Afecções do Joelho

1. Afecções do Joelho Bruna Valle França R3 Medicina Esportiva

2. Introdução • Das consultas em Medicina Esportiva, cerca de 54% são relacionadas ao joelho. • Natureza exposta da articulação? • Uso do joelho em quase todas as atividades esportivas? • Natureza das ações do joelho? • Flexão e extensão, com força explosiva e de torque, aceleração e desaceleração ao redor da articulação, absorvidas pelas estruturas estabilizadoras.

3. Principais Afecções do Joelho • Dor anterior no joelho • Dor medial no joelho • Dor lateral no joelho • Lesão LCA • Dor posterior no joelho

4. Principais Afecções do Joelho • Dor anterior no joelho • Dor medial no joelho • Dor lateral no joelho • Lesão LCA • Dor posterior no joelho

5. Principais Afecções do Joelho • Dor anterior no joelho • Dor medial no joelho • Dor lateral no joelho • Lesão LCA • Dor posterior no joelho

6. Principais Afecções do Joelho • Dor anterior no joelho • Dor medial no joelho • Dor lateral no joelho • Lesão LCA • Dor posterior no joelho

7. Principais Afecções do Joelho • Dor anterior no joelho • Dor medial no joelho • Dor lateral no joelho • Lesão LCA • Dor posterior no joelho

8. Dor Anterior no Joelho - 1 • Clínica: • Início insidioso, localização mal definida, na parte anterior do joelho, posterior ou inferior à patela. Gradual ou após trauma. • Uni ou bilateral. • Piora com agachamento, corrida, ficar sentado por tempo prolongado, subir ou descer degraus. • Leve edema e/ou crepitação patelar.

9. Dor Anterior no Joelho • HD: Síndrome patelofemoral (Condromalácia patelar). • Causas: • Aumento da rotação interna femoral; • Aumento do joelho valgo; • Aumento da rotação tibial; • Aumento da pronaçãosubtalar; • Flexibilidade inadequada; • Posição da patela; • Contribuições das partes moles; • Controle neuromuscular dos vastos.

10. Inclinação lateral excessiva da pelvis • Aumento da tensão na lateral da coxa

11. Tratamento • Redução da dor e inflamação; • Gelo; • AINE; • US; • Mobilização; • Agulhamento/ Acupuntura; • Taping/ braces. • Modificação dos fatores extrínsecos; • Modificação dos fatores intrínsecos (remotos e locais).

12. Tratamento • Redução da dor e inflamação; • Modificação dos fatores extrínsecos; • Reduzir fatores que aumentem a carga na PFJ: • Treinamento; • Calçados; • Superfície. • Modificação dos fatores intrínsecos (remotos e locais).

13. Tratamento • Redução da dor e inflamação; • Modificação dos fatores extrínsecos; • Modificação dos fatores intrínsecos (remotos e locais). • Taping; • Braces; • Alongamento do retináculo lateral; • Retreinamento dos vastos (VMO); • Exercícios de fortalecimento generalizados; • Fortalecimento da musculatura do quadril; • Melhorar a complascênciamusculotendínea; • Órteses nos calçados.

14. Dor Anterior no Joelho - 2 • Clínica: • Dor no polo inferior da patela de forma gradual e insidiosa progressivamente mais incapacitante em corrida, salto, escadas. • Dor à palpação do tendão patelar, nos movimentos resistidos (extensão) e/ou em carga e estiramentos. • Frequentemente associada a alterações qualitativas e quantitativas do treino (lesão de sobrecarga e/ou tempos e modos de recuperação do esforço inadequados). • Fraqueza de quadríceps ou panturrilha podem estar presentes. • Aumento de volume local com espessamento do tendão patelar e edema local. Sinais inflamatórios nos casos agudos.

15. Dor Anterior no Joelho • HD: Tendinopatia patelar. • “Jumper’s Knee”. • Tendinose. • Degeneração mucóide. • Colágeno desorganizado e descontínuo. • Neovascularização. • Áreas hipeocóicas na USG ou hipersinal na RNM. • Mal funcionamento do VMO, alteração da biomecânica da articulação patelofemoral. • Dificuldade na extensão do joelho por dor ou derrame articular.

16. Dor Anterior no Joelho • Tratamento Conservador: • Lesões parciais do ligamento patelar; • Imobilização por 3-6 semanas; • Fortalecimento, correção biomecânica, terapia para os tecidos moles, gelo, esclerose de neovasos. • Tratamento Cirúrgico: • Falha do tratamento conservador; • Lesões crônicas sem ruptura tendinosa; • Lesões completas do ligamento patelar; • Sutura término terminal pode não ser possível em reparos tardios ou lesões crônicas.

