Diagnostiek en behandeling van de skiduim

1. Diagnostiek en behandeling van de skiduim Manchu Mahajan

2. Indeling • Introductie • Anatomie • Lichamelijkonderzoek • Aanvullendonderzoek • Behandeling • Stroomdiagram • UCL-trial • Aandachtspunten / conclusie

3. Introductie • Complete of partiële ligamentaire ruptuur van het ulnair collaterale ligament van het MCP gewricht, danwelossale avulsiefractuur van de aanhechting • Veroorzaakt door hyperabductie • Prevalentie USA 200.000 per jaar, in NL onbekend • Prevalentie in MCH ongeveer 20-30 per jaar • Meest voorkomende letsel bovenste extremiteit tijdens skiën • In NL vooral ander traumamechanisme • Val van fiets/motor, sporten met bal/stick

4. Introductie • Niet tijdig herkennen van diagnose en geen/uitgestelde behandeling  chronische pijn en instabiliteit • onvoldoende kennis • niet herkennen van aandoening • onjuist/onvolledig uitvoeren lichamelijk onderzoek/diagnostiek • soms overbehandeling verdachte patiënten (snel al [proef]behandeling bij twijfel) • Onvolledig lichamelijk onderzoek / notitie in status

5. Anatomie - I • UCL bestaatuit 2 delen, ‘proper’ collaterale ligament en ‘accessory’ collaterale ligament • Origo kop van MCP en insertievolairezijdeproximalefalanx • ACL looptietsmeerpalmair, via sesamoid • Stabiliteit in de duimheeftstatische en dynamischecomponenten • Statisch UCL, vormgewricht, dorsalekapsel, volaireplaat • Dynamisch o.a. m. adductor pollicis

6. Anatomie - II • MCP in extensie  ACL + volaire plaat strakgespannen = belangrijkste stabilisator • MCP in flexie  PCL + dorsale kapsel strakgespannen = belangrijkste stabilisator

7. Anatomie - III • Stener laesie kanontstaanbijeen complete ruptuur • M. adductor pollicis heeftinsertie deels oppervlakkig en deels dieper van UCL op proximale falanx • Insertie UCL scheurt af, proximale deel UCL blijft ‘haken’ aan de aponeurose van adductor pollicis • Komt voor bij bij 64-87% van alle totale rupturen

8. Lichamelijkonderzoek - I • Traumamechanisme van skiduim mogelijk?  testen • Herinnering patiënten… • LO: meestal zwelling, hematoom en/of pijn ulnaire zijde MCP (goed omschrijven in dossier) • Palpabele massa  Stener laesie? • UCL testen met MCP in extensie en in 30 graden flexie • Voorkom rotatie!

9. Lichamelijkonderzoek - II

10. Lichamelijkonderzoek - III

11. Lichamelijkonderzoek - IV • Acute moment; onderzoekmoeilijk? • Pijn Oberst zeereffectief • Teveelzwellingoverweegimmobilisatie + herbeoordeling • Zorgttestenvoordislocatie? • Kadaveronderzoek: bijnormaalklinischonderzoekgeenkansdaarop + initiele trauma kracht al onvoldoendegeweest • Desondanksadvies: eerstfoto; indiengeenfractuurkanklinischtesten

12. Lichamelijkonderzoek– V • Wanneerlaxiteit? • Meesteliteratuur: totaleruptuur > 35° of 15° verschilcontralateralezijde • Traumaprotocol (TP) traumacentrum West: >30°-35° in extensie of >20° in flexie • Vergelijken contralaterale zijde …. • 34% gezonde patiënten > 10° L-R verschil in extensie, 12% had > 15° verschil • In flexiebijresp 22% en 3% • Advies sommige specialisten: wel/geen vast eindpunt  echter: ervaring assistent?

13. Aanvullendonderzoek - I • Röntgenfoto  avulsiefragment? • Soms avulsiefragment waar UCL niet aanhecht • Stressfoto’s dubieuze interpretatie; uitslagen moeilijk te standaardiseren, patiënten niet coöperatief bij pijn • Tot 25% fout-negatieve uitslagen

14. Aanvullendonderzoek - II • Bijtwijfel over diagnose overigeopties: • CT (-artrogram) • MRI • Echo • Geenvoorkeur in TP • MRI beschreven in literatuur: • sensitiviteit 96-100% • Specificiteit 95-100% • Kwaliteitapparatuur?

