibiteur de l’absorption intestinale du cholestérol (Ezétrol®) • Statine+résine • Pour agir sur les TG et le HDL-C • Statine+acide nicotinique (Niaspan® LP) • Statine+Fibrate: avis spécialisé (Risque++)

15. CPK: non systématique Situations à risque IRC Hypothyroïdie Maladie musculaire génétique Antécédent effets secondaires Abus d’alcool Age> 70 ans Myalgies Max 5N ASAT,ALAT Avant et dans les 3mois suivant le début du traitement puis annuel Max 3N (contrôle à 1 mois) Surveillance du traitement

16. 6 mois après: HbA1c=6,7 • Qu’en pensez-vous? • Que faites vous?

17. Recommandations AFFSAPS 2006(en cours de validation) • Traiter plus fort et plus tôt • HbA1c > 6% • Metformine+++(bénéfice CV, pas d’hypo) • HbA1c > 6,5% • Metformine + SU ou +Glinides • Metformine + Glitazones (si insulinorésistance) • HbA1c > 7% • Trithérapie (met+SU+Glitazones) • Bithérapie + Insuline semi-lente • HbA1c > 8% • Insulinothérapie impérative, association ou non à bithérapie • Arrêt des glitazones

18. Attention aux contre-indications ! • Metformine: • Insuffisance rénale (cl<70ml/min) ou hépatique • Toutes causes d’hypoxie: Insuffisance respiratoire, asthme, BPCO, insuffisance cardiaque… • Sulfamides: • insuffisance rénale (cl<30ml/min pour glicazide) • insuffisance hépatique. • Glitazones: • Insuffisance cardiaque • Hépatopathie • Glinides et glitazones: • pas de CI dans l’insuffisance rénale.

19. Sélectivité pancréatique du Glicazide Glucose Ca++ Ischémie K+ K+ Ca++ Fermeture canaux Ca++ Fermeture canaux K+ Ouverture canaux Ca++ Ouverture canaux K+ C myocarde Travail du cœur Besoins C musc lisse Vx VasoD Apports SU Cellules  pancréatiques Insulinosécrétion Mécanisme physio d’adaptation à l’ischémie=Préconditionnement ischémique

20. Innocuité cardiovasculaire du glicazide • Congrès EASD Athènes sept 2005. • Etude Pr Johnsen (Danemark) • 2 fois moins de risque D’IDM et 3 fois plus de chance de survie post-IDM chez patients sous glicazide versus anciennes sulfonylurées (non sélectives) • Alfédiam et SFC conseillent de « privilégier, dans le post IDM, les sulfamides spécifiques de la cellule  et ne se liant pas au récepteur myocardique des sulfamides. »

21. Cas Clinique n°2

22. Mme H, diabétique type 2 • 60 ans, P=80 kg, T=1,60 IMC= 31 • Dyspnée d’effort stade 2 • TT actuel: • Diamicron 30 LP: 4/0/0 • Actos 30: 1/0/0 • Metformine 1000: 1/0/1 • PA: 145/95 • HbA1c: • 6% il y a 1 an, • 7,2% il y a 6 mois, • 8,1% hier, glycémie à jeun: 2,1 g/l

23. Que faites-vous pour améliorer l’équilibre glycémique (hors règles hygiéno-diététiques) ? • Insulinothérapie « Bed-Time »: • Arrêt des glitazones • Poursuite Sulfamides et Metformine • Introduction d’un analogue lent de l’insuline : • Lantus® :24h, plate, stable • Levemir®: durée dose dépendante, stable +++ • Débuter 10 à 14 UI •  progressive de 2 en 2 UI tous les 4 jours • Objectif: glycémie à jeun entre 0,9 et 1,40 g/l • Education thérapeutique+++

24. Que pensez-vous des chiffres tensionnels? • Hypertension artérielle • Objectifs : • Sujet diabétique: PA ≤ 13/8 • Insuffisance rénale ou protéinurie > 1g/24hPA ≤ 12,5/7,5

25. Quel bilan demandez-vous? • Ionogramme sanguin urée créatinine • EAL • Uricémie, BH • TSH, T4L • Cortisol libre Urinaire/24H • BU → microalbuminurie ou protéinurie/24h • GDS • FO • CS cardio + écho cœur • EFR • Oxymétrie nocturne

26. Protéinurie: 0,5g/24h, fonction rénale normaleQuel traitement débutez-vous? • Règles hygiéno-diététiques+++ • Contrôle de la PA après 3 mois • Si PA > 130/80: IEC ou ARA II • revue systématique des études de prévention par IEC ou ARA II: BMJ, Strippoli, nov 2004. 43 études (7545 patients) Effets comparables pour la néphroprotection mais IEC: effet favorable sur la survie (mortalité précoce)chez sujets atteints de néphropathie diabétique. Nécessité d’études comparatives directes.

27. 5 ans après, PA = 140/90 sous trithérapie antihypertensive • Quels médicaments aviez-vous prescrits? • Qu’en pensez-vous? • Que faites-vous de son traitement?

28. Propositions: • Trithérapie: IEC ou ARA II + diurétique thiazidique (D) + inhibiteur calcique (IC) Associations synergiques: IEC + D IEC + ARA II B- + IC IEC + IC B- + D • Adhésion au traitement? (hygiénodietétique et médicaments) • Effets secondaires dont hypoTA orthostatique? • Facteurs de résistance: brassard inadapté, iatrogène (AINS, AIS, CO, antidépresseurs), OH, surcharge volémique (sel, IR, D inadapté), SAS • Automesure TA ou MAPA • Doppler des artères rénales: recherche d’une sténose+++ • Ajout d’un bétabloquant cardiosélectif • Avis néphrologique

29. Le schéma Bed Time avait bien fonctionné mais 3 ans plus tard, HbA1c > 8 % • Quel traitement envisagez-vous (hors hygiéno-diététique) et comment?

