OSTEOPOROSE Aspects cliniques et dépistage

1. OSTEOPOROSEAspects cliniques et dépistage

2. OSTEOPOROSE • Définition • Diagnostic • Principaux signes cliniques • Critères de gravité • Bilan • Affirmer le diagnostic • Classification(selon l’extension / l’age / le sexe / le degré de gravité / l’histologie osseuse)

3. Définition L’ostéoporose est une maladie définie par une masse osseuse « anormalement basse » et un remaniement de la microarchitecture osseuse qui entraîne un risque fracturaire élevé. Faciszewski T. Mc Kiernan F. Calling all Vertebral fractures Classification of Vertebral Compression Fractures:A Consensus for Comparison of Treatment and Outcome. J Bone Miner Res 17 (2002) 185-191.

4. Définition de l’ostéoporose • L’ostéoporose est la plus fréquente des maladies fragilisantes du squelette. Elle résulte d’une diminution progressive de la masse osseuse, et d’altérations qualitatives du tissu osseux, en particulier de sa micro architecture. • Ce sont les fractures à faible impact les plus évocatrices d’ostéoporose (chute de sa hauteur). • L’âge et la carence hormonale sont les déterminants essentiels de cette fragilisation diffuse du tissu squelettique. • Mais il existe bien d’autres facteurs de risqued’ostéoporose. Roux C,Diagnostic de l’ostéoporose. La revue du praticien 2004:54.2107-2119.

5. Non modifiables Antécédents familiaux Sexe féminin Âge Origines ethniques Modifiables Hypogonadisme Indice de masse corporelle abaissé Tabac, alcool Faible apport en calcium Faible activité physique, immobilisation Corticothérapie Hormonothérapie thyroïdienne excessive Les facteurs de risque d’ostéoporose en fonction de leur caractère modifiable ou non. Roux C,Diagnostic de l’ostéoporose. La revue du praticien 2004:54.2107-2119.

6. Quand évoquer le diagnostic d’ostéoporose ? • Devant une fracture et en particulier une fracture vertébrale même asymptomatique ou une fracture de l’extrémité supérieure du fémur. • À l’occasion d’ une mesure densitométrique systématique pratiquée chez une femme avec des facteurs de risque d’ostéoporose. • Devant une fissure osseuse (dont les localisations les plus fréquentes concernent le bassin et les membres inférieurs). • Devant une perte de taille ou une déformation progressive du rachis en cyphose. Une perte de taille de plus de 3 cm est un bon signe de pathologie vertébrale. La probabilité de trouver une fracture est très élevé en cas de perte de taille supérieure à 6 cm. Roux C,Diagnostic de l’ostéoporose. La revue du praticien 2004:54.2107-2119.

7. Les fractures ostéoporotiques • Elles sont la conséquence de la fragilité osseuse. • Ce sont des fractures spontanées ou survenant pour des traumatismes faibles, d’intensité inférieure ou égale à une chute de sa hauteur. • Les fractures caractéristiques sont : • Les fractures de l’extrémité inférieure du radius ou fractures de Pouteau-Colles • Les fractures vertébrales ou tassements vertébraux • Les fractures de l’extrémité supérieure du fémur. • En réalité tous les os du squelette peuvent être le siège d’une fracture par fragilité sauf les os des mains, des orteils,du crâne ou du rachis cervical. Roux C,Diagnostic de l’ostéoporose. La revue du praticien 2004:54.2107-2119.

8. Les fractures vertébrales: un diagnostic qui passe souvent inaperçu. • Les 2/3 des fractures vertébrales ne sont pas diagnostiquées du fait de la banalité et de la non spécificité des douleurs subaiguës ou chroniques survenant chez les sujet âgés. • L’existence d’une réduction même discrète de 20 à 25 % de la hauteur du mur antérieur vertébral, en dehors de l’existence d’une arthrose, signe l’existence d’une fracture vertébrale et multiplie par deux à cinq le risque de fractures dans les années à venir , et cela indépendamment de l’âge et de la densité minérale osseuse. • Le praticien doit donc « traquer » la survenue de ces fractures et penser à demander des radiographies du rachis thoraco lombaire de profil. Delmas P. l’ostéoporose : un problème de santé publique négligé malgré des moyens diagnostiques et thérapeutiques efficaces. La revue du praticien (2004) 54 ; 2105 -2106.

