VIH ET AUTRES MST

1. VIH ET AUTRES MST RSCE

2. LES MST • VIH • HSV • HVB • HVC • HPV • Gonocoque • Chlamydiae • Syphilis • Mycoplasme • Autres MST

3. VIH • VIH1-2, ARN • Transmission parentrale, sexuelle, néonat, allaitement, • Marqueurs : AC anti VIH – sérologie de dépistage (ELISA ) - confirmation (W blot) sur même prélèvement si + => 2è prélèvement avec sérologie de dépistage +/- confirmation Ag P24 ARN ADN pro-viral (isolement virus par culture) • Prescription d’ECP et rendus des résultats (par med ttt) => temps d’écoute, d’explication, de prévention => PEC, suivi de qualité Instauration ttt en milieu hospitalier.

4. VIH

5. VIH • ! Croyances : circoncision et VIH… . L’essai ANRS 1265, mené en Afrique du Sud entre 2002 et 2005 chez plus de 3000 hommes sous la responsabilité du Pr Bertran Auvert (AP-HP, Inserm U 687, Université de Saint-Quentin), en collaboration avec des équipes sud-africaines, a abouti à la conclusion que la circoncision effectuée à l’âge adulte diminuait fortement (60 %) le risque de contamination par le VIH. Ces résultats ont été annoncés en juillet 2005 à la 3ème conférence de l’International Aids Society (communiqué de presse du 26/07/2005 : « la circoncision effectuée chez les hommes à l’âge adulte diminue fortement le risque de contamination par le VIH » • Essai médicalisé…croyances/mode de vie…à suivre !l

6. HSV • Virus à ADN, enveloppe • HSV1= 90% séroprévalence adultes. H. oral, oculaire , cérébral, % isolé au niveau génital augmente. • HSV2 = 15-20% séroprévalence adultes (plus élevée chez populations à risque) Herpès génital ++. Fdr pour acquisition/transmission du VIH. Transmission : contacts interhumains oraux ou sexuels. • Brûlures, prurit, paresthésies, vésicules en bouquet, ulcérations des organes génitaux. Leucorrhées. Localisations anales et périnéales en augmentation. Localisations vaginales et cervicales peuvent passer inaperçues. Porteurs asymptomatiques contagieux. • Dc : isolement viral par culture cellulaire (prélèvement sur lésion ulcérée) • TTT : valaciclovir per os (zélitrex°) 2*500mg – 10 jours si PI, 5 jours si récurrence .

7. HSV • Complications : psy (chronicité), transmission au Nné,forme grave disséminée avec hépatite aigüe fébrile anictérique chez la mère, ID (atteintes cutanéo-muqueuses extensives et progressives-pneumonies interstitielles-hépatite-surinfection bactérienne), forme oculaire, Fdr VIH. Sd de Kaposi Juliusberg et éruthème polymorphe (aciclovir) • Prévention : Transmission ++ car nombreux asymptomatiques. Récurrences = si >6/an, ttt 6 à 12 mois, valaciclovir 500mg/jour. (# éradication) Grossesse = prélèvements génitaux au moment du travail (avant, évaluation du risque non prouvée), Primo IG symptomatique en fin de G : aciclovir per os. Efficacité du ttt sur le risque d’H du Nné non évaluée . PI ou récurrences en fin de G : césar < 6 heures après RPDE. Aciclovir iv au Nné. ! La plupart des H du Nné sont observés sans ATCD récents ou anciens chez la mère et sans infection herpétique symptomatique connue.

8. VHB • V à ADN, enveloppé. Incubation 4-28 semaines. • Zone de haute endémie : Chine, Asie sud –est, Afrique sub-saharienne = 70 à 95% Ac anti-HBs, 8-15% porteurs chroniques, infection néonatale fréquente. • Transmission parentérale, sexuelle, salivaire, néonat( risque élevé si Ag HBe) • Forme commune asymptomatique 90%, ou aigue similaire à HVA. • Formes sévères, H fulminantes( TP<30%, encéphalopathie) • Formes chroniques • Cirrhose • K primitif du foie. • Dc : BHC • sérologie, PCR( ADN) • Ag HBs : infection ou portage chronique • AG HBe : multiplication virale ( absence : infection chronique mutant préC) • AC antiHBs : guérison – protection

9. VHB • TTT : Pour formes chroniques = INFa pegylé, lamivudine (zeffix°),adéfovir dipivoxil(hepsera°), ténofovir(viread°), amtricitabine (emtriva°) f.fulminantes: ttt symtpmatique (collapsus, THEL, coag….) +/-transplantation H. • Prévention : Genhevac B (adulte enfant) HBVax DNA (5µg enfant, 10 µg adulte) Engérix B (10µg enfant, 20µG adulte) 0, 1 , 6 mois. Si après 25 ans, rappel à 5 ans. Schéma rapide : J0,J7,J21engérix / J0,M1, M2 genhevac + rappel 12M Twinrix : VHA et VHB ( J0, M1, M6) Sérothérapie Ig anti HBs : AES, néonat.

