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ANESTESIA EN CIRUGÍA MAYOR GÁSTRICA Y COLON.

A. Gimeno M. Murcia C. L. Errando Mª V. Bolinches. ANESTESIA EN CIRUGÍA MAYOR GÁSTRICA Y COLON. Servicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia. CONSIDERACIONES PREANESTÉSICAS MANEJO INTRAOPERATORIO

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ANESTESIA EN CIRUGÍA MAYOR GÁSTRICA Y COLON.

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  1. A. Gimeno M. Murcia C. L. Errando Mª V. Bolinches ANESTESIA EN CIRUGÍA MAYOR GÁSTRICA Y COLON. Servicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia.

  2. CONSIDERACIONES PREANESTÉSICAS • MANEJO INTRAOPERATORIO • COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS • REHABILITACIÓN MULTIMODAL • DE CARA AL FUTURO…

  3. CONSIDERACIONES PREANESTÉSICAS

  4. Consideraciones Preanestésicas (I) • Cirugía electiva en pacientes que ingresan de modo urgente • Visita preanestésica (raramente en consulta) • Optimizar estado preoperatorio según fisiopatología • Consideraciones preoperatorias cirujano + anestesiólogo

  5. Consideraciones Preanestésicas (II) • Pérdidas hidroelectrolíticas: • -Vómitos o aspiración gástrica • -Diarrea hasta 1-2 litros de agua extracelular (Ts vellosos colon) • -Secuestro de líquidos en luz intestinal o intersticio (íleo/peritonitis) • -Fiebre • -Preparación para cirugía de colon. • Diagnóstico de hipovolemia en el examen físico: • -Hipovolemia leve-moderada • -Hipovolemia grave • ESTADO HÍDRICO PREOPERATORIO: modificación signos vitales con cambios posturales Taquicardia + ↓ TA Signos de hipoperfusión periférica

  6. Consideraciones Preanestésicas (III) ESTADO HIDROELECTROLÍTICO ACTUACIÓN PREANESTÉSICA: -Cálculo déficit de volumen -Si precisa preparación de colon(1) -Pacientes de riesgo Vías venosas (1) -Hto -Urea -BUN/Creat -Electrolitos -Osm sérica -Diuresis Adecuada reposición hidroelectrolítica ionograma + equilibrio venoso tras 1h Día previo Qx: DRUM + RX control(enfermería de sala) Si no es posible: Vía central(médico de guardia de sala) (1) Sueiras A, et al. Vía clínica de cirugía electiva colorrectal en un hospital general básico. Experiencia y resultados. Cir Esp 2003; 74(5): 268-76.

  7. Consideraciones Preanestésicas (IV) • Hemorragias gastrointestinales • Anemia por trastornos crónicos mala utilización del hierro • NECESIDADES TRANSFUSIONALES: • Sales de hierro iv • EPO pautá rápida (optimización del paciente) • Transfusiones preoperatorias • Reserva de hemoderivados de cara a la cirugía • ANTECEDENTES DE CIRUGÍA ABDOMINAL: -Cirugías previas -Infección intraabdominal -Radioterapia -Esteroides Dificultad y duración cirugía Pérdida de líquidos

  8. Consideraciones Preanestésicas (V) • Enfermos crónicos • Ancianos • Hepatópatas • RIESGOS DERIVADOS DE PATOLOGÍAS ASOCIADAS: Insuficiencia Renal Control patologías de base (IC otros especialistas) Adecuada hidratación Control diuresis • Neoplasias gástricas: - Prototipo de paciente de ↑ riesgo - Asociación pg • Ulcus: • Cardiovascular (= FR) • Respiratoria • Hepática Vómitos Hipersecreción gástrica ↓ ingesta (líquidos) Hipovolemia Alcalosis metabólica ↓ K+ ↓ Cl- (ulcus > neo)

  9. Consideraciones Preanestésicas (VI) RIESGOS DERIVADOS Agravamiento Insuficiencia Respiratoria Empeoramiento RGE • Pg Intraabdominal • Valoración Fisioterapia Respiratoria(1) • Premedicación antisecretora: • -Ranitidina 50mg/iv/8hs(1) • -ERGE previa: • -Tto crónico con antiH2 >4sem: IBP claramente superiores respecto a antiH2 en ERGE moderada a severa(2) • Desarrollo de tolerancia a antiH2 • Profilaxis de aspiración pulmonar ácida con IBP(3) • Sueiras A, et al. Vía clínica de cirugía electiva colorrectal en un hospital general básico. Experiencia y resultados. Cir Esp 2003; 74(5): 268-76. • Carballo F. Efficiency of potent gastric acid inhibition. Drugs 2005; 65 Suppl 1: 105-11. • Hirota K,Kudo M, Hashimoto H, Kushikata T. The efficacy of preanesthesic proton pump inhibitor treatment on long-term H2 antagonist therapy. Anesth Analg 2005 Oct; 101 (4): 1038-41.

