Pneumopatias Ocupacionais

1. Pneumopatias ocupacionais Dra Angelica dos Santos Vianna

2. TEMAS • PNEUMOCONIOSES • ASMA E BRONQUITE • NEOPLASIAS

3. INTRODUÇÃO • Classificação das doenças respiratórias: • Doença respiratória ocupacional – a natureza do trabalho causa o adoecimento • Doença respiratória relacionada com trabalho – há necessidade de comprovação do nexo causal • Classificação de Schilling: I- trabalho como causa necessária → silicose, asbestose II- trabalho como contributivo → asma brônquica e guardião de piscinas III- trabalho como provocador de distúrbio latente ou agravador de doença estabelecida → rinite alérgica e guardião de piscinas

4. Classificação em relação à latência: • Longa - pneumoconioses e o câncer de pulmão - exposição acumulativa ou dose-dependente - tempo de exposição - concentração do agente na fração respirada • Curta - disfunção reativa das vias aéreas e pneumonite de hipersensibilidade - agentes irritantes ou sensibilizantes

5. PNEUMOCONIOSES • Pneumo = pulmão Conion = pó Ose = estado de • Zenker (1866) – PNEUMOCONIOSE: poeiras minerais inaladas. Estendeu para agentes orgânicos • Aerossol = solução coloidal em que a fase dispersora é gasosa e a fase dispersa é sólida or líquida • Quem são? As poeiras, os fumos, as fumaças e as neblinas • Poeiras, fumos e fumaças contêm material particulado passível de ser inalado • Fibras: partículas com relação comprimento/diâmetro ≥ 3:1. Deposição depende do diâmetro ≤ 3 µm • Poeiras são produzidas pela quebra ou degradação mecânica de material sólido, que se encontra em suspensão no ar, na forma de particulado esférico ou na forma de fibra • Fumos são óxidos metálicos formados a partir do aquecimento e fusão do respectivo metal. Tamanho médio de 0,1 a 0,4 µm • Fumaças são produtos complexos de materiais orgânicos carbonáceos, sendo constituídas de gases, fumos, vapores e poeiras

6. Grãos de areia Pólens Poeira de cimento Esporos de Actinomices Poeira industrial de rochas moídas (asbestos, sílica livre) Fumaça de cigarro Fumos metálicos (de solda) 200 a 2000 µm 10 a 100 µm 4 a 10 µm 0,6 a 2,5 µm 1 a 10 µm 0,1 a 1 µm 0,1 a 4 µm Tamanho médio das partículas em suspensão no ar (Parkes WR. Occupational Lung Disorders. 1994)

7. Fatores que influenciam a reação pulmonar: • Tamanho da partícula para deposição alveolar entre 2 a 5µm; • Susceptibilidade individual; • Intensidade e duração da exposição, e; • Propriedade química da poeira e sua toxicidade.

8. Pneumoconiose não fibrogênica Fibrose pulmonar nodular Pneumonia intersticial descamativa Fibrose pulmonar progressiva Proteinose alveolar difusa Granulomatose Pneumonia intersticial de células gigantes Pneumonite de hipersensibilidade Pneumonite química Metais inertes (ferro,cromo) Sílica, carvão mineral Asbestos Sílica, carvão mineral Sílica Berílio, alumínio Cobalto Poeiras orgânicas(enzimas) Fumos de solda Tipos de reação pulmonar parenquimatosa(Green FHY. Pathology of Occupational Lung Disease 1998)

9. PNEUMOCONIOSES • DIAGNÓSTICO: • História ocupacional • O principal meio é a leitura radiológica. • Classificação radiológica pela Organização Internacional do Trabalho: • qualidade radiológica; • profusão radiológica, e; • tipos de lesão.

