Der therapeutische Prozess (V): Suizidalität und Notfälle

1. Der therapeutische Prozess (V):Suizidalität und Notfälle Joachim Cordes Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Heinrich-Heine-Universität - Rheinische Kliniken Düsseldorf - Bergische Landstr. 2 D-40629 Düsseldorf

2. Delir, Bewußtseinsstörungen • Psychopharmaka induzierte Notfälle • Suizidalität • Patientenvorstellung, Fallbeispiele

3. ANAMNESE BEI DER ERSTEXPLORATION Auslöser der Notfallsituation- aus der Sicht des Patienten- aus der Sicht Dritter Wichtige Kontaktadressen Aktuelle Vorgeschichte- Symptomatik- Beginn- auslösende Ereignisse- aktuelle Therapie

4. ANAMNESE BEI DER ERSTEXPLORATION Bisheriger Krankheitsverlauf und TherapieAlkohol-, DrogenkonsumSomatische Erkrankungen Aktuelle Lebenssituation- Lebensform - soziale Integration- Arbeitsfähigkeit

5. GRUND- UND TECHNISCHE ZUSATZUNTERSUCHUNGEN (I) BEI VERWIRRTHEITSZUSTÄNDEN (*BASISUNTERSUCHUNGEN) Allgemein - Blutdruck* - Herzfrequenz* - Temperatur* Infektion - Leukozyten* - Urinstatus* (Blutkulturen) - BKS Metabolische - Elektrolyte (Na, K, Ca)* Störungen - Kreatinin* - Glukose (Blut)* - Leberwerte (GOT, GPT, -GT) - T3, T4, TSH (*) Hämatologische - Erythrozyten und Hb (V.a. Anämie) Störungen - MCV (V.a. Alkoholabusus, Mangel an Vitamin B12, Folsäure) - Thrombozyten

6. GRUND- UND TECHNISCHE ZUSATZUNTERSUCHUNGEN (II) BEI VERWIRRTHEITSZUSTÄNDEN (*BASISUNTERSUCHUNGEN) Herz-Kreislauf- - EKG* erkrankungen - CPK (V.a. Herzinfarkt) - Röntgen-Thorax (V.a. Pneumonie, Herz-Kreislauferkrankungen) Cerebrale - CCT (V.a. Tumor, Blutungen, Infarkt) (*) Erkrankungen - EEG (Epilepsieverdacht) - LP (ggf. bei neurologischer Indikation) Blutspiegelbestimmungen - Digoxin bei Verdacht auf Intoxikation - Antikonvulsiva - Lithium - Antidepressiva - Neuroleptika - Sedativa Drogenscreening bei Verdacht

7. LEITSYMPTOME Somnolenz Sopor Koma vermindert Bewußtseins- störungen Dämmerzustand Verwirrtheitszustand Delir verändert Erregung gesteigert Antriebs- störungen Negativismus Stupor Autismus gehemmt Manie gehoben Stimmungs- störungen Angstsymptome Depression Suizidalität gesenkt

8. Ein 55-jähriger Patient nach Operation einer Schenkelhalsfraktur ist verwirrt, fingert unruhig herum, wirkt ängstlich und schreckhaft. Der körperliche Befund ist unauffällig. Im Labor findet sich eine Erhöhung der GOT und MCV. Der Patient wird zunehmend somnolent, berichtet über optische Halluzinationen. Welches Vorgehen schlagen Sie vor? Fallbeispiel

9. Diagnostische Leitlinien des Delirs nach ICD - 10 • Störungen des Bewusstseins, der Aufmerksamkeit • Störungen der Kognition und der Wahrnehmung • Psychomotorische Störungen • Störungen des Schlaf - Wach - Rhythmus • affektive Störungen