  10. Consideraciones Preanestésicas (VII) • MEDICACIÓN HABITUAL DEL PACIENTE: - Anti H2 = inhibidor enz cit P 450 ↓ metab microsomial hepático ↑ t ½ fcos • Enf Crohn • Colitis Ulcerosa - Coticoterapia e Inmunosupresión: Enfermedades inflamatorias

  11. Consideraciones Preanestésicas (VIII) • DESNUTRICIÓN: • 20-30% pacientes desnutridos / malnutridos • ↓>10% peso corporal y ↓albúmina plasmática <34g/dl • Criteros de laboratorio proteínas viscerales proteínas de corta vida Alb preAlb, RBP y transferrina Neoplasias Enfermedades Inflamatorias Malnutrición y Malabsorción: -Anorexia -Inapetencia proteica (carne) -Obstrucción mecánica -RT y QT -Malabsorción -Malnutrición -Pérdidas por exudados proteicos HIPOPROTEINEMIA ↑ Metabolismo basal ↑ Neoglucogénesis ↑ Catabolismo nitrogenado HIPOALBUMINEMIA Metabolismo basal conservado

  12. Consideraciones Preanestésicas (IX) DESNUTRICIÓN • Consideraciones fisiopatológicas: -Trastornos inmunidad celular -Retrasos cicatrización dehiscencias anastomóticas -Alteraciones metabólicas -Aumento de la morbimortalidad -Susceptibilidad a fármacos anestésicos • Hipovolemia relativa de adaptación(VC lecho vascular muscular por pérdida masa magra) • Hipoalbuminemia Inducción: VD + colapso por desequilibrio continente-contenido. ↑ fracción libre activa fármacos ↓ pseudocolinesterasas

  13. Consideraciones Preanestésicas (X) DESNUTRICIÓN • Soporte nutricional preoperatorio: -Optimizar el estado nutricional preoperatorio -Constatar (si factible): Ganancia ponderal Fase de anabolismo: examen nitrogenado y potásico + Mejoría inmunológica • 0,25g nitrógeno/Kg/día • 40-50 Kcal/kg/día • Insulina exógena Procesos neoplásicos PARENTERAL PARENTERAL:normocalórica y normoproteica (elección) ENTERAL:flujo constante Procesos inflamatorios

  14. Consideraciones Preanestésicas (XI) • INFECCIONES: - Elevado riesgo en Qx digestiva. Incidencia 10-50% - ↑ morbimortalidad y estancia hospitalaria - FLORA DIGESTIVA: no indispensable para la vida, pero gran implicación fisiopatológica equilibrio inmunitario intestinal(1) - FACTORES FAVORECEDORES: ESENCIALES SOPORTE NUTRICIONAL PREOPERATORIO -Adelgazamiento -Desnutrición -Catabolismo nitrogenado con balance negativo (1) Audigier JC. La flore colique normale et ses fonctions.- Rev. Prat. (Paris), 1982, 32, nº 43-44, 2797-2805

  15. Consideraciones Preanestésicas (XII) INFECCIONES -DERIVADAS DE LA CIRUGÍA: -ASOCIADAS AL ACTO QUIRÚRGICO “A DISTANCIA”: ANTIBIOTERAPIA PROFILÁCTICA • Según región anatómica y tipo de Qx • ATB profiláctica: comienzo previo a Qx. Eficacia 24h = 4-5 días • Qx GÁSTRICA • Qx COLORRECTAL • Alto riesgo (pH anormal): Cefalosporinas • Enterobacterias • Resto ≈ Qx aséptica No ATB Anaerobios Gram – Metronidazol, Doxiciclina -Pulmonares -Urinarias -Catéter MEDIDAS DE ASEPSIA

