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HAS Tratamento medicamentoso

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  1. PRINCÍPIOS E BASES PARA O TRATAMENTO MEDICAMENTOSO Oswaldo Passarelli Júnior Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia Seção de Hipertensão Fonte: www.sbh.org.brPortal da Hipertensão

  2. De acordo com as normas do Conselho Federal Medicina (n 15951200) e Vigilância Sanitária RDC 102. Declaro que: ( X ) participo em estudos clínicos e/ou experimentais subvencionados pelo (a): ( ) sou conferencista / palestrante do laboratório: ( ) sou membro consultivo / diretivo, do laboratório e/ou empresa da equipamentos médico hospitalares: ( ) participo do comitê normativo de estudos científicos do laboratório: (X ) Não existe conflito de interesse nesta minha apresentação Dr. Oswaldo Passarelli Junior Fonte: www.sbh.org.brPortal da Hipertensão

  3. Princípios e bases para tratamento medicamentoso • Estratificação do risco cardiovascular • Tratamento medicamentoso hipotensor • Tratamento medicamentoso não hipotensor • Custo - efetividade Fonte: www.sbh.org.brPortal da Hipertensão

  4. PACIENTES COM HIPERTENSÃO E OUTROS FATORES DE RISCO ASSOCIADOS Apnéia do sono 40% Tabagismo 35% Sedentarismo 60-80% Sobre/Obes 66% HVE 30% HIPERTENSÃO Hiper- insulinemia 50% Diabetes 15% Colesterol >240 mg 40% HDL 25% Adaptado Kaplan, NM. Metabolic Aspects of Hypertension, 1997

  5. CLASSIFICAÇÃO DE PRESSÃO ARTERIAL FATORES DE RISCO LESÕES EM ÓRGÃO ALVO DOENÇA CLÍNICA ASSOCIADA A RISCO CARDIOVASCULAR AUMENTADO HIPERTENSÃO ARTERIAL ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO Fonte: www.sbh.org.brPortal da Hipertensão

  6. PA usual e risco para doença coronária fatal(Prospective Studies, Lancet 2002; 360:1903) IDADE IDADE 80-89 256 256 70-79 80-89 128 128 70-79 60-69 64 64 50-59 60-69 32 32 40-59 50-59 16 16 40-49 8 8 4 4 2 2 1 1 120 140 160 180 70 80 90 100 110 SISTÓLICA (mmHg) DIASTÓLICA (mmHg) Fonte: www.sbh.org.brPortal da Hipertensão

  7. ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO PARA QUANTIFICAR PROGNÓSTICO Pressão arterial (mmHg) NORMAL ALTO PAS 130-139 ou PAD 85-89 Fatores de risco Lesões em órgãos-alvo Doenças associadas NORMAL PAS 120-129 ou PAD 80-84 Risco Normal Risco Normal Sem fatores de risco Baixo risco Baixo risco 1-2 Fatores de risco adicional adicional 3 ou mais fatores de risco ou lesões em órgão-alvo ou diabetes Médio risco Alto risco adicional adicional Doenças clínicas associadas Alto risco Muito alto risco adicional adicional Baixo Risco < 15% - Médio Risco 15 a 20% - Alto Risco 20 a 30% - Muito Alto Risco > 30% Journal of Hypertension 2003,21:1011 - 1053 Fonte: www.sbh.org.brPortal da Hipertensão

  8. TRATAMENTO CONFORME A ESTRATIFICAÇÃO DO RISCO CARDIOVASCULAR Pressão arterial (mmHg) Hipert. Alta Normal PAS 130-139 ou PAD 85-89 Fatores de risco Lesões em órgãos-alvo Doenças associadas Normal PAS 120-129 ou PAD 80-84 Sem fatores de risco Sem intervenção Sem intervenção 1-2 Fatores de risco TNF TNF 3 ou mais fatores de risco ou lesões em órgão-alvo ou diabetes TNF TF e TNF Doenças clínicas associadas TF e TNF TF imediato e TNF TF  Tratamento Farmacológico TNF  Tratamento não Farmacológico Fonte: www.sbh.org.brPortal da Hipertensão

