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Der therapeutische Prozess (V): Suizidalität und Notfälle

Der therapeutische Prozess (V): Suizidalität und Notfälle. Joachim Cordes Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Heinrich-Heine-Universität - Rheinische Kliniken Düsseldorf - Bergische Landstr. 2 D-40629 Düsseldorf. PSYCHIATRISCHE NOTFALLSITUATIONEN

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Der therapeutische Prozess (V): Suizidalität und Notfälle

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  1. Der therapeutische Prozess (V):Suizidalität und Notfälle Joachim Cordes Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Heinrich-Heine-Universität - Rheinische Kliniken Düsseldorf - Bergische Landstr. 2 D-40629 Düsseldorf

  2. PSYCHIATRISCHE NOTFALLSITUATIONEN • Erregungszustände, Angstsyndrome, Manie, Katatonie • Suizidales Verhalten • Delir, Bewusstseinsstörungen • Alkohol- und drogeninduzierte Notfälle • Psychopharmaka-induzierte Notfälle

  3. LEITSYMPTOME Somnolenz Sopor Koma vermindert Bewußtseins- störungen Dämmerzustand Verwirrtheitszustand Delir verändert Erregung gesteigert Antriebs- störungen Negativismus Stupor Autismus gehemmt Manie gehoben Stimmungs- störungen Angstsymptome Depression Suizidalität gesenkt

  4. Diagnostische Leitlinien des Delirs nach ICD - 10 • Störungen des Bewusstseins, der Aufmerksamkeit • Störungen der Kognition und der Wahrnehmung • Psychomotorische Störungen • Störungen des Schlaf - Wach - Rhythmus • affektive Störungen

  5. DIFFERENTIALDIAGNOSTIK DELIRANTER SYNDROME Aufmerksamkeitsstörungen Störungen der Auffassung, Wahrnehmung und Urteilsfähigkeit Störungen der Psychomotorik Affektstörungen Störungen des Schlaf-Wach-Rhythmus mit Orientierungs- störungen ohne Orientierungsstörungen (verworrenes Denken) Bewusstseinsklar Bewusstseinstrübung Orientierungsstörungen Schizophrenie Manie delirantes Syndrom i.R. einer Demenz ohne vegetative Symptomatik mit vegetativer Symptomatik (Tremor, Schwitzen, Tachykardie) v.a. Entzugssyndrome bei Alkohol Drogen anderen psychotropen Substanzen Hirninfarkt Hirnblutung Hirntumor Schädel-Hirn-Trauma Dämmerzustand Intoxikationen internistische Erkrankungen z.B. - Infektionen - Dehydration

  6. Ursachen für Bewusstseinsstörungen • zerebrale Gefäßveränderungen • Herz-Kreislaufstörungen • Störungen der Blutzusammensetzung • zerebral-organische Prozesse • Alkohol • Medikamente • internistische Stoffwechselerkrankungen • psychogene Bewusstseinsstörung

  7. DIAGNOSTIK UND THERAPIE DER PANIKSTÖRUNG (ICD-10) • Häufigkeit 1,5 -3,5 % (Lebenszeitprävalenz) • Beginn plötzlich • Diagnose - wiederkehrende, schwere Angstattacken in Situationen ohne objektive Gefahr • - keine Begrenzung auf spezifische Situationen, • damit nicht vorhersehbar • Differentialdiagnose Herzerkrankungen • Hyperthyreose • Phäochromozytom • Horrortrip • Symptomatik Herzklopfen, Brustschmerz, Erstickungsgefühle, • Schwindel, Entfremdungsgefühle, Furcht zu • sterben, Kontrollverlust, Angst wahnsinnig zu • werden, häufig Crescendo der Angst • Dauer meistens Minuten • Tendenz zur Chronifizierung • Pathogenese Störungen in der GABAergen und/oder noradrenergen und/oder serotonergen Neurotransmission • Therapie der Panikattacke Lorazepam (Expidet) 1 -2,5 mg (max. 4 mg/24 Std.) • alternativ Alprazolam 0,25- 0,5 mg (max. 4 mg/14 Std.)