  16. Consideraciones Preanestésicas (XIII) • PROFILAXIS NVPO: FACTORES DEL PACIENTE Sexo femenino Hª NVPO o cinetosis No fumador Uso postQx opioides FACTORES QUIRÚRGICOS Laparoscopia Laparotomía Qx Plástica Qx mamaria mayor Craniotomía ORL Estrabismo RIESGO Bajo < 10% Factor riesgo No profilaxis Leve-Moderado 10-30% 1-2 FR Droperidol 1,25mg Alto 30-60% 3-4 FR Droperidol 1,25mg DXM 4mg Muy alto 60% > 4 FR Droperidol 1,25mg DXM 4mg Ondansetrón 8mg Propofol (TIVA)

  17. Consideraciones Preanestésicas (XIV) • PROFILAXIS BRONCOASPIRACIÓN: Qx URGENTE Qx PROGRAMADA BAJO RIESGO ALTO RIESGO PROFILAXIS FCOLÓGICA AYUNO AYUNO PROFILAXIS FCOLÓGICA PROFILAXIS FCOLÓGICA • Anti H2 (iv): 30-40 min previos • Metoclopramida 10mg/iv/ 30 min previos • Citrato sódico 15-30 ml/vo/ 15-30 min previos • Sólidos: 6h previas a inducción • Líquidos claros: 2h previas • Medicación oral: 30-60ml agua, 1h previa • Anti H2 (vo): 90-120 min previos • Anti H2 : • - vo: 90-120 min previos • - iv: 30-40 min previos • Sólidos y líquidos: 6h previas

  18. Consideraciones Preanestésicas (XV) • Vías venosas adecuadas • Reposición hidroelectrolítica • Valoración hemoterapia • Estabilización de patologías de base • Conservación de la función renal • Valorar fisioterapia respiratoria • Profilaxis antisecretora • Soporte nutricional adecuado • Antibioterapia profiláctica • Medidas de asepsia • Profilaxis NVPO • Profilaxis broncoaspiración

  19. MANEJO INTRAOPERATORIO • CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS • TÉCNICAS ANESTÉSICAS • Generales • Específicas para cada tipo de cirugía

  20. Manejo intraoperatorio (I) • CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS GENERALES: • MONITORIZACIÓN estándar • INDUCCIÓN: • Reposición previa volemia mayor estabilidad HD (imp en desnutridos) • Parasimpaticolíticos: ulcus vagotonía • Ketamina desnutridos, ancianos • Ascitis • Obstrucción intestinal • H hiato sintomáticas • 2º-3er trimestre embarazo • Obesidad mórbida • ↓ dosis fármacos • “Estómago lleno” : Inducción de secuencia rápida + IOT • Aplicable en ausencia de riesgo de broncoaspiración • Niveles profundos de anestesia • Invasividad de la técnica puede influir en su tolerancia • ML Proseal en laparotomías electivas (1) Borkowsky A, Perl T, Heuer J, et al. The applicability of the ProSeal laryngeal mask airway for laparotomies. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Scherzther. 2005 Aug; 40(8): 477-86.

  21. Manejo intraoperatorio (II) CONSIDERACIONES GRALES - MANTENIMIENTO: - Hemorragia intraQx - Edema intestino y mesentéreo - Drenaje Líq Ascítico - Pérdidas insensibles • Fluidoterapia- Déficits preQx • - Mantenimiento • Relajantes NM - Obligatorios • - Contracción única en “Tren de cuatro” • Anestésicos inhalatorios: • - ÓXIDO NITROSO: • - Relativamente contraindicado en • - Elevada solubilidad difusión intraluminal • - Fi 60% se duplica su volumen a los 10’ • - ISOFLURANO vs DESFLURANO y PtiO2 en zona anastomótica(1) • - No hay diferencias en PtiO2 previa a la resección • - Tras la anastómosis ↑ hiperemia reactiva (↑ PtiO2) con ISOFLURANO Obstrucciones totales Anastómosis sobre inestino no preparado (1) Müller M, Schindler E, Roth S, et al. Effects of desflurane and isoflurane on intestinal tissue oxygen pressure during colorrectal surgery. Anaesthesia, 2002, 57; 110-5