10. DIFFERENTIALDIAGNOSTIK DELIRANTER SYNDROME Aufmerksamkeitsstörungen Störungen der Auffassung, Wahrnehmung und Urteilsfähigkeit Störungen der Psychomotorik Affektstörungen Störungen des Schlaf-Wach-Rhythmus mit Orientierungs- störungen ohne Orientierungsstörungen (verworrenes Denken) Bewusstseinsklar Bewusstseinstrübung Orientierungsstörungen Schizophrenie Manie delirantes Syndrom i.R. einer Demenz ohne vegetative Symptomatik mit vegetativer Symptomatik (Tremor, Schwitzen, Tachykardie) v.a. Entzugssyndrome bei Alkohol Drogen anderen psychotropen Substanzen Hirninfarkt Hirnblutung Hirntumor Schädel-Hirn-Trauma Dämmerzustand Intoxikationen internistische Erkrankungen z.B. - Infektionen - Dehydration

11. SYMPTOMATIK ANTICHOLINERGES DELIR (I) zentral peripher Orientierungsstörungen Pupillendilatation Gedächtnis- Auffassungsstörungen Miktionsstörungen Angst, psychomotorische Obstipation, Ileus Unruhe Erregungszustände Sinustachykardie Wahrnehmungsstörungen Fieber optische Halluzinationen Haut warm, trocken Ataxie, Myoklonien Koma (modifiziert nach Hyman,Tesar 1994)

12. ANTICHOLINERGES DELIR (I) Häufigkeit abhängig von Dosis, Substanztyp und individueller Disposition Pathogenese: Blockade, zentraler und peripherer Acetylcholinrezeptoren Prädisponierende Faktoren: Hohe Dosierung, schneller Dosisanstieg, Kombination mehrerer anticholinerg wirksamer Substanzen, höheres Lebensalter, zerebrale Vorschädigung

13. ANTICHOLINERGES DELIR (II) Häufige auslösende Trizyklische Neuroleptika (z.B. Thioridazin, Levome- Substanzen promazin) und Antidepressiva (z.B. Amitriptylin, Doxepin, Clomipramin) Therapie - Absetzen der auslösenden Medikation - Stationäre Aufnahme ggf. bei schwerem Delir i.v.-Gabe von Phy- sostigmin (1-2 mg langsam i.v., kurze Wirkungs- dauer von ca. 20-45 Minuten, EKG-Monitoring) ansonsten symptomatische Behandlung (z.B. 2- 5 mg Haloperidol p.o. bei paranoid-halluzinatorischem Syndrom bzw. Erregungszustand)

14. Ursachen für Bewusstseinsstörungen • zerebrale Gefäßveränderungen • Herz-Kreislaufstörungen • Störungen der Blutzusammensetzung • zerebral-organische Prozesse • Alkohol • Medikamente • internistische Stoffwechselerkrankungen • psychogene Bewusstseinsstörung

15. PSYCHOPHARMAKA-INDUZIERTE NOTFALLSITUATIONEN - orthostatischer Kollaps - Delir - Suizidalität - Erregungszustände z.B. aufgrund paradoxer Reaktionen - Agranulozytose - malignes neuroleptisches Syndrom - Harnretention - paralytischer Ileus - schwere allergische Reaktionen - Frühdyskinesien - Akathisien - Krampfanfälle - Depressive Syndrome - Orthostatische Dysregulationen

16. Ein junger Mann mit bipolarer Psychose, seit 4 Jahren stabil auf Lithium eingestellt, habe seit 4 Wochen eine muskuläre Verspannung der rechten Schulter. Daher erhalte er seit 10 Tagen Diclofenac, worunter eine deutliche Symptomlinderung eingetreten sei. Seit 7 Tagen habe er verstärkten Schwindel, Übelkeit, unsicheren Gang und Zittern. Er habe zunehmend eine verwaschene Sprache gehabt und fühle sich benommen. Welches Vorgehen schlagen Sie vor? Fallbeispiel