10. VHC • V à ARN. Incubation 15 à 90 jours. • Transmission parentérale +++, sexuelle, périnatale. • Forme aigue : peu symptomatique, anictérique 90%. • Chronicité dans 80-85% des cas, H fulminantes rares. • Dc : sérologie = test ELISA avec confirmation si +, PCR sérique ( porteurs chroniques# porteurs immunisés/guéris). génotypage et charge virale avant ttt ( indications thérapeutiques) • Séroconversion tardive (en moyenne 12 à 15 semaines) donc contrôle systématique de sérologie à 6 mois. • Évolution : PBH si PCR+, fibrotest. • TTT : sevrages, • Si fibrose, H aigue, cirrhose compense, co-infection VIH, manif extra-héâtiques, projet de PMA/grossesse, transplantation. => INF a pégylé (pégasys°), ribavirine (copégus°)

11. HPV • Virus à ADN, pouvoir oncogène ( HPV 16,18,31,35) • Condylomes : MST les plus fréquentes ( prévalence 2 fois supérieure à celle de l’herpès génital). 10-15% de la population présenterait une infection latente « réservoir ». • Formes cutanées ( verrues communes, plantaires, planes, épidermodysplasie verruciforme de Lutz et Lewandowsky), formes muqueuses (condylomes acuminés, papillomatoses laryngé chez le nourisson de mère porteuse de condylome, hyperplasie épithéliale et focale), formes tumorales A noter, les condylomes ano-génitaux externes sont associés principalement à des HPV de faible potentiel oncogène ( 6, 11) • Dc : clinique. Histologie si persistance des lésions, échec Dc, doute avec un cancer. • TTT : local (ttt général par interféron ou rétinoîdes est exceptionnel) Cryothérapie, électrocoagulation, application locale de podophyllotoxines ou d’imiquimod. Cidofovir topique.

12. HPV • Prévention : Ttt des condylomes difficile. Infection volontiers multifocale avec lésions bénignes externes (péniennes, vulvaires, péri-anales) marqueurs cliniques potentiels de lésions précarcinomateuses par co-infection par des HPV à haut potentiel oncogène ( 16, 18, 33) et d’autres sites anatomiques ( col de l’utérus, anus), où les potentialités oncogènes sont plus marquées. Gardésil°

13. GONOCOQUE • BGN diplocoque • 60 millions de gonococcies dans le monde en 1995, recrudescence en France depuis 1998, 10 hommes/1femme. • Chez l’homme : Urétrite antérieure aiguë, prostatite aiguë,orchi-épididymite, anorectite, oropharyngite… • Chez la femme : asymptomatique dans 70 % des cas. cervicite, urétrite, salpingite aiguë, manifestations extra-génitales. • Gonococcies disséminées, cutanées, ophtalmiques • Nné : ophtalmie purulente ( contamination lors du passage dans la filère génitale)=> collyre antiseptique. • Méningites, endocardites, myocardites, péri-hépatites. • Dc : écoulement urétral, écouvillonnage … Examen direct, culture, détection enzymatique, PCR. • TTT : urgence médicale, ceftriaxone (rocéphine° ) 250 mg IM minute. céfixime (oroken°) 400 mg per os minute. spectinomycine (trobicine°) 2g IM minutre ciflox 500mg per os minute ttt de chlamydiae systématique

14. CHLAMYDIAE • Chlamydiose : bactérie intra-cellulaire obligatoire. • Pathogènes de l’humain : trachomatis, psitacci, pneumoniae. • Environ 75 % des femmes et 50 % des hommes qui ont la chlamydiose ne présentent pas de symptômes. • Chez la femme,(30-50% salpingites) les symptômes de la chlamydiose comprennent : des pertes vaginales anormales ; le saignement après les rapports sexuels ; le saignement entre les règles ; des douleurs abdominales ou pelviennes. • Chez l'homme,(30-50% urétrites non gono) les symptômes de la chlamydiose incluent : un écoulement pénien ; une brûlure lors de la miction ; des testicules enflés et/ou douloureux. • Trachome-cécité (A, C), conjonctivite à inclusion ( D à K), lymphogranulomatose vénérienne de Nicolas et Favre (L), sd de Fiessinger Leroy Reiter, sd de Fitz Hugh Curtis voire endocardites, myocardites, méningo-encéphalites. • Néo-nat : 2-5% femmes enceintes seraient porteuses . 25-70% de contamination néonat si cervicite à CT. Au moment de l’accouchement, sinon transmission ascendante rare. (conjonctivite muco-purulente, rhinite, atteinte oreille moyenne, pneumopathie interstitielle).

