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Paulo José Zimermann Teixeira Pavilhão Pereira Filho - Complexo Hospitalar Santa Casa

III Curso Nacional de Infecções Respiratórias. Pneumonia associada à ventilação mecânica. Paulo José Zimermann Teixeira Pavilhão Pereira Filho - Complexo Hospitalar Santa Casa Professor do PPG em Pneumologia – UFRGS e do Centro Universitário Feevale. Marcadores da inflamação.

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Presentation Transcript

  1. III Curso Nacional de Infecções Respiratórias Pneumonia associada à ventilação mecânica Paulo José Zimermann Teixeira Pavilhão Pereira Filho - Complexo Hospitalar Santa Casa Professor do PPG em Pneumologia – UFRGS e do Centro Universitário Feevale Marcadores da inflamação

  2. Pneumonia associada à V.M. DIAGNÓSTICO FATORES DE RISCO

  3. IL-1 TNF IL-6 LIF IL-11 TNF TGF-beta endotoxina Crit Care Med 2008;36:1939

  4. Mizgerd JP. N Engl J Med 2008;358:716-27

  5. Mizgerd JP. N Engl J Med 2008;358:716-27

  6. Resposta Inflamatória na Pneumonia

  7. Sepse: Uma Doença Complexa Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55. Opal SM et al. Crit Care Med. 2000;28:S81-2.

  8. Sepse: Espectro de Gravidade Sepse Sepse Grave SIRS PAVM Resposta clínica inespecífica a uma agressão ao organismo, determinando 2 dos seguintes: Temp 38oC or 36oC FC 90 bpm FR 20/min Leucócitos 12,000/mm3ou4,000/mm3 ou >10% imaturos SIRS com foco infeccioso presumido ou confirmado Sepse com 1 disfunção orgânica Cardiovascular (hipotensão refratária) Renal Respiratória Hepática Hematológica SNC Acidose metabólica inexplicada Bone et al. Chest. 1992;101:1644.

  9. Biomarcador ou análise de proteomas Amostras de Tecidos Análise de Proteomas Desenvolvi- mento do Teste Estudos Clínicos Seleção dos Marcadores Modelo Animal de Sepse Struck J et al. Immuno-analyses & Biologie spécialisée 2004;19:131-137.

  10. Papel dos Biomarcadores Tratamento Doença Prevenção Indivíduo saudável Predisposição Predição/ Monitoração Diagnóstico Prognóstico Monitoração do Tratamento Tempo

  11. Biomarcadores estudados na PAVM • Interleucinas • Proteína C-Reativa • Procalcitonina • Copeptina • Pro-ANP • sTREM-1

  12. Evolução de marcadores inflamatórios após uma infecção bacteriana Meisner, J Lab Med, 1999

  13. Resposta Inflamatória - SIRS x Sepse • Proteína-C Reativa • Reagente de fase aguda produzido em resposta a lesão tecidual ou infecção. Atinge níveis séricos proporcionais à quantidade de dano ocorrido. • Sintetizada no fígado principalmente em resposta a IL-6 e se liga aos polissacarídeos de patógenos promovendo a fagocitose 1. Pepys et al. Adv Immunol 1983 2. Yentis et al. Intensive Care Med 1995 3. Whicher et al. Ann Clin Biochem 2001 • Procalcitonina • Marcador específico de infecção bacteriana e do estado inflamatório geral do paciente. • Peptídeo precursor do hormônio calcitonina • Considerado uma hormocina 4. Assicot et al. Lancet 1993 5. Meisner et al. Crit Care (Lond) 1999 6. Casado-Flores et al. Pediatr Crit Care Med 2003

  14. PROCALCITONINA Aumento precoce na infeccção. Melhor valor preditivo negativo. Aumenta mesmo na presença de imunossupressores. Melhor correlação com os desfechos, especialmente mortalidade. PROTEÍNA C REATIVA Baixo custo e maior disponibilidade. Pico de elevação mais tardio. Baixa especificidade, especialmente em pacientes com SRIS. Menor elevação em pacientes com corticóides e imunossupressores. Procalcitonina e Proteína C Reativa

  15. Alveolar and Serum ProcalcitoninDiagnostic and Prognostic Value in Ventilator-associated PneumoniaFrederic Duflo, Richard Debon, Guillaume Monneret, Jacques Bienvenue, Dominique Chassard, Bernard Allaouchiche. Anesthesiology 2002;96:74-79. • 106 pacientes: • 10 pacientes em PO cirurgia ginecológica e intestinal • 96 pacientes com suspeita clínica de PAV • Técnica de coleta: LBA protegido (Combicath) dias 0,3 e 6 • Procalcitonina: Lumitest: limite inferior:0,10ng/mL • Categorias de diagnóstico: • PAV: clínica + LBAp ≥ 103 UFC/mL • Não PAV

  16. Alveolar and Serum ProcalcitoninDiagnostic and Prognostic Value in Ventilator-associated PneumoniaFrederic Duflo, Richard Debon, Guillaume Monneret, Jacques Bienvenue, Dominique Chassard, Bernard Allaouchiche. Anesthesiology 2002;96:74-79. • RESULTADOS: • PAV: 44 pacientes (17 BGN, 13 CGP,14 polimicrobiano) • Não PAV: 52 pacientes • PCT 0: PAV 11,5 ng/mL e Não PAV 1,5 ng/mL • PCT 3: PAV 7,5 ng/mL e Não PAV 1,25 ng/mL • Cut off: 3,9 ng/mL (sens. 41% e esp. 100%)