17. AGRANULOZYTOSE UNTER BEHANDLUNG MIT CLOZAPIN (I) <500 Granulozyten/mm3 (Agranulozytose) <1500 Granulozyten/mm3 (Granulozytopenie ) Kumulative Inzidenz 0,8-1% erstes Behandlungsjahr Geschlechtsunterschiede nicht sicher nachgewiesen 70-80 % aller Granulozytopenien in den ersten 18 Wo. Kein Zusammenhang zur Inzidenz

18. AGRANULOZYTOSE UNTER BEHANDLUNG MIT CLOZAPIN (I) Fieber, Schüttelfrost, Halsschmerzen, gestörte Wundheilung Nach Absetzen von Clozapin Normalisierung des Blutbildes innerhalb von 2-4 Wochen Absetzen von Clozapin, stationäre Einweisung (Hämatologische Abteilung); GM-CSF-Gabe, wenn neutrophile Granulozyten 1000/mm³; Blutbildkontrollen über 4 Wochen; Normalisierung des Blutbildes innerhalb von 2-4 Wochen

19. DIAGNOSTIK UND THERAPIE DES MALIGNEN NEUROLEPTISCHEN SYNDROMS (I) Inzidenz 0.05 - 0.5%, m > w (v.a. jüngere m) lebensbedrohlich, akute Symptomentwicklung Fieber, instabiler Blutdruck, Tachykardie, Schwitzen vermehrter Speichelfluss, Urininkontinenz, Tachypnoe Rigor, Tremor, Akinese, Opisthotonus, Schluckstörungen Bewusstseinstrübungen, Stupor Leukozytose, Creatin-Phosphokinase (CK) erhöht, Myoglobinämie/urie, metabolische Azidose

20. DIAGNOSTIK UND THERAPIE DES MALIGNEN NEUROLEPTISCHEN SYNDROMS (II) meist innerhalb von 1-2 Wochen nach Behandlungsbeginn Auslösende Substanzen: alle Neuroleptika, wahrscheinlich höheres Risiko bei hochpotenten Substanzen, Lithium + NL (selten), Antidepressiva (sehr selten)

21. DIAGNOSTIK UND THERAPIE DES MALIGNEN NEUROLEPTISCHEN SYNDROMS (III) Pathogenese: Blockade von Dopaminrezeptoren (Hypothalamus, Basalganglien) Störung des intrazellulären Kalziumstoffwechsels, Störung im muskulären Bereich Komplikationen: Ateminsuffizienz, Herz-Kreislaufversagen, Rhabdomyolyse und akutes Nierenversagen

22. DIAGNOSTIK UND THERAPIE DES MALIGNEN NEUROLEPTISCHEN SYNDROMS (III) • Therapie: • NL sofort absetzen • stationäre (ggf. intensivmed.) Therapie • Fiebersenkung (Abkühlung) • Flüssigkeitszufuhr • Gabe von Dantrolen (4-10 mg/kg/KG oral in den ersten 24 Std.), ggf. i.v. Gabe max. 10 mg/kg/KG/die • ev. in Kombination mit Bromocriptin (10 - max. 60 mgl 24 Std.) • alternativ zu Bromocriptin Amantadin (Pk-Merz), 200 - 400 mg/die • Rezidivrisiko ca. 15%

23. Definition Suizidalität, auch Suizidgefährdung oder umgangssprachlich Lebensmüdigkeit genannt, umschreibt einen psychischen Zustand, in dem alle Gedanken, Phantasien, Impulse und Handlungen darauf ausgerichtet sind, gezielt den eigenen Tod herbeizuführen.

24. Parasuizidalität (autoaggressives bzw. Selbstschädigendes Verhalten) • vielfache selbst verletzende und primär nicht final angelegte suizidale Handlungen

25. Eine 18 jährige Abiturientin stellt sich in Begleitung ihrer besten Freundin und Mitschülerin ambulant vor. Die Patientin hatte bei ihrer Freundin angerufen, um sich zu verabschieden. Sie wolle sich umbringen, da ihr Freund vor 2 Wochen ihre Beziehung beendet habe. Sie habe das Interesse an der Schule verloren, müsse viel weinen und sei meist traurig, könne aber gut schlafen. Welche Fragen würden Sie stellen wollen? Welches Vorgehen schlagen Sie vor? Welche verschiedenen Diagnosen kämen hier für Sie in Frage und warum? Fallbeispiel