  8. EPIDEMIOLOGIE / URSACHEN • Zunahme der Lebenserwartung • Medikamentöse Langzeittherapie • Gravierende medizinische Eingriffe • Missbrauch von Alkohol, Medikamenten, Drogen und Intoxikationen

  9. ANAMNESE BEI DER ERSTEXPLORATION Auslöser der Notfallsituation- aus der Sicht des Patienten- aus der Sicht Dritter Wichtige Kontaktadressen Aktuelle Vorgeschichte- Symptomatik- Beginn- auslösende Ereignisse- aktuelle Therapie

  10. ANAMNESE BEI DER ERSTEXPLORATION Bisheriger Krankheitsverlauf und TherapieAlkohol-, DrogenkonsumSomatische Erkrankungen Aktuelle Lebenssituation- Lebensform - soziale Integration- Arbeitsfähigkeit

  11. GRUND- UND TECHNISCHE ZUSATZUNTERSUCHUNGEN (I) BEI VERWIRRTHEITSZUSTÄNDEN (*BASISUNTERSUCHUNGEN) Allgemein - Blutdruck* - Herzfrequenz* - Temperatur* Infektion - Leukozyten* - Urinstatus* (Blutkulturen) - BKS Metabolische - Elektrolyte (Na, K, Ca)* Störungen - Kreatinin* - Glukose (Blut)* - Leberwerte (GOT, GPT, -GT) - T3, T4, TSH (*) Hämatologische - Erythrozyten und Hb (V.a. Anämie) Störungen - MCV (V.a. Alkoholabusus, Mangel an Vitamin B12, Folsäure) - Thrombozyten

  12. GRUND- UND TECHNISCHE ZUSATZUNTERSUCHUNGEN (II) BEI VERWIRRTHEITSZUSTÄNDEN (*BASISUNTERSUCHUNGEN) Herz-Kreislauf- - EKG* erkrankungen - CPK (V.a. Herzinfarkt) - Röntgen-Thorax (V.a. Pneumonie, Herz-Kreislauferkrankungen) Cerebrale - CCT (V.a. Tumor, Blutungen, Infarkt) (*) Erkrankungen - EEG (Epilepsieverdacht) - LP (ggf. bei neurologischer Indikation) Blutspiegelbestimmungen - Digoxin bei Verdacht auf Intoxikation - Antikonvulsiva - Lithium - Antidepressiva - Neuroleptika - Sedativa Drogenscreening bei Verdacht

  13. Definition Suizidalität, auch Suizidgefährdung oder umgangssprachlich Lebensmüdigkeit genannt, umschreibt einen psychischen Zustand, in dem alle Gedanken, Phantasien, Impulse und Handlungen darauf ausgerichtet sind, gezielt den eigenen Tod herbeizuführen. (Wikipedia)

  14. Parasuizidalität (autoaggressives bzw. Selbstschädigendes Verhalten) • vielfache selbst verletztende und primär nicht final angelegte suizidale Handlungen

  15. Beurteilungskriterien suizidaler Syndrome Latente SuizidalitätAkute Suizidalität SuizidarrangementSuizidintentionSuizidmethode

  16. Arten von Suizidversuchen 64 % Intoxikationen 16 % Stich-, Schnittverletzung 06 % absichtlicher Verkehrsunfall 04 % Sturz aus großer Höhe 04 % Erhängen, Erdrosseln, Ersticken

  17. Weltweite Häufigkeit von Suiziden und Suizidversuchen • ca. alle 40 Sekunden ein Suizid • ca. 1 Mio. Menschen jährlich Suizid • ca. 15 Mio. Menschen jährlich einen Versuch • (WHO-Daten 2004)

