Hemorragia genital

1. HEMORRAGIA GENITAL DE CAUSA GINECOLÓGICA E OBSTÉTRICA Ana Reynolds 2005

2. Idade reprodutora Pós-menopausa HEMORRAGIA GENITAL DE CAUSA GINECOLÓGICA Adolescência • Hemorragia disfuncional • Iatrogénicas (hormonoterapia) • Alterações hematológicas • Iatrogénicas (hormonoterapia) • Hemorragia disfuncional • Fibromiomas uterinos • Pólipos endometriais • Cervicite • Disfunção tiroideia • Neoplasias ginecológicas • Iatrogénicas (hormonoterapia) • Atrofia genital • Patologia endometrial (incluindo maligna)

3. Hemorragia uterina anormal (H.U.A) - Definição Hemorragia genital com origem uterina que sai do padrão normal do ciclo menstrual. NORMAL:cataménio= 2 - 6 dias (20-60ml) interlúneo= 21 - 35 dias

4. H.U.A. – Terminologia Hipermenorreia/Menorragia Cataménio com perda sanguínea excessiva em quantidade e/ou número de dias. Metrorragia Hemorragia genital com origem uterina, fora do período menstrual. Menometrorragia Hemorragia genital com origem uterina, irregular e prolongada, que não é possível classificar como uma das anteriores.

5. Hemorragia uterina disfuncional (H.U.D.) • H.U.A. para a qual não foi determinada uma causa - diagnóstico de exclusão. • Na maior parte das vezes está subjacente a anovulação • Representa 75-95% dos casos de H.U.A. na puberdade e 35% na perimenopausa.

6. AVALIAÇÃO DA H.U.A. • História Clínica • Idade, actividade sexual, medicação habitual, antecedentes ginecológicos e obstétricos • Caracterização da hemorragia e sintomas associados • Pesquisa de factores de risco de carcinoma endometrial • (história de infertilidade, S.O.P.C., história familiar de ca. do endométrio ou do cólon, tratamento com tamoxifeno) • Doenças renais, hepáticas, endócrinas e hematológicas • Avaliação psico-social (stress, anorexia nervosa,...) • Exame físico

7. Exames Auxiliares de Diagnóstico: Hemograma Estudo da coagulação Estudo da função hepática e função renal Culturas cervicais para N. Gonorreia e Clamydia... Citologia cervical Doseamentos séricos hormonais(FSH, LH, Estradiol, PRL, Testosterona, Androstenediona, SDHEA, Estrona,17-OHP , TSH, T3 e T4 livre, progesterona) Ecografia pélvica(preferencialmente transvaginal) Histeroscopia Diagnóstica Biópsia do endométrio/Dilatação e curetagem

8. Biópsia do endométrio: • Deve ser considerada em todas as mulheres com H.U.A. e: • • > 40 anos • • Factores de riscoparacarcinoma do endométrio • •Sem melhoria após 3 meses de tratamento

9. TRATAMENTO H.U.A. • -Desejo de preservar a fertilidade • - Doenças associadas • TRATAMENTO MÉDICO Anti-inflamatórios não esteróides (ácido mefenâmico) Progestativos Estroprogestativos Estrogéneos DIU com progestativo Análogos GnRH Agentes antifibrinolíticos(ácidos tranexâmico e aminocapróico)

10. TRATAMENTO CIRÚRGICO ETIOLÓGICO Polipectomia Miomectomia Destruição ou ablação do endométrio Histerectomia Curetagem uterina hemostática (emergência)

11. 2º e 3º trimestres da gravidez Hemorragia pós-parto HEMORRAGIA GENITAL DE CAUSA OBSTÉTRICA 1º trimestre da gravidez • Abortamento espontâneo • Gravidez ectópica • Doença neoplásica do trofoblasto • Placenta prévia • Descolamento prematuro de placenta normalmente inserida

12. Abortamento espontâneo • Abortamento que ocorre sem meios médicos ou mecânicos ( fetos com menos de 22 semanas de gestação ou com menos de 500g de peso) Abortamento precoce (80%):  12 semanas Abortamento tardio (20%):>12 semanas

13. Willem M Ankum et al, Clinical review, “Management of spontaneous miscarriage in the first trimester: an example of putting informed shared decision making into practice”.