  9. ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO PARA QUANTIFICAR PROGNÓSTICO Pressão arterial (mmHg) Estágio 2 (hipert. Moderada) PAS 160-179 ou PAD 100-109 Estágio 3 (hipert. severa) PAS > 180 ou PAD > 110 Estágio 1 (hipert. leve) PAS 140-159 ou PAD 90-99 Fatores de risco Lesões em órgãos-alvo Doenças associadas Sem fatores de risco Baixo risco Médio risco Alto risco Adicional Adicional Adicional Médio risco Médio risco 1-2 Fatores de risco Muito alto risco Adicional Adicional Adicional 3 ou mais fatores de risco ou lesões em órgão-alvo ou diabetes Alto risco Alto risco Muito alto risco Adicional Adicional Adicional Doenças clínicas associadas Muito alto risco Muito alto risco Muito alto risco Adicional Adicional Adicional Baixo Risco < 15% - Médio Risco 15 a 20% - Alto Risco 20 a 30% - Muito Alto Risco > 30% Journal of Hypertension 2003,21:1011 - 1053 Fonte: www.sbh.org.brPortal da Hipertensão

  10. TRATAMENTO CONFORME A ESTRATIFICAÇÃO DO RISCO CARDIOVASCULAR Pressão arterial (mmHg) Estágio 2 (hipert. Moderada) PAS 160-179 ou PAD 100-109 Estágio 3 (hipert. severa) PAS > 180 ou PAD > 110 Estágio 1 (hipert. leve) PAS 140-159 ou PAD 90-99 Fatores de risco Lesões em órgãos-alvo Doenças associadas Sem fatores de risco TNF (3 a 6 meses) após TF TNF (6 a 12 meses) após TF TF imediato e TNF 1-2 Fatores de risco TNF (3 a 6 meses) após TF TNF (3 a 6 meses) após TF TF imediato e TNF 3 ou mais fatores de risco ou lesões em órgão-alvo ou diabetes TF imediato e TNF TNF e TF TNF e TF Doenças clínicas associadas TF imediato e TNF TF imediato e TNF TF imediato e TNF TF  Tratamento Farmacológico TNF  Tratamento não Farmacológico Fonte: www.sbh.org.brPortal da Hipertensão

  11. EFEITO DO TRATAMENTO NO RISCO CARDIOVASCULAR EFEITO DO TRATAMENTO PREVENÇÃO POR 1000/ANO RISCO ABSOLUTO (EM 10 ANOS) GRUPO DE RISCO 10/5 mmHg 20/10 mmHg BAIXO RISCO MÉDIO RISCO ALTO RISCO MUITO ALTO RISCO < 15% 15 - 20% 20 - 30% > 30% < 5 5 - 7 7 - 10 > 10 < 9 8 - 11 11 - 17 > 17 Journal of Hypertension 1999, 17: 151-183 Fonte: www.sbh.org.brPortal da Hipertensão

  12. Princípios e bases para tratamento medicamentoso • Estratificação do risco cardiovascular • Tratamento medicamentoso hipotensor • Tratamento medicamentoso não hipotensor • Custo - efetividade Fonte: www.sbh.org.brPortal da Hipertensão

  13. TRATAMENTO DA PRESSÃO ARTERIAL TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO TRATAMENTO FARMACOLÓGICO SEM COMORBIDADES COM COMORBIDADES Fonte: www.sbh.org.brPortal da Hipertensão

  14. Metas Pressóricas no manuseio da Hipertensão Arterial Diretrizes PA em adultos (sem diabetes) PAS/PAD (mmHg) (com diabetes) ESH – ESC < 140 / 90 < 130 / 80 < 130 / 80 BHS < 140 / 85 WHO – ISH < 130 / 85 < 130 / 85 JNC – VII < 140 / 90 < 130 / 80 Drugs 2004 ; 64 (10) : 1135 - 1142 Fonte: www.sbh.org.brPortal da Hipertensão