15. Aanvullendonderzoek - echo • Alternatief is echo • Goedkoper, minder lange wachtlijst • Aantal pathognomonische kenmerken beschreven • Problemen: • Ervaring van de radioloog • Resolutie apparatuur • Liefst onderzoek niet > 1 week  krimpen ligament en verlittekeningen vertroebelt echografisch beeld (echter ook patiënten na 2-3 mnd beschreven met goede resultaten)

16. Aanvullendonderzoek - echo

17. Aanvullendonderzoek - echo

18. Behandeling – conservatief • Grofweg onderscheid tussen [klinisch] ‘partiële’ [stabiel] en complete [instabiel] ruptuur • Partiële ruptuur  laxiteit maar wel vast eindpunt, zowel ligamentair als ossaal • Conservatief middels gipsimmobilisatie • Literatuur: 10 dgn - 6 wkn, TP adviseert 6 weken • Spalk waarbij immobilisatie MCP, lijkt geen verschil verschillende materialen • Advies protocol is navicularegips, maar vaak IP gewricht onnodig immobilisatie en stijfheid • 2-3 maanden handenfysiotherapie

19. Behandeling – operatief • Operatie-indicaties (vlg TP en meesteliteratuur) • Avulsiefragment met > 1-2 mm dislocatie, > 1/3 gewrichtsoppervlakof malrotatie (meestalinstabiel) • Complete ligamentaireruptuur • Stener laesiewordtaltijdalsoperatie-indicatiegezien geen contact meer ligament met aanhechtingsplaats • Liefstbinnen 3-4 weken, op later moment wordenookgoederesultatenbeschreven

20. Behandeling – operatief • Ossaal: • Kleine botfragmenten  resectie en hechten UCL • Grote botfragmenten  fixatie K-draden of kleine schroef • Resultaten onafhankelijk van gekozen techniek, succesvol herstel tot oude niveau bij 90-96% • Complicaties; mn (passagère) neuropraxie n. radialis

21. Behandeling – operatief • Ligamentair: • Hechtanker • Transossale (getunnelde) hechtingen • Succespercentage eveneens 90-96%

22. Behandeling – operatief • Beiden post-operatief gevolgd door eveneens: • 6 weken gipsimmobilisatie • 2-3 mnd handenfysiotherapie • Totaal gebruik als klinisch geen pijn meer  meestal ongeveer 3 mnd • Slechtere resultaten meestal bij patiënten met delay in presentatie danwel behandeling

23. nee Hyperabductietrauma (mogelijk)? Geen skiduim ja nee Drukpijn MCP en over UCL traject? Geen skiduim ja niet gedisloceerd fragment gedisloceerd en/of gemalroteerd fragment Röntgenfoto maken geen avulsiefractuur Slecht te testen bij pijn Testen UCL met MCP in extensie en in 30 graden flexie Oberst geen laxiteit Geen skiduim twijfel Laxiteit > 30°-35° in extensie >20° in flexie en/of geen vast eindpunt MRI of echo Geen skiduim Laxiteit <30°-35° in extensie, < 20° in flexie en/of wel vast eindpunt Conservatieve behandeling Operatieve fixatie Complete ruptuur Partiële ruptuur Nabehandeling 4-6 immobilisatie gevolgd door handtherapie

24. Behandeling • Echter redenvooroperatie-indicatie? • In literatuurresultatenoperatiegoedbeschreven, echteralleen level 3-4 bewijsdatditnodig is • Enkeleonderzoeken van zelfdekwaliteit over conservatievebehandelingbij complete rupturen (met of zonder Stener laesie)  gelijkeuitkomst • In reviews dezebesproken maar operatie-adviesalleeno.b.v. meesteervaringhiermee…

25. UCL - trial • Hypothese1: goeduitgevoerdlichamelijkonderzoek is voldoendevooreencorrecte diagnose (vergelijken met MRI (als ‘goudenstandaard’) • Prospectief cohort onderzoek • Hypothese2: conservatievebehandeling van complete ligamentaire UCL rupturen is even goedalsoperatievebehandeling • Multicenter gerandomiseerde trial