10. SILICOSE • Pneumoconiose mais comum • Principal causa de invalidez entre as doenças respiratórias ocupacionais • Agente etiológico principal é o quartzo • Inalação de sílica livre ou do dióxido de silício • Silicose, DPOC, Câncer de pulmão, Insuf Renal, aumento do risco de Tuberculose pulmonar e Doenças do colágeno • Ocupações: Mineração de ouro Pedreira Indústria cerâmica Jateamento de areia Fábrica de vidros refratários e de louças Fundição de ferro Cavadores de poços no Nordeste

11. Classes evolutivas: • Forma crônica - > de 10 anos e pequenas concentrações. Nódulos disseminados em ambos os pulmões. Mais comum; • Forma acelerada – de 5 a 10 anos. Nódulos com tendência à confluência,e; • Forma aguda – de 1 a 5 anos e grandes concentrações. Participação imunológica?! Indústria de sabão abrasivo, jateamento de areia e cavadores de poços • Radiologia: Presença de alterações radiológicas persistentes, irreversíveis e progressivas independente de nova exposição. Classicamente os nódulos são descritos no 1/3 superior dos pulmões, podem coalescer e cavitar (BK associado) • Prova de função respiratória: inicialmente obstrutivo e com a progressão da doença passa a ter padrão restritivo. Não existe boa correlação entre imagem e função

12. SIDEROSE • Ocupações: mineração e fundição de ferro, extração e fabricação de esmeril, fabricação de aço. Possibilidade de exposição à sílica livre (mineração, siderurgia e fundições de peças usadas nos moldes de areia) • Clínica inexpressiva • Radiologia: semelhante ao da silicose, linhas B de Kerley. Pode regredir

13. DOENÇAS RELACIONADAS AO ASBESTOS • Comercialmente conhecido como amianto (quase 30 variedades). • Classificação em 2 grupos: • Crisolita ou amianto branco (principal) • Anfibólios • Efeitos carcinogênico (pulmão e mesotelioma) e fibrogênico • Exposição direta: atividade extrativista (Goiás). • Exposição indireta: residir nas imediações • LEI ESTADUAL RJ 1080/92: PROÍBE FABRICAÇÃO E COMERCIALIZAÇÃO DO ASBESTO CRISOTILA

14. APRESENTAÇÃO • Doenças pleurais não malignas: • Espessamento pleural difuso = pleura visceral, restrição pulmonar • Espessamento pleural circunscrito = placas pleurais, mais frequente manifestação, 1/2 inferiores das paredes laterais • Derrame pleural = pequeno volume e bilateral, exsudato hemorrágico • Atelectasia redonda = síndrome de Bleskovsky, espessamento pleural focal com colapso parcial e torsão do pulmão adjacente • Asbestose: fibrose intersticial pulmonar. Clínica: dispnéia leve e progressiva • Mesotelioma: 88% pleurais 9,6% peritoneais 0,7% pericárdico 0,2% serosas testiculares. Acomete entre as 5a e 6a décadas, dor torácica e dispneia. Formas epitelial, mesenquimal ou misto. Diferenciação difícil com adenocarcinoma metastático. 70% resultam de exposição em estaleiros, fábricas de isolantes • Câncer de pulmão: fibras crisolita e tremolita. Mais comum em fumantes

15. PNEUMOCONIOSE POR ROCHA FOSFÁTICA • Ocupação: indústria de fertilizantes químicos • Clínica inexpressiva. • Radiologia: micronódulos difusos • PFR: normal • Não há progressão da doença com afastamento • PNEUMOCONIOSE POR COBALTO • Ocupação: lapidadores de diamantes, afiador de ferramentas (indústria metalúrgica) • 4 entidades patológicas: • Pneumonia por células gigantes (febre,tosse seca e dispnéia); • Pneumonia intersticial descamativa sem células gigantes; • Alveolite do tipo alérgico, e; • Asma. • Responde bem ao corticóide