9. Classification des fractures vertébrales 1- Morphométrique: Localisation de la fracture ( cervicale dorsale ou lombaire ) Morphologie de la fracture Importance de la destruction ( modérée, moyenne ou sévère ) 2- Chronicité Fracture aigüe (moins de 3 mois) ou chronique (remontant à plus de 3 mois ) 3- Activité réparatrice Persistante/active ou cicatrisée 4- Mobilité fracturaire Fracture mobile ou fixe 5- Présence ou non d’une perturbation de l’architecture trabéculaire intra- vertébrale 6- Intégrité du mur postérieur de la vertèbre Présence ou non d’une rétropulsion du fragment postérieur Proposition de classification des fractures vertébrales en fonction de 6 critères: Faciszewski T. Mc Kiernan F. Calling all Vertebral fractures Classification of Vertebral Compression Fractures:A Consensus for Comparison of Treatment and Outcome. J Bone Miner Res 17 (2002) 185-191.

10. Diagnostic densitométrique de l’ostéoporose La densitométrie osseuse est une mesure non invasive de la masse osseuse qui permet de: • quantifier la perte osseuse • faire le diagnostic avant la survenue des fractures • estimer le risque de fractures ultérieures La densité minérale osseuse conditionne pour 70 à 90 % les propriétés mécaniques du tissu osseux et constitue le meilleur indicateur du risque de fractures in vivo. Roux C,Diagnostic de l’ostéoporose. La revue du praticien 2004:54.2107-2119. Trémollières F. Pouillès J.M et al. L’ostéoporose post ménopausique:les moyens de dépistage. La presse médicale 2002, 31,15:694-698.

11. Ce qui est nouveau! • Il existe une définition opérationnelle de l’ostéoporose, reposant sur l’ostéodensitométrie. • Les facteurs de risque encadrent le résultat de l’ostéodensitométrie pour une meilleure stratégie thérapeutique 2- Roux C,Diagnostic de l’ostéoporose. La revue du praticien 2004:54.2107-2119.

12. Densité minérale osseuse et risque de fractures. Les résultats de la mesure de la densité minérale osseuse sont exprimés par rapport à une référence qui est la densité minérale osseuse maximale de l’adulte jeune: T-score. Il existe une augmentation exponentielle du risque de fractures associée à la baisse progressive de la densité minérale osseuse. Pour chaque réduction d’un écart type (c’est-à-dire 10 à 15 %) de DMO correspond un doublement du risque de fractures aussi bien chez la femme que chez l’homme. Trémollières F Pouillès J.M et al. L’ostéoporose post ménopausique:les moyens de dépistage. La presse médicale 2002, 31,15:694-698

13. Définition densitométrique de l’ostéoporose OMS 1994 • T-score > -1 • -2,5 < T-score ≤ - 1 • T-score ≤ - 2,5 • T-score ≤ - 2,5 avec 1 ou plusieures fractures Normal Ostéopénie Ostéoporose Ostéoporose sévère Roux C,Diagnostic de l’ostéoporose. La revue du praticien 2004:54.2107-2119.

14. Pourtant les femmes ostéopéniques ont aussi un risque de fracture • Il existe un continuum entre risque de fractures et densité minérale osseuse avec un risque approximatif multiplié par 2 à chaque baisse d’une déviation standard du T-score. • Les femmes ostéopéniques c’est-à-dire celles ayant un T score compris entre -2,5 et moins 1, peuvent être aussi à risque élevé de fracture dans l’année. • OR, la prise en charge des femmes se limite souvent aux femmes ayant un T score inférieur à -2,5 déviation standard. Miller PD, Barlas S. et al. An approach to identifying osteopenic women at increased short-term risk of fracture.Arch Intern Med. 2004;164:1113-1120.

15. Il existe des Critères Cliniques permettant d’identifier les facteurs de risque de fractures chez les femmes ostéopéniques. • Antécédents de fracture • T score inférieur ou égal à -1,8 • Mauvais état de santé • Mobilité réduite L’utilisation de ces critères permet d’identifier plus de 70 % des femmes qui feront une fracture au cours de l’année. Miller PD, Barlas S. et al. An approach to identifying osteopenic women at increased short-term risk of fracture.Arch Intern Med. 2004;164:1113-1120.

16. Quels examens faire devant une fracture d’allure ostéoporotique ? • Les radios simples permettent de faire le diagnostic de fracture • Il faut mesurer la masse osseuse; on dispose actuellement de 2 méthodes: • L’absorptiométrie biphotonique aux rayons X • La densitométrie osseuse par les ultrasons • Les marqueurs biochimiques du remodelage osseux peut être…dans l’avenir Marcelli C. Méthodes diagnostiques de l’ostéoporose. Le Concours médical 2002 124-26/27:1752-1755.