  15. TRATAMENTO FARMACOLÓGICO PRINCIPIOS GERAIS • Ser eficaz e tolerado por via oral • Preferência por posologia unica diária • Iniciar com as menores doses efetivas e aumentar • gradativamente • Não é recomendavel medicamentos manipulados • Pode-se usar medicamentos combinados nos hipertensos • estágio II e III • Respeitar o periodo minimo de 4 semanas para mudança do • esquema terapêutico • Instruir o paciente sobre a doença hipertensiva, objetivos e • planificação do tratamento • Considerar condições socio-econômica IV Diretrizes Bras. de Hipertensão Arterial 2002 Fonte: www.sbh.org.brPortal da Hipertensão

  16. Monoterapia x Terapia Combinada Terapia Combinada ≥ 20 mmHg (sistólica ) ou ≥ 10 mmHg (diastólica) Monoterapia < 20 mmHg (sistólica ) e < 10 mmHg (diastólica) VII JNC Fonte: www.sbh.org.brPortal da Hipertensão

  17. Associação de Fármacos Diurético ß-Bloqueadores BRA  -Bloqueadores Antag Cálcio iECA Fonte: www.sbh.org.brPortal da Hipertensão

  18. Resposta inadequada ou efeitos adversos Aumentar a dose Substituir a monoterapia Adicionar o 2o fármaco Trocar a associação Adicionar o 3o fármaco Aumentar a dose da associação Resposta inadequada Adicionar outros anti-hipertensivos 3 classes de fármacos com diurético com adesão Fluxograma para o Tratamento de HA Monoterapia Associação de fármacos Estágio 1 Diurético/Betabloqueador Inibidor da ECA/Antagonista do canal de cálcio Antagonsita do receptor AT1 da AII Classes distintas em baixas doses, principalmente para estágios 2 e 3 Resposta inadequada- Hipertensão de difícil controle Fonte: www.sbh.org.brPortal da Hipertensão

  19. Resultados e Diferenças na PAS em Períodos de Tempo Específicos: Desfecho Primário Intervalo de tempo PAS desfecho primário Odds Ratios* e IC de 95% D (meses) mmHg Estudo em geral 2,2 0–3 3,8 3–6 2,3 6–12 2,0 12–24 1,8 24–36 1,6 36–48 1,4 final do estudo 1,7 4,0 0,5 1,0 2,0 Favorece valsartan Favorece anlodipino * Razão de probabilidades Julius S et al. Lancet. June 2004;363. Fonte: www.sbh.org.brPortal da Hipertensão

  20. INDICAÇÕES OBRIGATÓRIAS PARA POR CLASSES INDIVIDUAIS DE DROGAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fonte: www.sbh.org.brPortal da Hipertensão

  21. Princípios e bases para tratamento medicamentoso • Estratificação do risco cardiovascular • Tratamento medicamentoso hipotensor • Tratamento medicamentoso não hipotensor • Custo - efetividade Fonte: www.sbh.org.brPortal da Hipertensão

  22. Utilização de Ácido Acetilsalicílico * A partir dos 50 anos * Risco cardiovascular ≥ 20% * Pressão Arterial Controlada Diretrizes Européias Fonte: www.sbh.org.brPortal da Hipertensão

  23. Utilização de Estatinas * Colesterol Total ≥ 135 mg / dL * Risco cardiovascular ≥ 20% * Meta a ser atingida: redução de 30% Diretrizes Européias Fonte: www.sbh.org.brPortal da Hipertensão

  24. Princípios e bases para tratamento medicamentoso • Estratificação do risco cardiovascular • Tratamento medicamentoso hipotensor • Tratamento medicamentoso não hipotensor • Custo - efetividade Fonte: www.sbh.org.brPortal da Hipertensão

  25. TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA HIPERTENSÃO MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS • Eficácia • Efetividade • Eficiência (custo-efetividade) Fonte: www.sbh.org.brPortal da Hipertensão

  26. ALLHAT Primary Outcomeby Treatment Group 20 Chlorthalidone Amlodipine 16 Lisinopril 12 Cumulative Fatal CHD and Nonfatal MI event rate (%) 8 4 0 0 1 2 3 4 5 6 7 Time to event, yrs No. at RiskChlorthalidoneAmlodipineLisinopril 1525590489054 1447785768535 1382082188123 1310278437711 1136268246662 634038703832 295618781770 209215195 ALLHAT Research Group. JAMA. 2002;288:2981-2997. Copyright ©2002, American Medical Association. www.hypertensiononline.org Fonte: www.sbh.org.brPortal da Hipertensão

