1 / 25

Hypothermie Accidentelle

Hypothermie Accidentelle. Mythes et Réalités. 22 octobre 2012. Marie Meyer – J-L Waeber. Sommaire. Etude de cas Définitions et chiffres clés Pathophysiologie de l’hypotherme Victimes d’avalanches et noyés Qui réanimer? Mythes et doutes Prise en charge HUG

alvis
Download Presentation

Hypothermie Accidentelle

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Hypothermie Accidentelle Mythes et Réalités 22 octobre 2012 Marie Meyer – J-L Waeber

  2. Sommaire • Etude de cas • Définitions et chiffres clés • Pathophysiologie de l’hypotherme • Victimes d’avalanches et noyés • Qui réanimer? • Mythes et doutes • Prise en charge HUG • International Hypothermia Registry • Take home messages 22 octobre 2012 Marie Meyer – J-L Waeber

  3. Etude de cas Femme 65 ans disparue, lettre suicide Retrouvée entre neige/ ruisseau, gasping Pompiers  ACR  RCP SMUR  asystolie  T° 28°C  intub, adré total 8mg iv/trachéal (inefficace) isolation couverture survie. Arrivée HUG T° rect 22°C asystolie pH (T° non corrigée) 6.94, pCO2 6.3 pO2 65.5 BE-20 Lact 6.7 Bic 9.7 K+ 3.0 CEC 4°/h -> defi 120J à 30° efficace. Stop 16:05 à 35°, ad SIC 4jrs avec OAP, vasoplégie, confusion/agitation. 4:50 MCE MANUEL! ??? 2h20 7:00 7:15 7:30 9:45 12:05 0:00 22 octobre 2012 Marie Meyer – J-L Waeber

  4. Définitions et chiffres clés • Hypothermie °C (non traumatique) (Danzl et al 1989) Légère 35°C  32°C Modérée 32°C  28°C Sévère < 28°C • Grades de l’Hypothermie et symptomes Grades de l’hypothermie d’après AKOR SRK, 1998 22 octobre 2012 Marie Meyer – J-L Waeber

  5. Définitions et chiffres clés • Records: • 15.2°C enfant Nozaki. 1986 N Engl J Med • 13.7°C adulteGilbert. 2000 Lancet • 4°C singeLewis FJ. 1957 J Appl Physiol • 1°C rats Smith AU. 1959 Ann NY Acad Sci • 20 min ACR à 18-20°CTreasure T. 1984 Ann R Coll Surg Engl • Aucune séquelle neuro à long terme. • 40 min: aucune séquelle neuro à court terme. 22 octobre 2012 Marie Meyer – J-L Waeber

  6. Définitions et chiffres clés • HUG chiffres selon code dossier «hypothermie»: • 42 patients 1997-2012 <32° • moy: 3/an • 14 décès sur 42 : survie 2/3 • « Survival after accidental hypothermia and prolonged cardiac arrest is rare […] however, long term survival rates without sequela of 47% is higher than previously reported. » Walpoth et al (1997) NEJM 22 octobre 2012 Marie Meyer – J-L Waeber

  7. Pathophysiologie de l’hypotherme • Gestion du pH selon la température: théories de l’alpha-stat et pH-stat • Troubles de la coagulation specifiques à l’hypothermie 22 octobre 2012 Marie Meyer – J-L Waeber

  8. Pathophysiologie Théories de l’alpha stat/pH stat Effets de la T° sur pH/solubilité des gaz • pH neutre selon T°C pH neutre = Rapport [H+]/ [OH-] constant • Baisse T°C = Changement pH sans changement de l’acidité • Baisse T°C = Augmentation solubilité CO2 (quantité tot. CO2 identique) • Alpha-stat/pH-stat étudié pour hypothermie induite en chir cardiaque • Davis: pH de neutralité (1958) On the importance of being ionized. Archives of Biochemistry and Biophysics 22 octobre 2012 Marie Meyer – J-L Waeber

  9. Pathophysiologie: Théorie de l’alpha stat • Poïkilothermes « sang froid » • Objectif: maintenir pH 7.4, pCO2 5kPa /40mmHg sur échantillons NON corrigés à la T° • pH neutre = Rapport [H+]/ [OH-] constant • Ionisation du groupe imidazole de l’histidine inchangé selon T° (degré de dissociation alpha constant) = forme inchangée des protéines = fonctionnement optimal • Imidazole alpha constant, nécessite contenu en CO2 maintenu constant • Alcalose respiratoire relative • Prod C02 diminué en hypothermie, augmentation de la ventilation peu/pas nécessaire. • Autorégulation du DSC préservée 22 octobre 2012 Marie Meyer – J-L Waeber

  10. Pathophysiologie: Théorie de l’alpha stat Ils ont opté pour alpha-stat… • Norvège: Kofstad (1996) Blood gases and hypothermia: sometheoretical and practicalconsiderations. Scan J of Clin and Lab Invest Suppl. • UK: Royal College of Anesthetists , 2003 (email perso à auteur Bisson (2006) Correctingarterialbloodgases for temperature: isitclinicallysignificant? Nursing in Crit Care. • The Hypothermia after CardiacArrestGroup: (2002) Mildtherapeutichypothermia to improve the neurologic outcome after cardiacarrest. NEJM. 22 octobre 2012 Marie Meyer – J-L Waeber

  11. Pathophysiologie: Théorie du pH stat • Hibernation • Objectif: pH stable à 7.4, PCO2 à 5 kPa « réels », corrigés à la T° • Acidose respiratoire • Hypoventilation pour augmentation PCO2 • Avantage théorique: pousse courbe dissoc. O2 Gche->Dte: meilleure oxygénation tissulaire • pH de neutralité non conservé, fonctionnement enzymatique? • Effet prouvé: (avantage/désavantage): vasodilatation augmente DSC • DSC x 2, risque œdème cérébral, embolisation 22 octobre 2012 Marie Meyer – J-L Waeber