17. Diagnósticos Diferenciais • Bursite (“housemaid’s knee”, comum, melhora sem intervenção. Alívio com infiltração); • Plica Sinovial; • Doença de Hoffa (compressão do panículo gorduroso); • Doença de Osgood-Schlatter e Síndrome de Sinding-Larsen-Johanson.

18. Dor Medial no Joelho • Clínica (bastante variável): • Trauma com joelho em flexão e compressão, com o pé ancorado ao chão, e rotação interna femoral (dor pode começar leve e ir piorando); • Pode haver bloqueio mecânico do joelho (flexo/extensão); • Pode haver ressalto durante a movimentação do joelho; • Dor aguda ao agachar-se e na palpação da linha articular; • Edema e derrame articular no joelho de 6 a 24h (efusão); • Crises com intervalos assintomáticos.

19. Dor Medial no Joelho • HD: Lesão de menisco medial.

20. Dor Medial no Joelho • Lesão meniscal bilateral é pouco provável . • Pode estar associado a lesão do LCA, geralmente com estalo ouvido ou sentido. • Testes para frouxidão ligamentar são obrigatórios, já que a lesão ligamentar associada é comum (34% a 98%). • Lesão pode ocorrer mesmo com baixa energia, como na troca do pneu furado ou na jardinagem. • Apley, McMurraye história clínica, geralmente firmam o diagnóstico. • O menisco medial é aderido à cápsula articular medial do joelho, sendo menos móvel se comparado ao lateral.

21. Diagnóstico • RNM

22. Tratamento • O tratamento é baseado no tipo e localização da lesão. • A localização da lesão é importante por o menisco ter vascularização variável, sendo dividido em 03 zonas: • ZONA VERMELHA- periférica e mais vascularizada, com maior índice de cicatrização; • ZONA VERMELHA/BRANCA- intermediária e com vascularização variável; • ZONA BRANCA- localizada no 1/3 central e com vascularização pobre.

23. Tratamento • Conservador: fisioterapia, analgésicos e antinflamatórios: • sintomas após 24-48h, • lesão mínima, • consegue sustentar o peso, • inchaço mínimo, • boa ADM, com dor apenas no final do movimento, • recuperação rápida de lesão prévia semelhante, • alterações degenerativas recentes em Rx simples. • Cirúrgico: vídeoartroscopia para ressecção da área lesada ou sutura da mesma: • atleta não consegue continuar jogando, • bloqueio articular ou ADM muito reduzida, • Mc Murray positivo com click palpável ou dor à mínima flexão do joelho, • associação com lesão LCA, • pouca melhora após 3 semanas do tratamento conservador.

24. Reabilitação Menisco • Controle da dor e edema, ADM ativa indolor, sustentação de peso gradual, fortalecimento, equilíbrio, propriocepção e coordenação progressivos.

25. Retorno ao Esporte • Ausência de efusão; • Amplitude de movimento completa; • Função normal do quadríceps e isquiotibiais; • Função normal dos rotadores externos do quadril; • Boa propriocepção; • Exercícios funcionais executados sem dificuldade; • Treino realizado sem sintomas subsequentes.

26. Dor Medial no Joelho • Diagnósticos Diferenciais: • Osteoartrite do compartimento medial do joelho (Mais de 50 anos, dor e rigidez progressivos, piores pela manhã. Joelho em varo.); • Tendinopatia/bursite da Pata de Ganso (Sartório, grácil e semitendíneo.); • Síndrome de Pellegrini-Stieda(Lesão do ligamento colateral medial na porção proximal, graus II ou III, com calcificação da lesão. Geralmente por estresse em valgo ou trauma direto. Palpação, redução da ADM.); • Lesão grau I do ligamento colateral medial (breaststroker’sknee).

27. Dor Lateral no Joelho • Clínica: • Dor lateral no joelho, agravada com a corrida. • Geralmente a dor aparece na mesma distância/tempo. • Piorada com corridas mais longas ou descidas. • Dor à palpação de topografia de epicôndilo lateral do fêmur. Flexo-extensão repetida reproduz sintomas. • Pode haver crepitação no local. • Teste de Ober positivo. Trigger points. • Fraqueza na flexão e extensão do joelho. • Fraqueza dos abdutores do quadril do lado afetado, com dificuldade do controle excêntrico.