  18. Häufigkeit in Deutschland 15 – 35 Jahre 2. häufigste Todesursache 20 / 100000 Einwohner Männer : Frauen 2,5 : 1 jeder 2 Suizid einer Frau > 60 Jahre Anstieg mit dem Alter bei Kindern extrem selten , ab 10 Jahre BRD 1991 30 Kinder 98 % Psychische Erkrankung

  19. Suizidversuche 10 – 15 fach häufiger als Suizide Frauen : Männer 2,5 : 1 besonders in den jüngeren Altersgruppen Gaebel, Müller-Spahn 2002, Diagnostik und Therapie psychischer Störungen, Kohlhammer Möller, Laux, Deister 2005, Duale Reihe, Psychiatrie und Psychotherapie, Thieme Verlag

  20. Westen Osten Frauen Frauen Männer Männer SUIZIDSTERBLICHKEIT 60 50 40 30 Je 100 000 Einwohner 20 10 0 1980 1986 1995 StBA; Todesursachenstatistik

  21. ALTERSSPEZIFISCHE SUIZIDSTERBLICHKEIT 1995 200 150 100 50 0 0 50 100 150 200 Alter über 84 75 - 84 65 - 74 55 - 64 45 - 54 35 - 44 25 - 34 15 - 24 Je 100 000 Männer bzw. Frauen Westen Osten StBA, Todesursachenstatistik

  22. Suizide in China • kein Meldesystem, offizielle Angaben • 280.000 Suizide / Jahr • 685 Suizide pro Tag • Haupttodesursache bei 15-34-Jährigen • Fünfhäufigste Todesursache in China

  23. SUIZIDURSACHEN Depressionen Alkoholabhängigkeit Persönlichkeitsstörungen andere Gesundheitsbericht Deutschland (1998)

  24. SUIZIDRISIKO BEI DEPRESSIVEN (I) • 40-70 % der Suizidenten in der Allgemeinbevölkerung litten zum Zeitpunkt des Suizides an einer depressiven Störung • Ein hoher Anteil depressiver Kranker spricht beim Hausarzt direkt oder indirekt über Hoffnungslosigkeit und Suizidalität. Diese Chance muß genutzt werden. Gaebel, Müller-Spahn 2002, Diagnostik und Therapie psychischer Störungen, Kohlhammer Möller, Laux, Deister 2005, Duale Reihe, Psychiatrie und Psychotherapie, Thieme Verlag

  25. SUIZIDRISIKO BEI DEPRESSIVEN (II) • 15% der Patienten mit schweren depressiven Störungen versterben durch Suizid • 20-60% depressiver Kranker weisen Suizidversuche in ihrer Krankheitsgeschichte auf, 40-80% leiden an Suizidideen während einer Depression

  26. Risikofaktoren Geschlecht, Alter Familienstand Soziale Schicht, Arbeitsstand Stadt – Landunterschiede Religionszugehörigkeit Jahreszeitliche Schwankungen

  27. VERDACHTSMOMENTE FÜR SUIZIDRISIKO (I) Frühere Suizidversuche, altruistische Suizidmotivation Suizide in der Familie oder Umgebung Direkte oder indirekte Suizid-Drohungen/ Ankündigungen Verlust mitmenschlicher Beziehungen

  28. VERDACHTSMOMENTE FÜR SUIZIDRISIKO (II) Vereinsamung alter Menschen Berufliche oder finanzielle Schwierigkeiten Vorbereitung, um bisher Versäumtes in Ordnung zu bringen, z.B. Testament Schuld-, Krankheits-, Verarmungsgefühle depressiver Wahn Hoffnungslosigkeit

  29. Ätiologie I. Soziale Situation II. Biologische Faktoren III. Psychologische Erklärungsmodelle

  30. I. Soziale Erklärungsmodelle keine Berichte von suizidalem Verhalten bei Primaten Politische Ereignisse, Urbanisierung, Verlust sozialer Strukturen, Änderung der Geschlechtsrolle Imitationshypothese : Häufung in der Familie, Freunde