16. DOENÇA CRÔNICA PELO BERÍLIO • Ocupação: indústria aeroespacial, indústria de cerâmicas, indústria eletrônica, ligas de próteses dentárias, fabricação de rebolos • Efeitos imunogênico e cancerígeno • Quadro radiológico semelhante à sarcoidose e à pneumonite de hipersensibilidade • Tratamento pode incluir corticoterapia • PNEUMOCONIOSE DOS TRABALHADORES DO CARVÃO • A incidência varia conforme a composição geológica do solo e o tipo de mineração empregada na extração do minério • Ocupação: furador de frente, de teto e operadores de máquinas • Tempo médio para diagnóstico: 10 anos de atividade • Clínica: assintomático, asma dos mineiros, DPOC, câncer, fibrose pulmonar • Associação com Artrite Reumatóide (Síndrome de Caplan) • PFR: inicialmente normal, podendo progredir para padrão misto com predomínio obstrutivo por comprometimento das vias aéreas

17. PNEUMONITE POR HIPERSENSIBILIDADE • Também conhecida por Alveolite Alérgica Extrínseca. (NÃO USAR) • Envolvimento é principalmente bronquiolar • Mais de 300 antígenos: • Agentes microbianos (bactérias, fungos e amebas); • Proteínas animais, e; • Substâncias químicas de baixo peso molecular. • Não está associada à atopia, à eosinofilia e ao aumento de IgE • Fases: aguda, subaguda e crônica • Não há correlação entre alt funcionais e gravidade ou prognóstico • O BAL com aumento relativo de linfócitos em 50 a 60% do total de células e decréscimo da relação CD4/CD8 • Diagnóstico definitivo por meio de biópsia a céu aberto

18. FASES: • Aguda: sintomas 4 a 8 horas após exposição quadro gripal hipoxemia e padrão restritivo funcionalmente rx pouca correlação CT (75%) vidro despolido • Subaguda: dispnéia aos esforços, fadiga, tosse com expectoração mucóide, anorexia, mal estar e perda de peso CT com nódulos centrolobulares, aprisionamento de ar lobular, alterações fibróticas leves • Crônica: dispnéia ao exercício baqueteamento digital sugere progressão CT com imagens de fibrose com acomentimento preferencial dos lobos superiores e do terço médio • Mais grave e progressiva em fumantes

19. Avaliação do risco de exposição: • Determinação da concentração do antígeno; • Duração da exposição antes do início dos sintomas; • Frequência, intensidade e intermitência de exposição; • Tamanho da partícula; • Solubilidade do antígeno; • Proteção respiratória; • Rotatividade de funções; • Latência e gravidade do caso; • Sazonalidade e condições de temperatura e de umidade do ambiente, e; • Exposições indiretas relacionadas com a proximidade dos eventuais locais de geração de antígenos.

21. Pulmão do fazendeiro Bagaçose Fabricação de queijos Frequentadores de saunas Trabalhadores em ambiente com ar condicionado e/ou umidificado Fabricação de detergentes Indústria de alimentos Granjeiros Trabalho em biotério Suberose Sulfato de cobre (vinícola) Thermophilico actinomyceto Thermophilico actinomyceto Penicillium sp Pullularia sp Thermophilico actinomyceto Penicillium sp B subtilis e enzimas Enzimas proteolíticas (caseína) Fezes das aves Urina de rato macho Cortina mofada (Penicillium frequentes) Fungicida Ocupações e Agentes causais de Pneumonite por Hipersensibilidade(Colby TV. Pathology of the Lung. 1995)

22. PROVA DE FUNÇÃO RESPIRATÓRIA – CURVA FLUXO VOLUME

23. ASMA RELACIONADA AO TRABALHO • Duas definições: Asma Ocupacional e Asma agravada pelo trabalho • Outra classificação: pela indução dos sintomas • Latência ou imunológica (atopia e tabagismo para agentes de alto peso molecular) • Sem latência ou não imunológica (substância irritante) • 40% sintomático em 2 anos e 20% sintomático após 10 anos de exposição