28. Dor Lateral no Joelho • HD: Síndrome da Fricção da Banda Iliotibial (ITBFS). • Fricção entre BIT e epicôndilo lateral do fêmur. • Ocorre com flexão do joelho de 21 a 30 graus, na fase de contato do pé com o chão. • Pior na descida, com angulação menor. • Antes: tendinopatia ou inflamação da bursa entre BIT e epicôndilo lateral do fêmur. • Hoje: Fluido local em uma bursa adventícia (secundária). Tendão preservado. • Pode associar a treinamento inapropriado e/ou anormalidades biomecânicas ( > carga).

29. Dor Lateral no Joelho • Tratamento: • Evitar descidas e atividades que provocam dor; • Alívio sintomático: gelo, analgésicos, TENS, US...; • Injeção de corticóide na bursa entre a BIT e o epicôndilo lateral do fêmur pode reduzir a dor aguda em alguns casos; • Terapia para as partes moles: liberação miofascial, pressão isquêmica no corpo da BIT, agulhamento seco nos trigger points; • Alongamento (alongar tb o braço, estica a BIT); • Fortalecimento dos estabilizadores dos abdutores do quadril; • Correção dos fatores biomecânicos; • Cirurgia para liberação, apenas quando houver falha do tratamento conservador; • Retorno ao esporte se ausência de dor local e fortalecimento sem dor; • Iniciar atividades com treino em dias alternados, evitando descidas.

31. Dor Lateral no Joelho • Diagnósticos Diferenciais: • Lesão do Menisco Lateral (Mais rara que a lesão do menisco medial. Mc Murray positivo. Traumática ou degenerativa.); • Osteoartrite do compartimento lateral do joelho (Mais de 50 anos, dor e rigidez progressivos, piores pela manhã. Joelho em valgo.); • Tendinopatia do Biceps Femoral (Cabeça da Fíbula. Aceleração e desaceleração excessivos, chutes. Alongamento e fortalecimento – excêntrico. Pior no início da atividade física, melhora com o aquecimento.); • Lesão da articulação tibiofibular superior (Trauma com joelho em rotação ou trauma em tornozelo. Irradiação para a canela. Evitar pronação.).

32. Lesão do Ligamento Cruzado Anterior (LCA) • Clínica: • Geralmente após aterrissar de um salto, fazer um pivot ou desaceleração súbita. • Frequentemente há um “pop” audível. • Sensação do joelho indo para frente e para trás. • Dor importante no momento do trauma, incapacitando o retorno às atividades. • Edema nas primeiras 2 horas do trauma (hemartrose).

33. Lesão do LCA • O melhor momento de se examinar é na primeira hora após o trauma, sem a tensão local da hemartrose. • Redução da extensão do joelho. • Dor leve difusa. • Pode estar associada a lesão meniscal. • Pode haver dor na linha articular lateral por distensão da cápsula durnte a subluxação do joelho. • Lachman, gaveta anterior e pivot shift positivo. • Fratura de Segond é patognomônico de lesão de LCA. • Mais comum em mulheres (hormonal, anatômico, neuromuscular, interface calçado-superfície).

35. Tratamento Lesão LCA • Conservador: • Depende do esporte, idade. • Artroscopia para avaliar estabilidade sob anestesia e lesões associadas, lavar hemartrose. • Se lesão cartilaginosa, prognóstico ruim. • Bracesanti-rotação. • PRICE + Fisio. • Cirúrgico: • Artroscópica. • Enxerto do tendão patelar ou isquitibiais (semitendíneo e grácil). • Atrasar cirurgia reduz risco de artrofibrose PO. • Atraso de 3 semanas. • Prehabilitação: pouco ou sem edema, ADM quase completa, marcha normal.

36. Lesão do LCA

37. Lesão do LCA • Enxertos:

38. Lesão do LCA • Túneis para enxerto:

39. Reabilitação Lesão LCA • Equilíbrio muscular 60% agonista/antagonista (flexor/extensor) nos isquiotibiais/quadríceps e comparação entre os lados para o mesmo grupamento muscular (ISOCINÉTICO). • Estabilidade articular (sem falceios, fortalecimento).

40. Dor Posterior no Joelho • Diagnósticos Diferenciais: • Tendinopatia do poplíteo (stress direto no aumento do grau de rotação tibial, tentativa de conter instabilidade posterolateral. Flexão resistida com rotext); • Tendinopatia do gastrocnêmio(mais comum na cabeça medial, contribui para a estabilização posterior do joelho, clínica semelhante a TVP); • Lesão dos músculos isquiotibiais(fadiga, fraqueza, encurtamento, carga em lesão prévia); • Cisto de Baker (geralmente assintomático e indetectável. USG. Conexão entre a sinóvia e a bursa, ou bursite entre gastrocnêmio medial e semimembranoso); • TVP; • Claudicação intermitente.