26. ICD-10 Anpassungsstörungen Beginnen innerhalb eines Monats nach der Belastung und dauern nicht länger als sechs Monate nach Ende der Belastung Eine psychosoziale Belastung von nicht außergewöhnlichem Ausmaß Es treten Symptome und Verhaltensstörungen wie bei affektiven Störungen, Angststörungen, Belastungs- oder somatoformen Störungen oder Strg. des Sozialverhaltens auf, ohne dass deren Diagnosekriterien erfüllt sind Fallbeispiel

27. Beurteilungskriterien suizidaler Syndrome Latente SuizidalitätAkute Suizidalität SuizidarrangementSuizidintentionSuizidmethode

28. Arten von Suizidversuchen 64 % Intoxikationen 16 % Stich-, Schnittverletzung 06 % absichtlicher Verkehrsunfall 04 % Sturz aus großer Höhe 04 % Erhängen, Erdrosseln, Ersticken

29. Weltweite Häufigkeit von Suiziden und Suizidversuchen • ca. alle 40 Sekunden ein Suizid • ca. 1 Mio. Menschen jährlich Suizid • ca. 15 Mio. Menschen jährlich einen Versuch • (WHO-Daten 2004)

30. Suizide in China • kein Meldesystem, offizielle Angaben • 280.000 Suizide / Jahr • 685 Suizide pro Tag • Haupttodesursache bei 15-34-Jährigen • Fünfhäufigste Todesursache in China

31. Häufigkeit in Deutschland 15 – 35 Jahre 2. häufigste Todesursache 20 / 100000 Einwohner Männer : Frauen 2,5 : 1 jeder 2 Suizid einer Frau > 60 Jahre Anstieg mit dem Alter bei Kindern extrem selten , ab 10 Jahre 98 % Psychische Erkrankung

32. Unnatürliche Todesfälle (2009) Angaben Bundesstatistikamt ca. 15 % mit schwere Depression versterben durch Suizid ca. 25 % weisen einen Suizidversuch auf ca. 70 % haben Suizidgedanken

33. Westen Osten Frauen Frauen Männer Männer SUIZIDSTERBLICHKEIT 60 50 40 30 Je 100 000 Einwohner 20 10 0 1980 1986 1995 StBA; Todesursachenstatistik

34. Suizide und Suizidraten in Deutschland nach Alter und Geschlecht im Jahr 2007 (Quelle: Statistisches Bundesamt) Der „Knick“ in der Kurve der Anzahl der Suizide bei den 50-60jährigen spiegelt die Geburtenlücke nach dem 2.Weltkrieg wieder.

35. ALTERSSPEZIFISCHE SUIZIDSTERBLICHKEIT 1995 200 150 100 50 0 0 50 100 150 200 Alter über 84 75 - 84 65 - 74 55 - 64 45 - 54 35 - 44 25 - 34 15 - 24 Je 100 000 Männer bzw. Frauen Westen Osten StBA, Todesursachenstatistik

36. Suizidversuche 10 – 15 fach häufiger als Suizide Frauen : Männer 2,5 : 1 besonders in den jüngeren Altersgruppen Gaebel, Müller-Spahn 2002, Diagnostik und Therapie psychischer Störungen, Kohlhammer Möller, Laux, Deister 2005, Duale Reihe, Psychiatrie und Psychotherapie, Thieme Verlag

37. SUIZIDURSACHEN Depressionen Alkoholabhängigkeit Persönlichkeitsstörungen andere Gesundheitsbericht Deutschland (1998)