  12. Pathophysiologie: Conclusion Alpha Stat / pH Stat • Pas encore de littérature solide pour choisir pH stat / alpha stat • Aziz,Meduoye (2010) Is pH-stat or alpha-stat the best technique to follow in patients undergoingdeephypothermiccirculatoryarrest? Interactive Cardiovascular and ThoracicSurgery: conclusion: meilleur métabocerebrovasculaire avec pH stat c/o l’enfant, alpha stat c/o adulte • «Logique scientifique» opte pour alpha stat pour l’adulte hypotherme • Chir Cardio-Vasc, SI- HUG utilisent alpha stat • Importance de suivre le même modèle 22 octobre 2012 Marie Meyer – J-L Waeber

  13. Pathophysiologie: Troubles de la coagulation • Etudes sur modèle porcins: • Martini (2009) coagulopathy by hypothermia and acidosis:mechanisms of thrombingeneration and fibrinogenavailability. Trauma. • Martini (2007) The effects of hypothermia on fibrinogenmetabolism and coagulation function in swine. MetabolismClinical and Experimental. • Etude sang humain in-vitro • Meng (2003) The effect of temperature and pH on the activity of factor VIIa: Implications for the efficacy of high-dose factor VIIa in hypoothermic and acidotic patients. Trauma. Option thérapeutique: Substitution en facteur VIIa et Fibrinogène Plaquettes: Quantité idem avec baisse T°C Diminution du fonctionnement par baisse de production de thromboxane B2, T°C dépendante. Baisse T°C = Baisse production 22 octobre 2012 Marie Meyer – J-L Waeber

  14. Victimes d’avalanches • Poids neige: • poudre 160kg/m3 (sumo) • compact 480kg/m3 (3 sumos) Target for rescue Hypothermie (perte 0.7-9°/h) Trauma Asphyxie rapide Asphyxie lente • Strapazzon (2012) Electrical heart activity recorded during prolonged avalanche burial. Circulation 22 octobre 2012 Marie Meyer – J-L Waeber

  15. Victimes d’avalanches 22 octobre 2012 Marie Meyer – J-L Waeber

  16. Noyades • Eau 2°C: -0.35°C/min (32°C en 14min, 28°C 25min) • Immersion ou submersion • Asphyxie avant hypothermie? • Rescue death 22 octobre 2012 Marie Meyer – J-L Waeber

  17. Qui réanimer ? • Schaller MD, Fischer A and Perret CH (1990) Hyperkalemia. A prognostic factor during acute severe hypothermia. JAMA 22 octobre 2012 Marie Meyer – J-L Waeber

  18. Mythes et doutes • T°C minimale de réanimation inconnue • Temps maximal en ACR hypothermique sans séquelles neurologiques inconnu • Valeurs de laboratoire pronostique (survie / non survie ) hormis K+, non validés • Vitesse de réchauffement en CEC ou ECMO optimale inconnue (0.5,1,4,8°C/H) 22 octobre 2012 Marie Meyer – J-L Waeber

  19. Prise en charge HUG • Exclure lésions létales • Evaluation hémodynamique (probable inefficacité des médicaments à visée cardio-vasc < 30°), Rotem, gazo non corrigée à la T (alpha stat) • Activité cardiaque «perfusion rythm» : Respecter bradycardie et bradypnée extrême, manipulation du patient «comme du cristal» réchauffement externe: Bair hugger(total body)/IFT, limiter shivering si pas sédaté • Si ACR: Alarme ECMO (protocole en cours) vs CEC (4 ECMO dispo, 2 Opera/2 Ped ) Ruttmann E, Mair P (2007) Prolonged extracorporeal membrane oxygenation-assisted support provides improved survival in hypothermic patients with cardio circulatory arrest. J Thorac Cardiovasc Surg 22 octobre 2012 Marie Meyer – J-L Waeber

  20. Exemple de protocole de prise en charge 22 octobre 2012 Marie Meyer – J-L Waeber

  21. Exemple de protocole de prise en charge 22 octobre 2012 Marie Meyer – J-L Waeber

  22. International hypothermia registry • Objectifs • Recenser les hypothermes <32° • Evaluer les traitements selon centres • Efficacité des traitements • Outcome Pays participants 30 cas pour cette 1ère année • Défis • Convaincre comités d’éthique (locaux et régionaux) • Motivation des centres pour enregistrement cas 22 octobre 2012 Marie Meyer – J-L Waeber

  23. International hypothermia registry OUTCOME SECTION PREHOSPITAL SECTION HOSPITAL SECTION Glasgow outcome scale/ quality of life Pre-rewarming management Accident Features Type of accident Patient evaluation Neurological evaluation Type of rescue Treatment Complication Follow-up Medical Features Laboratory data Temperature Rewarming data Patient evaluation Rewarming technique On site treatments Laboratory data Intensive care after rewarming Post rewarming complications https://www.hypothermia-registry.org 22 octobre 2012 Marie Meyer – J-L Waeber

  24. Take home messages • Si ACR, T°<32 et pas de CI formelles à la rea: Go for it! (les morts resteront morts) • Suggérer (précocement) ECMO (ev.CEC) pour hypothermes en ACR • Gazo: Suivre alpha stat (ne pas corriger T°/inscrire 37° au gazomètre ) • Faire des ROTEM, sinon substituer fibrinogène et novoseven si hémorragie 22 octobre 2012 Marie Meyer – J-L Waeber

  25. Merci . 22 octobre 2012 Marie Meyer – J-L Waeber

More Related