  31. II. Biologische Erklärungsmodelle Serotonerges Defizit im präfrontalen Cortex von Suizidopfern Erniedrigte Serotoninspiegel im Liquor Prädiktiver Wert für spätere Suizidversuche Gleiche biologische Veränderung bei Probanden mit impulsiven Gewalttaten

  32. III. Psychologische Erklärungsmodelle Aggressionstheorie (Freud) Verzerrte Denkschemata (Beck) Narzissmustheorie (Kohut) Appell an die menschliche Bindung Verhaltenstheoretisches Modell

  33. Dem Parasuizid/Suizid geht oft ein präsuizidales Syndrom (nach Ringel) voraus: • Erleben von Ausweglosigkeit • Sozialer Rückzug • Ständiges Sich-Beschäftigen mit • Todesgedanken

  34. SUIZIDGEFÄHRDUNG FRAGEN AN PATIENTEN (I) Ankündigung: Haben Sie über Ihre Absichten schon mit jemanden gesprochen? Haben sich Ihre Interessen, Gedanken und zwischenmenschliche Kontakte gegenüber früher eingeschränkt, verringert? Haben Sie gegen jemanden Aggressionsgefühle, die Sie gewaltsam unterdrücken? Einengung : Aggressionen

  35. SUIZIDGEFÄHRDUNG FRAGEN AN PATIENTEN (II) Haben Sie schon einmal daran gedacht sich das Leben zu nehmen? An was denken Sie? Sind es eher Gedanken an Ruhe und Todeswunsch ohne aktive Planung? Wie konkret sind Ihre Gedanken und Absichten? Denken Sie bewußt daran? Oder drängen sich die Gedanken auf, auch wenn Sie es nicht wollen? Suizidalität: Vorbereitung: Grübeln:

  36. Therapie Krisenintervention Pharmakotherapie Psychotherapie

  37. Psychotherapeutische Behandlung Korrektur der subjektiven Bilanz des Lebens Suizid ist nicht rückgängig Appell an menschliche Bindungen Vereinbarung eines zeitlichen Aufschubes Langfristig kann der Therapeut den Patienten von einem Suizid nicht abhalten Hoffnung signalisieren Suizidversuch immer ernst nehmen

  38. THERAPEUTISCHE PRINZIPIEN BEI SUIZIDALITÄT (I) 1. Suizidhinweise immer ernst nehmen 2. Aufbau einer therapeutischen Beziehung 3. Beurteilung des Suizidrisikos ambulante vs. stationäre Therapie, Klinikeinweisung (Rechtsgrundlage) Kritisch: - ausgeprägter Suizidalität (konkrete Suizidpläne, nicht kontrollierbare Suizidimpulse) - fehlende sozialer Integration - fehlende ambulanter Betreuung - fehlende Bündnisfähigkeit des Patienten - behandlungsbedürftige körperliche Erkrankung

  39. THERAPEUTISCHE PRINZIPIEN BEI SUIZIDALITÄT (II) Bei Verzicht auf Klinikeinweisung: - Weiterbetreuung sicherstellen (feste und zuverlässige Termine, kurze Intervalle - feste Bezugsperson im sozialen Umfeld - Aufklärung der Angehörigen bzw. Bezugspersonen über Suizidrisiko (Entbindung von der Schweigepflicht)

  40. THERAPEUTISCHE PRINZIPIEN BEI SUIZIDALITÄT (II) • Medikamentöse Therapie: • Einschlafstörungen: z.B. Zolpidem 10 mg • Verordnung von sedierenden Antidepressiva • kleine Packungsgröße • Gabe von Benzodiazepinen, z.B. Lorazepam (1-2,5mg) • Anxiolytisch wirksames Neuroleptikum (z.B. Thioridazin 10-30 mg als initiale Dosis)

  41. FEHLER IM UMGANG MIT DEPRESSIVEN IN SUIZIDALEN KRISEN (I) • Vermeidung von direktem Nachfragen • Nichtbeachten von Zeichen • Mangelnde Exploration der Umstände, die zu Suizidalität geführt haben • Bagatellisierung von Not und Krise durch den Arzt, Mitmachen von Bagetellisierungstendenzen des Patienten