24. ALTO PESO MOLECULAR Cereais Látex BAIXO PESO MOLECULAR Formaldeído Persulfato Drogas Isocianatos ATIVIDADE PROFISSIONAL Padeiro, trabalhadores em moinhos Profissionais de saúde Trabalhadores de área hospitalar, calçados, borracha Cabeleireira Farmacêutico, Trabalhadores da área de saúde Pintores, instaladores de isolantes térmicos, indústria de espuma, borracha, plástico Agentes mais comuns causadores de ART e tipo de atividade profissional associada ( Chang-Yeung M. Occupational asthma. NJEM. 1995; 333(2):107-12)

25. DIAGNÓSTICO: • Diagnóstico de asma; • Início dos sintomas após entrada no local de trabalho; • Associação entre sintomas e trabalho; • e um ou mais dos seguintes critérios: • Exposição a agentes que possam apresentar risco; • Mudanças no VEF1.0 ou no PFE relacionadas à atividade; • Mudanças na reatividade brônquica relacionadas à atividade; • Positividade para teste de broncoprovocação específico, ou; • Início da asma com clara associação com exposição a um agente irritante no local de trabalho. • Na prática: monitorização da PFE com no mínimo de 4 medidas durante o dia. De preferência de 2 em 2 horas (triplicata) • Melhor PFE – pior PFE X 100% / média dos PFE = < 20%

26. DPOC (BRONQUITE) • Definição: tosse e expectoração na maior parte dos dias por 3 meses consecutivos, em 2 anos consecutivos. • Alguns poluentes ocupacionais podem causar BO associada a outras pneumopatias: • Câncer broncogênico: cromo, fornos metalúrgicos; • Pneumoconiose: carvão • Bissinose: poeira de algodão • Pneumonite de hipersensibilidade: Western red cedar • Bronquiolite obliterante: O2N • Asma: TDI

27. DPOC (BRONQUITE)

28. Caso ilustrativo: • GTS, 52 anos, masculino • Soldador há 28 anos (soldas de acetileno, tungstein inert gas, carbono) • Tosse com pouca expectoração, cansaço aos grandes esforços, sem antecedentes de doenças respiratórias, não fumante • PFR: CVF - 92% VEF1.0 - 57% VEF1.0/CVF - 61% CPT - 125% VR/CPT - 48%

29. Arsênico (mineração de cobre) Asbestos Berílio Bisclorometiléter/ Clorometiléter (tratamento em indústria têxtil, fabricação de pesticida, substâncias protetoras contra fogo) Cádmio (fabricação de pigmentos, de vidros) Sílica cristalina Cloreto de vinil (fabricação de PVC) Cromo VI (fabricação de baterias) Gás mostarda Níquel e seus compostos Radônio * International Agency for Research on Cancer → Agentes e grupo de agentes Grupo 1 da IARC* (agente é cancerígena para o homem) CÂNCER PULMONAR

30. Produção de alumínio Gaseificação de carvão Produção de carvão coque (pavimentação asfáltica de estradas, impermeabilização de lajes e pisos) Vapores de ácidos fortes Fundição de aço e ferro Mineração de hematita Pintura com pulverizador contendo ácido sulfúrico → Exposições nos ambientes de trabalho: situações ou processos Grupo 1 da IARC CÂNCER PULMONAR

31. Legislação previdenciária (Decreto 3048 de 06/05/1999) inclue além dos sublinhados a acrilonitrila e neblina de óleos minerais (óleo de corte) • DIAGNÓSTICO CAUSAL: • História ocupacional; • Levantamentos ambientais realizados; • Existência de outros pacientes que tiveram ou têm câncer; • Existência de alterações pulmonares que auxiliem a comporvar a exposição (asbestose, beriliose); • Tempo de latência geralmente acima de 15 anos, e; • Fatores associados como tabagismo, hidrocarbonetos policíclicos com asbestos.