  22. Manejo intraoperatorio (III) CONSIDERACIONES GRALES • PROBLEMAS INTRAOPERATORIOS COMUNES • Manipulación intraabdominal ↓ CRF e hipoxemia PEEP • Hipotermia cirugía abierta • Manipulación intestinal y mesentérica ↑ PG 1α • Hipo - Manta térmica - Calentador de fluidos • Rubefacción facial • ↓ TA • ↑ FC Espontáneo Estimulación diafragmática o visceral Espasmo diafragmático • Eliminar la causa • ↑ profundidad anestésica • ↑grado  NM • CLORPROMACINA: bolos 5mg/iv (raramente)

  23. Manejo intraoperatorio (IV) • CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS ESPECÍFICAS: • CIRUGÍA GÁSTRICA (CÁNCER GÁSTRICO ) • ↑ riesgo broncoaspiración: • Pérdidas a 3er espacio • Hemorragias Inducción secuencia rápida IOT despierto Gastrectomías • Oncológicas Prolongadas >3h • ↑ Hemorrágicas Reserva Htíes preQx • Postoperatorio en UCC • Ventilación postQx 3-4h • Adecuada eliminación anestésicos • Recalentamiento progresivo • Cirugía paliativa Muy mal pco. Mortalidad global 7-15 %

  24. Manejo intraoperatorio (V) CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS - Enf Crohn -Tumores carcinoides • CIRUGÍA I. DELGADO • ENFERMEDAD DE CROHN • Polioperados • Desnutridos • Litiasis renal por Oxalato cálcico • Alteraciones K+ (malabsorción + diarrea) • Corticoterapia e inmunosupresión • Necesidades NP preQx frecuentes • NP postQx exclusiva 7-10 días ↑ niveles calórico-nitrogenados • Adecuada hidratación • Diuresis ↑

  25. Manejo intraoperatorio (VI) CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS • TUMORES CARCINOIDES • APENDICULARES: los +frec, BG • EXTRAAPENDICULARES: MG, 30% MTx Hepáticas • LOCALIZACIÓN • SD. CARCINOIDE • Digestiva • Extradigestiva Drenaje venoso directo a Circ Sistémica • Ováricos • Bronquiales • Episodios diarreicos + enrojecimiento facial • Broncoespasmo • Alteraciones TA • Manifestaciones de IC Dcha + Insuf Tricuspídea SEROTONINA + BRADIQUININAS Aprotinina 200.000 uds en PC 1h previa a inducción hasta 4h después Ningún tto preoperatorio permite actualmente una prevención total de las complicaciones peranestésicas en la Qx Tumores Carcinoides

  26. Manejo intraoperatorio (VII) CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS - MANEJO ANESTÉSICO: - Anestesia profunda sin efecto ↓ TA - Monitorización hemodinámica invasiva CONTRAINDICACIONES RECOMENDACIONES • Anestesia raquídea • Succinilcolina(fasciculaciones ↑ PIA) • Evitar curares histaminérgicos • Morfina histamino + serotoninérgica • Ketamina liberación catecolaminas (Ketamina + Diazepam sin incidencias) • Fenotiazinas y Droperidol • Crisis HTA(antiserotoninérgicos)

  27. Manejo intraoperatorio (VIII) CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS - Cáncer - Tumores vellosos - Colitis Ulcerosa • CIRUGÍA COLORRECTAL • Qx RECTAL:beneficios desde la implantación de suturas automáticas • Qx COLORRECTAL: • Amputación abdomino-perineal (Milles) • Cambios posición Qx:ginecológica decúbito con extensión MMII • Llenado venoso MMII ↓ TA • Hemorrágica 750-1.000ml • Mantener diuresis 1ml/kg/h vigilar integridad vías urinarias durante disección perineal • Repercusión mecánica ventilatoria • Curarización completa • laparotomías supra + infraumbilical • evisceración compensación pérdidas hidroelectrolíticas

  28. Manejo intraoperatorio (IX) - A. General - A. Regional - A. Combinada • TÉCNICAS ANESTÉSICAS: • ANESTESIA GENERAL: • Protección vía aérea • Garantiza ventilación adecuada • Inducción rápida • Control profundidad y duración anestésicas • Pérdida reflejos vía aérea • Riesgo de aspiración • Consecuencias HD adversas