  17. Alveolar and Serum ProcalcitoninDiagnostic and Prognostic Value in Ventilator-associated PneumoniaFrederic Duflo, Richard Debon, Guillaume Monneret, Jacques Bienvenue, Dominique Chassard, Bernard Allaouchiche. Anesthesiology 2002;96:74-79. • RESULTADOS: • PAV: 44 pacientes • Sobreviventes: 2,9 ng/mL • Não sobreviventes: 16,5 ng/mL (p<0,02) • PCT alveolar não demonstrou diferença entre grupos

  18. Sequencial measurements of procalcitonin levels in diagnosing ventilator-associated pneumoniaRamirez et al. Eur Respir J 2008;31:356-362 420 ptes. VM 44 incluídos 24 VAP não suspeita 11 VAP sem confirmação 9 VAP confirmada PCR 3,9 (1,5- 6,4) PCR 4,3 (1,2- 6,4) PCR 3,1 (1,2- 7,7) PCT 0,33 (0,17 – 1,90) PCT 0,46 (0,22 – 1,17) PCT 0,15 (0,10 – 0,73)

  19. Sequencial measurements of procalcitonin levels in diagnosing ventilator-associated pneumoniaRamirez et al. Eur Respir J 2008;31:356-362

  20. Dynamics of C-reactive protein and white blood cell count in critically ill patients with nosocomial Gram positive vs. Gram negative bacteremia:a historical cohort study. Vandijck DM et al. BMC Infectious Diseases 2007;7:106

  21. Objetivo: avaliar o valor da PCR no prognóstico 47 pacientes com PAV, sendo que 13 pacientes morreram na UTI sob antibioticoterapia. 18 sobreviveram 11 morreram Coleta:diária a partir do diagnóstico C-reactive protein as a marker of VAP resolution: a pilot studyPóvoa P, Coelho L., Almeida E., Fernandes A., Mealha R., Moreira P. and Sabino H.Eur Respir J.,2005;25:804

  22. C-reactive protein as a marker of VAP resolution: a pilot studyPóvoa P, Coelho L., Almeida E., Fernandes A., Mealha R., Moreira P. and Sabino H.Eur Respir J.,2005;25:804 * ** **** *** *p=0,015 ** p=0,002 *** p=0,002 ****p=0,002 # p=0,342 ¶ p=0,133 *** p<0,001

  23. 63 pacientes com PAV • 38 com evolução desfavorável • 14 mortes • 21 recorrências de PAV • 3 infecções extra-pulmonares • 25 com evolução favorável • Coleta: LBA, PCT e PCR nos dias 1,3 e 7.

  24. Desfecho desfavorável * p<0,05 ** p<0,001 ***p<0,0001

  25. Objetivo: Verificar o valor prognóstico da PCT, PCR, CPIS, SOFA e APACHE II na sobrevida de pacientes com PAV, no momento em que a antibioticoterapia é reavaliada. • 75 pacientes foram estudados • Coleta: AET com cultura quantitativa • PCT: Imunoluminometria (PCT LIA) • PCR: Nephelometria (Bade Behring) • Coletas: D0, D3 e D4

  26. PCT = PCTD4 – PCTD0 • PCR = PCRD4 – PCRD0 • SOFA = SOFAD4 – SOFAD0 • CPIS = CPISD3 – CPISD0 • > 0 valores crescentes •  ≤ 0 valores decrescentes

  27. 68 pacientes com único patógeno Tratamento inapropriado: 22(32,4%) Início recente: 21(30,9%) Mortalidade:16 (23,5%)

  28. Copeptina • Peptídeo estável que reflete a arginina vasopressina (AVP), hormônio anti-diurético produzido no hipotálamo. Retenção de água, regulação da osmolaridade e homeostasia cardiovascular

  29. Copeptina Morgenthaler et al.,Clin Chem 2006;52(1):112-119

  30. Copeptina Struck J et al. Peptides 2005;26:2500-2504 Morgenthaler et al.,Clin Chem 2006;52(1):112-119

  31. Peptídeo natriurético atrial (ANP) Regula uma variedade de parâmetros fisiológicos incluindo diurese e natriurese e reduz a pressão arterial sistêmica. Devido a sua meia-vida mais longa, a porção N -terminal do proANP, particularmente sua porção medial da molécula (MR-proANP) tem sido utilizada para avaliar pacientes com sepse. Liberado pelos miócitos em associação com dilatação ventricular e sobrecarga pressórica

  32. Intensive Care Med 2008 on line

  33. Intensive Care Med 2008 on line

  34. Intensive Care Med 2008 on line Predição de mortalidade 489,0 pmol/L Sens.:65% Esp.:76% 465,5pmol/L Sens.:73% Esp.: 72%

  35. Intensive Care Med 2008 on line

  36. Receptores de Células Mielóides sTREM-1 TLR (Toll-like receptors): detectam estruturas tais como lipopolissacarídeos(LPS), ácido lipotecóico, flagelos e DNA bacteriano. Receptores de disparo expresso nas células mielóides (TREM) é membro da superfamília das imunoglobulinas e expressam os TREM-1 e TREM-2 Neutrófilos, Macrófagos e Monócitos maduros Aumenta na pele, líquidos biológicos e tecidos infectados por bactérias G+ e G- e fungos

  37. Receptores de Células Mielóides sTREM-1

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