17. Les différentes techniques de mesure de la Densité Minérale Osseuse. Ostéodensitométrie par Absorptiométrie biophotonique aux rayons X • La méthode de référence • Peu irradiante, rapide et reproductible • Sites de mesure: hanche, rachis lombaire et avant bras • Résultats présentés sous la forme du T score (nombre d’écart type séparant la mesure effectuée et la valeur moyenne pour un individu jeune de même sexe). • Densitométrie osseuse par ultrasons • Méthode non irradiante • Simple et peu coûteuse • On mesure soit la vitesse de traversée osseuse des ultrasons ( vélocité) soit l’atténuation d’une onde sonore ( atténuation ) • Méthode prometteuse mais pas encore recommandéeni pour le diagnostic ni pour le suivi d’ostéoporose Rohart C, Benhamou C.L. Ostéoporose: Epidémiologie,étiologie,diagnostic,prévention. La Revue du Prat. 2000, 50;85-92.Marcelli C. Méthodes diagnostiques de l’ostéoporose. Le Concours médical 2002 124-26/27:1752-1755.Kanis J.A Diagnosis of osteoporotis and assessment of fracture risk Lancet 2002;359:1929-36.

18. Les marqueurs biochimiques du remodelage osseux • Les marqueurs biologiques du remodelage ont peu ou pas d’intérêt pour le diagnostic d’ostéoporose. Ils peuvent être utilisés en association de la mesure de la densité minérale osseuse. • Marqueurs de formation osseuse • Phosphatases alcalines spécifiques de l’os • Ostéocalcine • Propeptide carboxyterminal du collagène type I • Propeptide aminoterminal du collagène type I • Marqueurs de résorption osseuse • Phosphatases acides tartrate résistantes 5b spécifiques des ostéoclastes • Hydroxyproline • Pyridinolines • Deoxypyridinolines libres et totales • C et N Télopeptides du collagène de type I Lane N. Epidemiology, etiology and diagnosis of osteoporosis American J. of obstetrics and gynecology (2006) 194.S3-11

19. Toujours éliminer une autre cause devant une fracture. • Une fois la fragilité osseuse observée, il est indispensable de rechercher une cause d’ostéopathie fragilisante, maligne ou métaboliques. • Certains examens biologiques sont donc systématiques : • NFS, VS, électrophorèse des protéines sanguines, recherche de protéinurie • Calcémie, calciurie des 24 heures, Ph. Alcalines, créatininémie, TSH, phophorémie, vitamine D sérique, STH. • D’autres examens pourront être demandés en fonction de l’orientation clinique. Roux C,Diagnostic de l’ostéoporose. La revue du praticien 2004:54.2107-2119. Cormier C. Ostéoporose sévère:dépistage, modalités pratiques de mise en route du traitement et suivi. Le quotidien du médecin (n°7726) avril 2005.

20. Les différentes étiologies des ostéoporoses • Ostéoporose post - ménopausique • Ostéoporose du sujet âgé • Ostéoporose juvénile idiopathique • Ostéoporose masculine • Ostéoporose secondaire • Ostéoporose cortisonique • Hyperthyroïdie, hypercalciurie idiopathique, hyper parathyroïdie • Hypogonadisme • Ostéoporose d’origine médicamenteuse: héparine, anticonvulsiviants, analogues de la GH, traitements cytotoxiques etc. • Ostéoporose d’origine toxique ( surtout tabac, alcool ) • Ostéoporose d’immobilisation ( perte osseuse jusqu’à40 % après 6 mois d’hospitalisation ). Rohart C, Benhamou C.L .Ostéoporose:Epidémiologie,étiologie,diagnostic,prévention. La Revue du Prat. 2000, 50;85-92.

21. Quand parle - t - on d’ostéoporose sévère ? • Ostéoporose compliquée de fractures majeures que sont les fractures de l’extrémité supérieure du fémur. • Fractures vertébrales à expression clinique responsable de douleurs intenses et prolongées (six semaines à deux mois) • Fractures vertébrales multiples. • Fractures survenant chez les sujets âgés. Cormier Costéoporose sévère : dépistage, modalités pratiques de mise en route du traitement et suivi.. Le quotidien du médecin (n°7726) avril 2005.

22. Critères de gravité 1- La gravité est fonction des index radiologiques. • Vertèbres normales • Atteinte légère : perte de taille des vertèbres de moins de 20 % • Atteinte modérée : perte de taille de 20 à 40 % • Atteinte sévère : diminution d’une auteur antérieur, postérieur ou médiane des vertèbres de plus de 40 %. Ces degrés de gravité sont prédictifs du risque de nouvelles fractures à la fois vertébrales et non vertébrales. 2- Le rôle de l’âge est essentiel : l’ âge étant lui-même un facteur d’aggravation du risque fracturaire. - + Cormier C.Ostéoporose sévère : dépistage, modalités pratiques de mise en route du traitement et suivi.. Le quotidien du médecin (n°7726) avril 2005.