  29. Manejo intraoperatorio (X) TÉCNICAS ANESTÉSICAS • ANESTESIA REGIONAL: • Cirugía abdominal inferior • Niveles sensitivos T4-T6 • A. EPIDURAL • A. SUBARACNOIDEA • BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS: • Nn Intercostales T8-T12 anestesia somática • Plexo celíaco anestesia visceral COLECISTECTOMÍA • Nn ilioinguinal + iliohipogástrico + genitofemoral (+ cordón espermático por cirujano) HERNIORRAFIA

  30. Manejo intraoperatorio (XI) TÉCNICAS ANESTÉSICAS • ANESTESIA COMBINADA: - A. EPIDURAL + A. GENERAL - Técnica + empleada en cirugía abdominal superior -↓ depresión respiratoria y mejora la mecánica respiratoria potsQx. • EPIDURAL - ↓ requerimientos A. General ↓ efectos adversos asociados • ↓ respuesta al estrés quirúrgico beneficios (1,2) • ↓ morbimortalidad perioperatoria • VENTAJAS -Homeostasia -Cardiovasculares -Respiratorios -Inmunitarios (ptes ↑ riesgo) (1) Rigg JRA. Does regional block improve outcome after surgery? Anaesth Intensive Carre 1991; 19: 404-11. (2) Liu S, Carpenter RL, Neal JM. Epidural anesthesia and analgesia: their role in postoperative outcome. Anesthesiology 1995; 82: 1474-506.

  31. Manejo intraoperatorio (XII) • TÉCNICAS ANESTÉSICAS • Combinada • Epidural • INCONVENIENTES (1) -  epidural :↓ tono simpático (densidad Rα arteriolas) - ↓ TA por  epidural debe restablecerse inmediatamente - Si no responde a fluídoT considerar drogas vasoactivas desde ppio. - Minimizar consecuencias HD ↓ FS Serosa colon A. Mesentérica Inferior VD periférica + ↑ capacitancia venosa Fenómeno de robo:colon vasos perif dilatados ↓ FS en relación con PAM (no GC) Resp VASOPRESORES > FluidoT • Abarcar mín nº metámeras • Evitar  esplácnico (T8-L1) • Bloqueo progresivo (1) Gould TH, Grace K, Thorne G, et al. Effect of thoracic anaesthesia on colonic blood flow. Br J Anaesth 2002; 89: 446-51.

  32. Manejo intraoperatorio (XIII) • TÉCNICAS ANESTÉSICAS • Combinada • Epidural - Cirugía supramesocólica es muy reflexógena - ↑ Resp Neurovegetativa (S + PS) A + NA - ALR extradural control parcial - Mejor como técnica combinada • Alcanzar T4 para  S aferente • Mal control PS (+ vagal)

  33. CONTROL POSTOPERATORIO

  34. Control Postoperatorio (I) NECESIDAD DE CUIDADOS CRÍTICOS POSTQUIRÚRGICOS: GASTRECTOMÍA TOTAL RESECCIÓN ABDOMINOPERINEAL COLECTOMÍA TOTAL • VENTILACIÓN CONTROLADA: • ASEGURAR LA ELIMINACIÓN COMPLETA DE ANESTÉSICOS • NORMOTERMIA al despertar • EQUILIBRIO HIDROELECTROLÍTICO • CONTROL HEMORRAGIAS necesidad curarización completa intraoperatoria • Balances hídricos • PVC, diuresis • ionogramas • Drenajes • Hb/Hto seriados • Necesidades hemoderivados

  35. Control Postoperatorio (II) • INICIO PRECOZ NUTRICIÓN • MONITORIZACIÓN CONTÍNUA: estándar / invasiva según Pg asociada • - CONTROL de COMPLICACIONES: • PARENTERAL EXCLUSIVA: - Sólo cuando hay suturas digestivas - Hasta su cicatrización 7-11 días • Qx GÁSTRICA: sonda gástrica 7-8 días • Qx COLORRECTAL: productos monoméricos de absorción íntegra en I Delgado. 8ª-12ªh postQx • ENTERAL PRECOZ: • NVPO • Oclusiones postoperatorias • Alteraciones de la mecánica respiratoria • Ileo paralítico • Hemorragias • Dehiscencias de suturas

  36. REHABILITACIÓN MULTIMODAL (fast-track)

  37. Rehabilitación Multimodal (I) • Estrategias de actuación multimodal • Objetivo: facilitar la recuperación postoperatoria • Mínima morbimortalidad • Alta hospitalaria más temprana Rehabilitación multimodal Efectos fisiológicos Ventajas clínicas