15. CHLAMYDIAE • Dc : frottis de muqueuse ou urines du 1er jet. • Sérologie : que pour infections génitales profondes et leurs conséquences ( épididymites, salpingites, péri-hépatites, stérilités). • TTT : 14 à 21 jours cyclines. fluoroquinolones macrolides ( infections néonat, femme enceinte), azithromycine en dose unique 1g (urétrites et cervicites chez la femme) association à augmentin dans salpingites aigües • Prévention : tests urinaires dans les populations à risque ( caractère souvent asymptomatique)

16. SYPHILIS • Treponema pallidum, spirochète. • S primaire (chancre), secondaire (manifestations cutanéo-muqueuses et signes généraux), tertiaire (2 à30 ans après infection initiale, gommes, aortite avec ou sans insuffisance valvulaire), neurosyphilis, co-infection VIH favorisée par le chancre. • S congénitale (voie transplacentaire surtout à partir de M4 si S secondaire) • Dc : 1/microscope à fond noir sur prélèvements de sérosité (vaccinostyle au niveau du chancre, de plaques muqueuses génitale - pas de valeur pour cavité buccale – de syphilides cutanées ou de produit de ponction ganglionnaire) • 2/sérologies TPHA, VDRL( surveillance ttt), FTA( = si co-infection VIH avec recherche IGM) • ( test de nelson n’est plus pratiqué) • S primaire : FTA > TPHA> VDRL. Test faiblement + voire – dans S tertiaire.

17. SYPHILIS • TPHA- VDRL- = absence de tréponématose S en incubation, primaire dans les 5-10 premiers jours du chancre • TPHA- VDRL+ = faux + • TPHA+ VDRL- = séquelle sérologique de T non vénérienne S à priori guérie, S tertiaire • TPHA+ VDRL + = T non vénérienne ou vénérienne • TTT = Pénicilline G, cyclines, macrolides S primaire, secondaire , latente précoce : extencilline IM 2,4millions d’UI *1 ( cycline 14 jours) S tertiaire, tardive : idem , 3 doses à 1 semaine d’intervalle. ( cycline 28 jours) neuroS : 18- 24 millions d’UI péni G iv/j pendant 14-21 jours.

18. MYCOPLASME • M. genitallum, hominis, urealyticum. bactérie sansparoi (R aux b-lactamines) • Transmission par RS mais aussi colonisation du tractus génital de patients n’ayant jamais eu de RS. • Peuvent être préssents à l’état commensal dans les voies génitales basses de sujets adultes (femmes ++) notamment ureaplasma spp. • Urétrites sub-aigues et chroniques (persistance de symptomes après ttt), vaginoses, endométrites, chez la femme enceinte chorio-amniotites, endométrites, FCS, Infections extra-génitales : bactériémies et pneumopathies du Nné, PN, arthrites septiques, Sd de Reiter. • Dc : culture quantitative des prélèvements génitaux sur milieux spécifiques. • TTT : Fluoroquinolones et cyclines. (+/- macrolides).

19. AUTRES MST… • Mycoses ( candidoses génitales, nystatine cp ou imidazolés topiques pendant 3 à 14 jours, kétoconazole 7 à 10 jours ou fluconazole per os si échec ttt, traiter candidose digestive associée) • Trichomonas (parasite) 1èr cause de MST dans le monde ( OMS 1999, 173 millons de nouveaux cas par an) 10% vaginites, ¼ des urétrites masculines Examen direct leucorrhées, prélèbvement urétral 1er jet chez l’homme. Sérologie, culture. Métronidazole per os, dose unique 2g évetuellement renouveller 15 jours après. • Gale • HVA • CMV ( sérologies pdt grossesse ?)

20. Retour au cas clinique • Prévention primaire : modifications comportements sexuels ABC : abstinence, be faithful, condoms Vaccin HVB • Prévention secondaire : dépistage et ttt précoce des sujets infectés et de leur(s) partenaire(s). Bilan IST associées. Prise en charge correcte des IST : diminution de transmision sexuelle VIH. • Incidences toujours élevées des IST dans pays en voie de développement • Multipartenariat • ! Présentations asymptomatiques • Bilan systématique = sérologie VIH, VHB, VHC, CMV, TPHA, VDRL • À compléter si signes cliniques

21. Bibliographie • Pilly 2006 • Recommandations HAS