23. L’ostéoporose chez l’homme. L’ostéoporose masculine est plus fréquente que l’on ne croit: un tiers des fractures ostéoporotiques surviennent chez les hommes. ► Les fractures du fémur sont moins fréquentes mais plus graves que chez la femme • 25 % des FESF (Fracture de l’extrémité supérieure du fémur) surviennent chez un homme • Après l’age de 50 ans, un homme sur 10 sera victime d’une FESF • La FESF est grave chez l’homme car elle entraîne une mortalité 2 à 3 fois supérieure à celle de la femme. ► Les fractures du poignet sont en revanche beaucoupplus rares Blain H. L’ostéoporose masculine : épidémiologie et, physiopathologie, diagnostic, prévention et traitement. La revue de médecine interne 25 (2004) S552-S559. Johnell O,Kanis J Epidemiology of osteoporotic fractures. Osteoporos Int. (2005)16:S3-S7.

24. Classification histomorphométrique de l’ostéoporose • Le diagnostic d’ostéoporose ne justifie pas de faire une biopsie osseuse. • Mais dans le cadre d’études cliniques des biopsies ont été réalisées chez des femmes ménopausées: elles ont permis d’établir un classement des anomalies osseuses observées en fonction de critéres histopathologiques. • Groupe I: Activité ostéoblastique et ostéoclastique • Groupe II: Activité ostéoblastique et ostéoclastique • Groupe III: Activité ostéoblastique et ostéoclastique • Groupe IV: Peu d’activité cellulaire au niveau de la surface osseuse • Groupe V: Activité ostéoblastique et ostéoclastiquenormales Rehman M T A, Hoyland J A et al Histomorphometric classification of postmenopausal osteoporosis: implications for the management of osteoporosis. J Clin Pathol 1995;48:229-235.

25. Conclusion • Une ostéoporose doit être évoquée devant: • Une fracture sur traumatisme minime (chute de sa hauteur, simple choc contre un objet) • ou la découverte d’une densité minérale osseuse diminuée. • Dans tous les cas: • Une enquête étiologique extensive doit être pratiquée avant de mettre en route un traitement. • L’objectif du traitement est de réduire le risque de fracture.

26. bibliographie • 1. Faciszewski T. Mc Kiernan F. Calling all Vertebral fractures Classification of Vertebral Compression Fractures:A Consensus for Comparison of Treatment and Outcome. J Bone Miner Res 17 (2002) 185-191. • 2- Roux C,Diagnostic de l’ostéoporose. La revue du praticien 2004:54.2107-2119. • 3-Delmas P. l’ostéoporose : un problème de santé publique négligé malgré des moyens diagnostiques et thérapeutiques efficaces. La revue du praticien (2004) 54 ; 2105 -2106 • 4- Rohart C, Benhamou C.L. Ostéoporose: Epidémiologie,étiologie,diagnostic,prévention. La Revue du Prat. 2000, 50;85-92. • 5- Trémollières F. Pouillès J.M et al. L’ostéoporose post ménopausique:les moyens de dépistage. La presse médicale 2002, 31,15:694-698. • 6- Miller PD, Barlas S. et al. An approach to identifying osteopenic women at increased short-term risk of fracture.Arch Intern Med. 2004;164:1113-1120 • 7-Marcelli C. Méthodes diagnostiques de l’ostéoporose. Le Concours médical 2002 124-26/27:1752-1755. • 8- Lane N. Epidemiology, etiology and diagnosis of osteoporosis American J. of obstetrics and gynecology (2006) 194.S3-11 • 9-Kanis J.A Diagnosis of osteoporotis and assessment of fracture risk Lancet 2002;359:1929-36. • 10- Cormier C Ostéoporose sévère : dépistage, modalités pratiques de mise en route du traitement et suivi.. Le quotidien du médecin (n°7726) avril 2005. • 11-Blain H. L’ostéoporose masculine : épidémiologie et, physiopathologie, diagnostic, prévention et traitement. La revue de médecine interne 25 (2004) S552-S559. • 12- Johnell O,Kanis J Epidemiology of osteoporotic fractures. Osteoporos Int. (2005)16:S3-S7. • 13-Rehman M T A, Hoyland J A et al Histomorphometric classification of postmenopausal osteoporosis: implications for the management of osteoporosis. J Clin Pathol 1995;48:229-235