30. Propositions • Avis diabétologue • Schéma « Basal Plus »: Insuline lente + ADO + 1 injection d’analogue rapide. • Ex: Glucophage® 1000: 1/0/1 Apidra ® : 12 UI petit déjeuner Diamicron ® 30LP: 4/0/0 Lantus ® : 42 UI au coucher Passer à 2 puis 3 analogues rapides de façon progressive en arrêtant les sulfamides, pour arriver à un schéma « Basal Bolus » • Schéma multi-injections: 2 puis 3 injections d’insuline pré-mélangée. • Ex1: Novomix ® 30 matin et soir • Ex2: Humalog Mix ® 50 matin midi et soir

31. Cas clinique n°3

32. Madame C, • 52 ans. Serveuse dans un bar restaurant. Suivi aléatoire. Consultation pour plaie du pied évoluant depuis plusieurs semaines • P: 85 kg T: 1,65 IMC 32,25 • Tabagisme passif • Schéma insulinique: NPH x 2 • Que faites-vous ?

33. Typage et exploration de la plaie: • Siège • Caractères • Douleur • Signes d’inflammation et/ou infection • Fièvre • Terrain: • artériopathie • Neuropathie • Déformation • Équilibre glycémique • Bilan complémentaire: • infectieux loco-régional et général • Métabolique • vasculaire

34. TYPAGE ET GRADATION DES PLAIES Typage: pied neuropathique versus pied vasculaire Chaleur, couleur et aspect du tégument, sensibilité et ROT, pouls périphériques, douleur Plaie: siège, pourtour,fond Gradation ( en fonction de A = Artérite, N = Neuropathie, D = Déformation) R= Risque Grade 0: N=0, A=0, possibilité de D R faible Grade 1: N isolée (erreur monofilament à 2 reprises sur au moins un site sur 6 testés) R X 5 à 10 modéré Grade 2: N + A et/ou D R X 10 élevé Grade 3: ATCD amputation ou lésion > 3 mois ou pied de Charcot R X 25

35. Tableau initial • Plaie en regard de la tête du premier métatarsien atone, indolore, peu profonde, écoulement purulent • Pouls périphériques perçus • Dysesthésies + Anesthésie + Déformations • Pas de syndrome inflammatoire • Radio: Pas de signes d’ostéite • HbA1c 9%, • Créatinine=70, Protéinurie à la bandelette • Décrivez votre prise en charge thérapeutique

36. Critères d’Hospitalisation • Diabète déséquilibré • plaie infectée avec signes locorégionaux ou généraux d’infection • Plaie nécrotique • Plaie profonde: Mise à nu os , articulation, structure noble. • Artérite

37. Traitement • Optimisation du contrôle glycémique • Éducation podologique • MISE EN DECHARGE +++ • Aide déambulation limitée tolérée: chaussure de décharge, botte plâtrée ou pneumatique, système appui sous rotulien, canne, fauteuil roulant … • Soins locaux (pansements et débridement) • Antibiothérapie ?

38. Pré requis prise en charge ambulatoire • Équilibre glycémique correct et bilan des complications • Typage et exploration plaie favorables • Bilan infectieux négatif • Absence d’artériopathie • Connaissance patient et entourage : respect de la décharge • Moyens de soins et de suivi de la plaie : « carnet pied » • EDUCATION PODOLOGIQUE +++

39. Quelques chiffres (1)… •  Prévalence du diabète: • 2,8% population mondiale 2000 • 4,2% 2030 +  espérance de vie • 15% diabétiques: plaie du pied ( 20% des journées d’hospitalisation pour le DS) • Nécessité prévention: • Primaire donc EDUCATION non seulement podologique (gradation du risque de 0 à 3) mais concernant tout les aspects du traitement du diabète • Secondaire: 4 plaies sur 5: cause externe évitable PMSI France: 50 % amputations non traumatiques sont liées au diabète soit 10000 à 15000/an coût: 3750 millions de Francs pour l’an 2000

40. Quelques chiffres (2)… Amputations en France: • Incidence : 6 à 8/1000 Diabétiques • 80 % des amputations sont précédées de plaie du pied • Mortalité périopératoire: 9 à 15 % • Mortalité à 3 ans: 50% • Récidive plaie: • 6 à 30 % des amputés subissent une 2ème amputation dans les 1 à 3 ans • 30 % à 1 an • 70 % à 5 ans • Éducation:  45 à 85 % amputations ( <15%)

41. Éducation thérapeutique

42. Au centre Hospitalier de Roanne • Création du service d’Endocrinologie, Maladies Métaboliques et Nutrition en décembre 2005. • Journées d’Éducation Thérapeutique pluridisciplinaire: 1 jeudi/mois dans le service.Inscription des patients motivés et éducables. • Consultation Infirmière d’éducation:½ journée par mois. • Consultation multidisciplinaire Pied Diabétique: 1 jeudi par mois. • Inscriptions: 04 77 44 30 75

43. Réseau ville hôpital: DEDICAS • Information et éducation thérapeutique des patients diabétiques • Plusieurs modules par thèmes. • Nombreux sites d’intervention. • Tel: 04 77 57 13 39 • Mail: dedicasreseaudiabete@tiscali.fr

44. Service d’Endocrinologie, Maladies Métaboliques et Nutrition • Equipe Médicale Dr Eva Blanc-Bernard Nourdine Dr Mireille Perrin Novembre 2006:Dr Alina Nicolau, Assistante.