38. SUIZIDRISIKO BEI DEPRESSIVEN (I) • 40-70 % der Suizidenten in der Allgemeinbevölkerung litten zum Zeitpunkt des Suizides an einer depressiven Störung • Ein hoher Anteil depressiver Kranker spricht beim Hausarzt direkt oder indirekt über Hoffnungslosigkeit und Suizidalität. Diese Chance muß genutzt werden. Gaebel, Müller-Spahn 2002, Diagnostik und Therapie psychischer Störungen, Kohlhammer Möller, Laux, Deister 2005, Duale Reihe, Psychiatrie und Psychotherapie, Thieme Verlag

39. SUIZIDRISIKO BEI DEPRESSIVEN (II) • 15% der Patienten mit schweren depressiven Störungen versterben durch Suizid • 20-60% depressiver Kranker weisen Suizidversuche in ihrer Krankheitsgeschichte auf, 40-80% leiden an Suizidideen während einer Depression

40. Risikofaktoren Geschlecht, Alter Familienstand Soziale Schicht, Arbeitsstand Stadt – Landunterschiede Religionszugehörigkeit Jahreszeitliche Schwankungen

41. VERDACHTSMOMENTE FÜR SUIZIDRISIKO (I) Frühere Suizidversuche, altruistische Suizidmotivation Suizide in der Familie oder Umgebung Direkte oder indirekte Suizid-Drohungen/ Ankündigungen Verlust mitmenschlicher Beziehungen

42. VERDACHTSMOMENTE FÜR SUIZIDRISIKO (II) Vereinsamung alter Menschen Berufliche oder finanzielle Schwierigkeiten Vorbereitung, um bisher Versäumtes in Ordnung zu bringen, z.B. Testament Schuld-, Krankheits-, Verarmungsgefühle depressiver Wahn Hoffnungslosigkeit

43. Ätiologie I. Soziale Situation II. Biologische Faktoren III. Psychologische Erklärungsmodelle

44. I. Soziale Erklärungsmodelle keine Berichte von suizidalem Verhalten bei Primaten Politische Ereignisse, Urbanisierung, Verlust sozialer Strukturen, Änderung der Geschlechtsrolle Imitationshypothese : Häufung in der Familie, Freunde

45. Werther-Effekt Quelle: Niederkrotenthaler et al., Neuropsychiatrie, Band 21, Nr.4/2007, S.284-290

46. II. Biologische Erklärungsmodelle Serotonerges Defizit im präfrontalen Cortex von Suizidopfern Erniedrigte Serotoninspiegel im Liquor Prädiktiver Wert für spätere Suizidversuche Gleiche biologische Veränderung bei Probanden mit impulsiven Gewalttaten

47. III. Psychologische Erklärungsmodelle Aggressionstheorie (Freud) Verzerrte Denkschemata (Beck) Narzissmustheorie (Kohut) Appell an die menschliche Bindung Verhaltenstheoretisches Modell

48. Dem Parasuizid/Suizid geht oft ein präsuizidales Syndrom (nach Ringel) voraus: • Erleben von Ausweglosigkeit • Sozialer Rückzug • Ständiges Sich-Beschäftigen mit • Todesgedanken

49. STADIENHAFTER ABLAUF SUIZIDALER KRISEN I. Erwägung II. Ambivalenz III. Entschluß Suizid- handlungen Indirekte Suizidankündigungen Vorbereitungshandlungen - Ruhe vor dem Sturm - 75 % direkte Suizidankündigungen Hilferuf als Ventilfunktion Kontaktsuche Suggestive Momente Suizide in der Familie und Umgebung Pressemeldungen Literatur und Film usw. Psycho- dynamische Faktoren Agressions- hemmung Soziale Isolierung (Pöldinger 1988)

50. SUIZIDGEFÄHRDUNG FRAGEN AN PATIENTEN (I) Ankündigung: Haben Sie über Ihre Absichten schon mit jemanden gesprochen? Haben sich Ihre Interessen, Gedanken und zwischenmenschliche Kontakte gegenüber früher eingeschränkt, verringert? Haben Sie gegen jemanden Aggressionsgefühle, die Sie gewaltsam unterdrücken? Einengung : Aggressionen