  42. FEHLER IM UMGANG MIT DEPRESSIVEN IN SUIZIDALEN KRISEN (II) • Ablehnung des Patienten als nicht krank • Therapeutische Überaktivität als Abwehr von Betroffenheit • Klassifikation von Suizidalen als Versager oder Erpresser • Geheime Suizidpakte schließen • zu rasche Suche nach positiven Veränderungen

  43. Ethische Aspekte in der Krisensituation Vertrauen und Autonomie des Patienten wahren Schweigepflicht gegenüber Dritten beachten Reflektion der Interaktion mit dem Patienten Beurteilung der zu erwartenden Effekte einer therapeutischen Intervention Entscheidung über die Angemessenheit von Maßnahmen Abwägung Interesse des Patienten, Sicherheitsbedürfnis der Gesellschaft

  44. DURCHÜHRUNG EINER AMBULANTEN KRISENINTERVENTION (I) • Kontakt: • Vorstellung, Erklärung des Settings • 2. Problemanalyse: • Situationsanalyse (Auslösende Faktoren der Krise, psychosoziale Situation)- Analyse der Bewältigungsmechanismen- Ressourcenanalyse (u.a. soziale Kompetenz, erlernte Copingstrategien)

  45. DURCHÜHRUNG EINER AMBULANTEN KRISENINTERVENTION (I) • 3. Problem und Zieldefinition • verständliche Formulierung des Problems • Beschreibung Lösungsstrategien • Formulierung effizienterer Mechanismen der Bewältigung

  46. DURCHÜHRUNG EINER AMBULANTEN KRISENINTERVENTION (II) 4. Problembearbeitung problemzentrierte Gesprächsführung Erarbeitung neuer Coping Strategien Analyse der aktuellen Krise Lorazepam 1-2 mg/Tag, mittelfristig Antidepressiva Beratung durch Sozialarbeiter Vermittlung juristischer Hilfe

  47. DURCHÜHRUNG EINER AMBULANTEN KRISENINTERVENTION (II) 5. Beendigung der Intervention - Ist die Krise überwunden?- Liegen wirksame Copingmechanismen vor?- Zukünftige Strategie bei neuerlicher Krisen • 6. Follow-up • Standortbestimmung- Indikation für langfristige Therapie (Psychotherapie und/oder Pharmakotherapie) überprüfen

  48. PSYCHOPHARMAKA-INDUZIERTE NOTFALLSITUATIONEN - orthostatischer Kollaps - Delir - Suizidalität - Erregungszustände z.B. aufgrund paradoxer Reaktionen - Agranulozytose - malignes neuroleptisches Syndrom - Harnretention - paralytischer Ileus - schwere allergische Reaktionen - Frühdyskinesien - Akathisien - Krampfanfälle - Depressive Syndrome - Orthostatische Dysregulationen

  49. AGRANULOZYTOSE UNTER BEHANDLUNG MIT CLOZAPIN (I) <500 Granulozyten/mm3 (Agranulozytose) <1500 Granulozyten/mm3 (Granulozytopenie ) Kumulative Inzidenz 0,8-1% erstes Behandlungsjahr Geschlechtsunterschiede nicht sicher nachgewiesen 70-80 % aller Granulozytopenien in den ersten 18 Wo. Kein Zusammenhang zur Inzidenz

  50. AGRANULOZYTOSE UNTER BEHANDLUNG MIT CLOZAPIN (I) Fieber, Schüttelfrost, Halsschmerzen, gestörte Wundheilung Nach Absetzen von Clozapin Normalisierung des Blutbildes innerhalb von 2-4 Wochen Absetzen von Clozapin, stationäre Einweisung (Hämatologische Abteilung); GM-CSF-Gabe, wenn neutrophile Granulozyten 1000/mm³; Blutbildkontrollen über 4 Wochen; Normalisierung des Blutbildes innerhalb von 2-4 Wochen

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