14. QUADROS CLÍNICOS • História clínica • Exame físico • Ecografia transvaginal

15. RETENÇÃO DE OVO BRANCO OU ANEMBRIONADO • Saco gestacional irregular com o maior diâmetro  a 20mm e sem embrião visível. RETENÇÃO DE OVO DESVITALIZADO • Ausência de vitalidade embrionária /fetal TRATAMENTO Atitude expectante – 60% sucesso às 4 semanas Esvaziamento uterino instrumental Resolução médica com misoprostol c/ ou s/ mifepristona

16. AMEAÇA DE ABORTAMENTO • Hemorragia vaginal com ou sem dor abdominal • Colo uterino inteiro e fechado TRATAMENTO Repouso no leito Abstinência sexual Reavaliação ecográfica posterior

17. TRABALHO DE ABORTAMENTO • Hemorragia vaginal • Dor abdominal intensa, tipo cólica e geralmente rítmica • Colo dilatado TRATAMENTO Atitude expectante em regime de internamento Vigilância de perda hemática genital Analgesia

18. ABORTAMENTO INCOMPLETO • Hemorragia vaginal com ou sem dor abdominal • Colo fechado ou dilatado • Conteúdo uterino heterogéneo na ecografia TRATAMENTO Se hemorragia e dor ligeiras → atitude expectante em ambulatório Se hemorragia moderada a abundante ou dor relevante→ esvaziamento uterino

19. ABORTAMENTO COMPLETO • Hemorragia vaginal escassa com ou sem dor abdominal • Colo fechado • Ausência de conteúdo intra-uterino significativo na ecografia TRATAMENTO Alta

20. Gravidez ectópica

21. DEFINIÇÃO Implantação do blastocisto noutro local que não o endométrio, na cavidade uterina. INCIDÊNCIA 1-2% das gravidezes.  Causa mais frequente de mortalidade materna no primeiro trimestre.

22. TIPOS DE GRAVIDEZ ECTÓPICA

23. FACTORES DE RISCO • Doença inflamatória pélvica (Chlamydia) • Gravidez tubária prévia • Cirurgia tubária prévia • Cirurgia abdominal prévia • Salpingite ístmica nodosa (verdadeiros divertículos) • Endometriose ou leiomiomas • Mulheres expostas ao DES in utero • História de infertilidade (RMA) • D.I.U. (Cobre, Progestativo) • Minipílula • Hábitos tabágicos

24. DIAGNÓSTICO História clínica com pesquisa de factores de risco Exame físico Ecografia Níveis séricos de ßhCG Curetagem uterina Laparoscopia e Histologia

25. APRESENTAÇÃO CLÍNICA • muito variável. • tríade sintomática clássica Atraso menstrual Hemorragia vaginal Dor abdominal

26. HEMORRAGIA VAGINAL Geralmente escassa (spotting), acastanhada, contínua ou intermitente (descamação endometrial devida ao declínio da produção hormonal do corpo amarelo e do trofoblasto) DOR Geralmente nos quadrantes abdominais inferiores Se rotura a dor pode ser abdominal difusa SINAIS DE IRRITAÇÃO PERITONEAL Por hemoperitoneu consequente á rotura

27. EXAME FÍSICO Dor à exploração das áreas anexiais Dor e defesa nos quadrantes abdominais inferiores Útero de tamanho normal ou ligeiramente aumentado A acuidade diagnóstica da história e exame físico é cerca de 50% sendo necessário testes adicionais.

28. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS Massas anexiais complexas: Corpo lúteo, endometrioma, hidrossalpinge, tumefacção ovárica, fibromioma pediculado. Gravidez intra-uterina viável muito precoce Gravidez intra-uterina inviável Abortamento recente

29. ECOGRAFIA Valor discriminatório de ßhCG sérica : Valor a partir do qual é observado um saco gestacional intra-uterino, ßhCG > 2.000mUI/ml.

30. DOSEAMENTO SÉRICO DA ßhCG Doseamento seriado da ßhCG sérica se: • ßhCG < que 2000 mUI/ml • A avaliação ecográfia é inconclusiva O padrão mais predictivo de gravidez ectópica é aquele que atingiu um plateau. Duplicação da ßhCG sérica em 48h (aumento de 50%): Nas primeiras 6 semanas de uma gravidez viável intra- uterina, o nível sérico de ßhCG aumenta exponencialmente. No abortamento a semi-vida da ßhCG sérica é menos de 1.4 dias

31. DILATAÇÃO E CURETAGEM Diagnóstico diferencial de gravidez intra-uterina não viável e GE em presença de: ßhCG < 2.000 mUI/ml Ecografia transvaginal inconclusiva Aumento menor que 50% no nível de ßhCG em 48h LAPAROSCOPIA