  27. Fonte: www.sbh.org.brPortal da Hipertensão

  28. CUSTOS COMPARATIVOS APROXIMADOS DAS DIFERENTES DROGAS HIPOTENSORAS Preço (dólares) Genérico (dólares) Droga Diurético 4-28 < 1-2.5 -bloqueador 15-37 1-8 Inibidor da ECA 15-28 2 Antagonistas da angiotensina II 34-35 Antagonistas cálcio 26-50 11-20 7-8 -bloqueadores 13-46 Red Book April 1997 AJH 1998; v.11(8):part 2 Fonte: www.sbh.org.brPortal da Hipertensão

  29. INTERVENÇÕES TERAPÊUTICAS NA HIPERTENSÃO INÍCIO DO TRATAMENTO • Observação sem drogas por um período • Início imediato da terapêutica (baixo e médio risco) (alto e muito alto risco) Journal of Hypertension 1999, 17: 151-183 Fonte: www.sbh.org.brPortal da Hipertensão

  30. CLASSIFICAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL Fonte: www.sbh.org.brPortal da Hipertensão

  31. Recomendações para Seguimento (Prazos máximos para reavaliação) Pressão Arterial (mmHg) Seguimento Sistólica Diastólica Reavaliar em 1 ano < 130 < 85 130-139 85-90 Reavaliar em 6 meses*** 140-159 90-99 Confirmar em 2 meses*** Confirmar em 1 mês*** 160-179 100-109  180  110 Intervenção imediata ou reavaliar em 1 semana*** * Modificar o esquema de seguimento de acordo com a condição clínica do paciente ** Se as pressões sistólica ou diastólica forem de estágios diferentes, o seguimento recomendado deve ser definido pelo maior nível pressórico ***Considerar intervenção de acordo ao a atuação clínica do paciente (fatores de risco maiores, co-morbidades e danos em órgãos-alvo)

  32. Classificação da PA (> 18 anos) Classificação PAS (mmHg) PAD (mmHg) Ótima < 120 < 80 Normal < 130 < 85 Limítrofe 130-139 85-89 Hipertensão Estágio I (leve) 140-159 90-99 Estágio II (moderado) 160-179 100-109 Estágio III (grave)  180  110 Sistólica isolada  140 < 90 O valor mais alto de sistólica ou diastólica estabelece o estágio do quadro hipertensivo. Quando as pressões sistólica e diastólica situam-se em categorias diferentes, a maior deve ser utilizada para classificação do estágio. Fonte: www.sbh.org.brPortal da Hipertensão

  33. PREHIPERTENSÃO Tratamento Baixo / Médio Risco Alto / Muito Alto Risco Mudanças no estilo de vida Mudanças no estilo de vida Tratamento farmacológico Journal of Hipertension 2003;21:1011-1053 Fonte: www.sbh.org.brPortal da Hipertensão

  34. HIPERTENSÃO ARTERIAL OBJETIVOS DA TERAPIA • Reduzir morbilidade e mortalidade cardiovascular e renal. • Atingir metas pressoricas preconizadas. *< 140/90 mmHg ( população geral ). *< 130/80 mmHg ( diabéticos e doentes renais crônicos e de alto risco CV ). • Atingir meta pressórica sistólica preconizada ( idade acima de 50 anos ). VII JOINT Fonte: www.sbh.org.brPortal da Hipertensão

  35. PRESSÃO ARTERIAL MÉDIA SISTÓLICA E DIASTÓLICA POR IDADE, RAÇA E ETNIA NHANESIII Homens Mulheres 150 150 Pressão arterial sistólica Pressão arterial sistólica 130 130 110 110 mmHg mmHg 80 80 Pressão arterial diastólica Pressão arterial diastólica 70 70 0 0 40-49 50-59 60-69 70-79 30-39 18-29 > 80 18-29 30-39 40-49 60-69 70-79 50-59 > 80 Idade Idade Legenda Mexicano-americano Negros não hispânicos Brancos não hispânicos Fonte: www.sbh.org.brPortal da Hipertensão Hypertension, 1995; 25:305-313

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