De behandeling van een sigmoïdvolvulus

1. De behandeling van een sigmoïdvolvulus Kiry Schene December 2012

2. Patiënte K., 72 jaar • Sinds 1 week: • Misselijk • Toenemende buikomvang • Minder mictie/def • LO abdomen: • Bol • Gootsteengeruizen • Hypertympaan • Niet geprikkeld • Lab: geen afwijkingen • Zeer uitgebreide VG: • 1999: CVA  hemiparese links  PEG sonde i.v.m. slikstoornissen

3. X-BOZ 23 november

4. Behandeling + beloop • Opname: maaghevel + ruim infuus + code 3 • 24 nov: • Def + veel flatulentie op klysma’s • Voelt zich beter, nog wel buikpijn • Vloeibaar dieet • 25 nov: • Def moeizaam • 26 nov: • Blijft misselijk • Geen def ondanks klysma’s  OK: laparoscopische sigmoïdresectie + anastomose • 27 nov: • Zeer snel achteruit, verminderd aanspreekbaar • Abstinerend beleid

5. Sigmoïd volvulus (SV) • 40-70% volvuli colon • Westerse wereld: • ±70 jaar, M>V • Prevalentie bij acute darmobstructie <10% • Risicofactoren: • Dolichosigmoïd • Hogere leeftijd • Geïnstitutionaliseerd • Neurologische/psychiatrische conditie • Andere risicofactoren

6. Klachtenpatroon • Buikpijn • Opgeblazen gevoel • Obstipatie • Misselijk • Braken • Anorexie • Kwetsbare ouderen: geen typisch klachtenpatroon • Uiteindelijk peritonitis/sepsis o.b.v. gangreen

7. Diagnose • 60-75% diagnose o.b.v. X-BOZ • Barium contrast • CT /MRI

8. Behandeling • Doel: voorkomen gangreen en vinden anatomische abnormaliteit die tot volvulus heeft geleid • Sigmoïdoscopie • Chirurgie • Sigmoïdresectie + anastomose • Hartmann’s procedure • Nonresectie methoden: sigmoïd/mesenterium fixatie

9. PICO P: Patiënt met een sigmoïdvolvulus I: Chirurgie C: Sigmoïdoscopie O: Mortaliteit, morbiditeit, recidiefkans

10. Zoekstrategie • Cochrane: oude resultaten (1991, 1993) • NVVH: geen richtlijn • NVV-MDL: geen richtlijn • Pubmed: • Mesh terms: Sigmoid AND intestinal volvulus AND disease management • Filter: 5 years • 87 artikelen • 1 recente review (maart 2012): The twisted colon: a review of sigmoid volvulus, Osiro et al.

11. Sigmoïdoscopie • Behandeling van eerste keuze • ± 70-80% succes bij sporadische SV • Recidief : maximaal 60% • X-BOZ: bewijs detorsie + geen vrije intraperitoneale lucht • Tijdens zelfde opname: sigmoïdresectie + anastomose • Mortaliteit <10% • Kans recidief nihil

12. Direct chirurgie • Decompressie niet mogelijk bij scopie • Symptomen peritonitis/darmischemie: • Gangreneuze mucosa bij scopie • Hematochezia • Koorts • Leukocytose • Geprikkelde buik • Shock • Terugdraaien en sigmoïdresectie + anastomose • Gangreen: niet terugdraaien • 20-45% mortaliteit

13. Geriatrische patiënten Hogere mortaliteit i.v.m. comorbiditeit 1e keuze: sigmoïdoscopie  Operatie omstreden Falen sigmoïdoscopie/peritonitis/ischemie: Operatie omstreden Gangreen  Hartmann’s procedure Vitale darm  mesenterium/sigmoïd fixatie?

14. Conclusie

15. Behandeling + beloop patiënte K. • Opname: maaghevel + ruim infuus + code 3  geen tekenen ischemie/peritonitis • 24 nov: • Def + veel flatulentie op klysma’s • Voelt zich beter, nog wel buikpijn • Vloeibaar dieet • 25 nov: • Def moeizaam • 26 nov: • Blijft misselijk, • Geen def ondanks klysma’s  Leukocytose (14.3)  OK: laparoscopische sigmoidresectie + anastomose • 27 nov: • Zeer snel achteruit, verminderd aanspreekbaar • Abstinerend beleid

16. Discussie • Geen voorspellende factoren: • Succes sigmoïdoscopie • Recidief na sigmoïdoscopie • Geen goede definitie van ‘high risk patient’ • Veel tegenstrijdige adviezen

17. Bronnen • UpToDate: sigmoïd volvulus • Osiro et al., The twisted colon: a review of sigmoid volvulus, The American surgeon, 2012 March, 78(3): 271-9 • Raveenthiran et al., Volvulus of the sigmoid colon, Colorectal disease, 2010 July • Atamanalp et al., Sigmoid volvulus in the elderly: outcomes of a 43-year, 453-patient experience, Surgery today, 2011 April; 41(4):514-9 • Martin et al., Twists and turns: a practical approach to volvulus and intussusception. Scandinavian journal of surgery, 2010;99(2):93-102

18. Vragen?