  38. Rehabilitación Multimodal (II) • Educación del paciente sobre cuidados perioperatorios • Profilaxis NVPO • Profilaxis tromboembólica • Técnicas mínimamente invasivas • Normotermia intraoperatoria • Agentes anestésicos con mínimo efecto residual postoperatorio. • Oxigenoterapia perioperatoria • Nutrición enteral precoz • Antag periféricos de opiáceos prevención íleo paralítico postQx • Analgesia multimodal • Evitar exceso perioperatorio de fluidos prevención íleo paralítico y descompensación Pg cardiopulmonar Wilmore W, Kehlet H. Recent advances: Management of patients in fast track surgey. BMJ 2001; 322: 473-6

  39. Rehabilitación Multimodal (III) • Ej. de fast-track en cirugía resectiva de colon Basse 2002. Br J Surg. 89:446- 453

  40. Rehabilitación Multimodal (IV) • ANALGESIA EPIDURAL: • - Modulación metabólica •  lipólisis intraQx y durante 2h postQx (1) • Asociada a Nutrición Parenteral Previene pérdidas proteicas (2) Adecuada Nutrición optimiza los efectos anticatabólicos de Epidural Plantear Epidural contínua > 48h + Modulación Metabólica(3) • Movilización temprana • Recuperación función intestinal + rápida • Alimentación oral precoz • Mayor tolerancia al ejercicio físico • Mejor calidad de vida -Mejor control DAP (1) Lattermann R, Carli F, Phil M, et al. Epidural blockade supresses lipolysis during major abdominal surgery. Reg Anesth Pain Med 2002; 27 (5): 469-75. (2) Carli F, Phil M, Schricker T. Perioperative epidural analgesia and nutrition after upper abdominal surgery: unraveling the mechanisms of protein conservation. Reg Anesth Pain Med 2002; 27(1): 6-8. (3) Stephen McG, Barrat Ph.D., Smith RC, et al. Multimodal analgesia and intravenous nutririon preserves total body protein following major upper gastrointestinal surgery. Reg Anesth Pain Med 2002; 27 (1): 15-22.

  41. Rehabilitación Multimodal (V) • ANALGESIA MULTIMODAL: • (1) Dextrometorfano 40mg im preincisional (30’ ) • + • AET: Lidocaína • + • General • + • PCA Epidural: Ropivacaína 0,2% + Morfina 0,1 mg/ml Dosis bolo 10 ml Ritmo 4 ml/h tº cierre 15 min ↑control DAP Facilita recuperación funcional intestinal tras Qx colon (1) Chun-Chang Y, Shu-Wen J, Huh BK, et al. Preincisional dextrometorphan combined with thoracic epidural anesthesia and analgesia improves postoperative pain and bowel function in patients undergoing colonic surgery. Anesth Analg 2005; 100: 1384-9

  42. Rehabilitación Multimodal (VI) • MÉTODOS DE MODULACIÓN • Evitar hipoglucemia preoperatoria secundaria al ayuno • Evitar hipoxemia postoperatoria • Control del dolor y analgesia epidural (bloqueo simpático) • Movilización precoz • Realimentación precoz • Fisioterapia respiratoria Ayuno preoperatorio Resist periférica insulina HIPERGLUCEMIA POSTOPERATORIA Alts cicatrización e inmunidad Complicaciones infecciosas Glucosa preoperatoria (vo/iv) evita Resistencia Insulínica Periférica ↓ morbilidad

  43. DE CARA AL FUTURO…

  44. De cara al futuro - Se propone investigar estrategias de actuación multimodal que permitan obtener las ventajas de la técnica epidural, prescindiendo de ella. • ANALGESIA MULTIMODAL • - Se sabe que la combinación AINEs o  COX-2 con Paracetamol mejora la analgesia • Se desconoce cómo actuarían junto a otro fármacos que también poseen efecto analgésico: • Ketamina • Gabapentina • α2-agonistas • MODIFICACIÓN DE LA RESPUESTA AL ESTRÉS QUIRÚRGICO • Glucocorticoides • Insulina • β • Agentes anabólicos Carli F, Phil M, Kehlrt H. Continuous epidural analgesia for colonic surgery-But what about the future? Reg Anesth Pain Med 2005: 30 (2); 140-2.

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