26. UCL trial • Inclusiecriteria: • Alle patiënten >18 jaar op de SEH met verdenking op een instabiele skiduim (+ op de röntgenfoto geen ossaleskiduim) • Exclusiecriteria • Ossaleskiduim • Letsel/functiebeperking aan de aangedane hand op hetzelfde moment • Bilateraal handletsel • Niet (voldoende) machtig zijn van de Nederlandse taal • Systemische ziekte van het bewegingsapparaat (b.v. reumatoïde artritis of Marfan)

27. UCL trial • Benodigd aantal proefpersonen: • 59 patiënten per groep • Procedure: • Bij alle patiënten met verdenking skiduim uitvoeren lichamelijk onderzoek + noteren status volgens protocol • Aanvullend onderzoek: röntgenfoto en MRI volgens hand-vinger protocol • Verzoek inclusie deel 1 van studie (LO/diagnostiek) • Informatie mee over deel 2, toestemming op vervolgafspraak polikliniek vragen

28. UCL trial • Deelname deel 1: röntgenfoto wordt door behandelaar bekeken, MRI door 2 aparte radiologen • Vergelijken met klinische diagnose van behandelaar • Poliklinisch retour 1 week met uitslagen • Indien mogelijk ook onderzoek met echo • Bij deelname deel 2: loting  conservatief of operatief? • Conservatief = 6 wkn gips + 2 mnd handenfysio • Operatief = operatie + 6 wkn gips + 2 mnd handenfysio

29. UCL trial • Primary outcome 1: sensitiviteit en specificiteit LO • Primary outcome 2: pinch grip • secondary: pijn op VAS schaal (rust + testen), laxiteit, neuropraxie, Michigan Hand Outcome Questionnaire

30. STAPPENPLAN 1. INSPECTIE Pijn, zwelling en/of hematoom ulnaire zijde MCP?  indien allen afwezig: geen skiduim 2. RÖNTGENFOTO Bij (avulsie)fractuur: exclusie • 3. TESTEN UCL • MCP in extensie + valgusstress • MCP in 30 gradenflexie + valgusstress • Wel of geen ‘vast’ eindpuntbijtesten? • Voorkomrotatie: eigenduim op radiairezijde • MCP plaatsen! • Meten van de pinch grip met de pinch grip meter • 4. PROBLEMEN BIJ LICHAMELIJK ONDERZOEK • Pijn bij onderzoek  Oberst anesthesie en test opnieuw • Teveel zwelling bij onderzoek  navicularespalk en herbeoordeling na enkele dagen • 5. DIAGNOSE • CRITERIA voor de diagnose instabiele ligamentaireskiduim: • laxiteit van het UCL van > 35 graden met MCP in extensie en > 20 graden en in flexie • afwezigheid vast eindpunt • geen avulsiefractuur op de röntgenfoto • 7. INFORMED CONSENT • Geef een patiënteninformatiebrief mee • 6. VRAAG EEN MRI SCAN AAN • Noteer bij de aanvraag: ‘UCL-TRIAL’ Graag een email met patientennummer naar (ook voor vragen): MANCHU MAHAJAN, arts-assistent Chirurgie, mahajanmch@gmail.com, 06-24558729 CHRISTINE TOLMAN, arts-assistent Radiologie c.tolman@mchaaglanden.nl , pieper 81231

31. Aandachtspunten en conclusie • Niet tijdig herkennen en behandelen van UCL letsel kan voor chronische instabiliteit en pijn zorgen • Testen skiduim altijd in 30 graden flexie én extensie MCP • Moeizaam testen?  Overweeg Oberst • Bij aanvragen MRI: noteer ‘UCL-trial’! • UCL trial: • Deel 1: Lichamelijk onderzoek evengoed als MRI? • Deel 2: conservatief vs operatieve behandeling

32. VRAGEN? • MANCHU MAHAJAN, arts-assistent Chirurgie mahajanmch@gmail.com, 06-24558729 • STEVEN RHEMREV, traumachirurg • CHRISTINE TOLMAN, arts-assistentRadiologie c.tolman@mchaaglanden.nl , pieper 81231