32. História natural da GE tubária • Abortamento tubário  Acumulação de sangue no fundo de saco de Douglas ou  Formação de hemato-salpinge, se trompa impermeável • Rotura tubária  espontânea ou traumática  alterações hemodinâmicas e hemoperitoneu

33. TRATAMENTO CIRÚRGICO MÉDICO ATITUDE EXPECTANTE  Circunstâncias clínicas  Recursos disponíveis.

34. Gravidez ectópica tubária rota-abdómen agudoLaparotomia e salpingectomia

35. Gravidez ectópica tubária não-rota Estabilidade hemodinâmica Ausência de sinais de anemia Dor abdominal apenas ligeira TRATAMENTO CONSERVADOR

36. Tratamento conservador • Cirurgia Conservadora • Tratamento médico com metotrexato • Atitude expectante Salpingostomia laparoscópica

37. Laparoscopia versus Laparotomia • VANTAGENS • Diminuição do tempo operatório • Menor perda sanguínea • Diminuição do tempo de internamento • Redução da necessidade de analgésicos • Menor custo • Menos aderências pós-cirúrgicas • Menos morbilidade • Melhor resultado estético • DESVANTAGENS • Maior taxa de persistência trofoblástica • Necessidade de laparoscopistas experientes

38. Salpingostomia versus salpingectomia Actividade trofoblástica persistente • 8% após laparoscopia, 4% após laparotomia • Necessidade de vigilância semanal de βHCG até < 20 UI/l • Tratamento com metotrexato

39. Fertilidade futura SALPINGOSTOMIA SALPINGECTOMIA Num. doentes Gravidez intra-uterina Gravidez intra-uterina Ectópica recorrente Ectópica recorrente 60% 54% 143 18% 8% Silva P et al. 1993 72% 56% Job-Spira N et al. 1996 155 62% 38% Mol B et al. 1998 135 89% 66% 16% 17% Bangsgaard N et al. 2003 276

40. Tratamento médico com metotrexato • Vontade de preservar a fertilidade • Ausência de actividade cardíaca fetal • HCG< 5.000 mUI/ml • Funções hepática e renal normais • Leucócitos > 2000 mUI/ml • Plaquetas > 105/ml • Acesso fácil ao hospital

41. Dia 1 METOTREXATO 50 mg/m2 IM Day 7 Dia 4 HCG, função renal e hepatica, hemograma HCG, função renal e hepatica, hemograma Se decréscimo <15% → 2a dose METOTREXATO (15%) HCG, função renal e hepática, hemograma Se decréscimo <15% → CIRURGIA Day 10

42. Taxa de sucesso 88% • Efeitos secundários minor 31% • Dor abdominal 21% • Admissões hospitalares 12%

43. Fertilidade futura • Gravidez intra-uterina 54% • Ectópica recorrente 8% Yao M, Tulandi T. Fertil Steril 1997

44. Atitude expectante • βHCG < 1000 UI/l • Decréscimo βHCG > 15% em intervalos de 48h • Monitorização até βHCG < 20 UI/l • Acesso fácil ao hospital • Taxa de sucesso 88%

45. Fertilidade futura • Gravidez intra-uterina 65-84% • Ectópica recorrente 4-5%

46. Placenta prévia • placenta implantada no segmento inferior do útero • incidência a termo ± 0,5% • CLASSIFICAÇÃO: • central total (recobre totalmente o OCI) • central parcial (recobre parcialmente o OCI) • marginal (bordo da placenta junto ao OCI) • de inserção baixa (perto mas sem atingir o OCI)

47. Placenta prévia nos 1º e 2º trimestres • Muito frequente (± 25%) • recobre OCI  40% mantêm-se até termo • não recobre OCI  extremamente raro manter-se até termo •  • fenómeno de “migração placentária”

48. Placenta prévia • INCIDÊNCIA AUMENTADA: • Multiparidade, idade materna, cesariana anterior, abortamento induzido, tabaco, cocaína, gravidez múltipla • RISCOS ESPECÍFICOS: • acretismo placentário (5-25%), hemorragia antenatal e hemorragia pós-parto • SINTOMA MAIS FREQUENTE: • Hemorragia genital indolor, recorrente, nos 2º ou 3º trimestres

49. Diagnóstico OCI • Ecografia transabdominal e transvaginal • Exame com espéculo durante o trabalho de parto Marginal OCI OCI Central Parcial Central Total