Inquadramento ed epidemiologia dell’ipertensione polmonare.

1. CORSO DI CLINICAL COMPETENCE SULLA MALATTIA TROMBOEMBOLICA VENOSA Dalla Trombosi Venosa all’Embolia all’Ipertensione Polmonare. Firenze 4-5 novembre 2010 Inquadramento ed epidemiologia dell’ipertensione polmonare. Stefano GhioDivisione di Cardiologia Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo Pavia

3. <Inquadramento ed epidemiologia dell’ipertensione polmonare> <messaggi principali> e<problemi non ancora chiariti> dalle LG in tema di inquadramento / epidemiologia dell’ipertensione polmonare(secondo giudizio personale).

4. Inquadramento ed epidemiologia dell’ipertensione polmonare. DefinizioneClassificazioneIncidenza/PrevalenzaPrognosiNecessità di screening

5. Definizione di Ipertensione Polmonare.

6. Dobbiamo evitare di ragionare in termini di IP da sforzo? SI, secondo LG. Ma solo in termini clinici!

7. Dobbiamo evitare di ragionare in termini di IP da sforzo? SI, secondo LG. Ma solo in termini clinici! L’interesse all’IP da sforzo nasce da una necessità clinica: la diagnosi precoce. Dobbiamo (ADESSO) fare ricerca, per poter (IN FUTURO) utilizzare lo stress eco per fare clinica.

10. Classificazione dell’Ipertensione Polmonare.

12. La classificazione è utile per capire come si fa la diagnosi (per esclusione).

13. Pneumologo/radiologo medico nucleare cardiologo

14. La classificazione è utile per capire come si fa la diagnosi (per esclusione). La classificazione è utile per capire chi va curato e come (terapia medica specifica oppure convenzionale o terapia chirurgica).

16. La classificazione è utile per capire come si fa la diagnosi (per esclusione). La classificazione è utile per capire chi va curato e come (terapia medica specifica oppure convenzionale o terapia chirurgica). La classificazione è utile per capire la patogenesi dell’IP

18. Alterazioni istopatologiche delle arteriole di resistenza nel gruppo 1 Normale IAP lesioni plessiformi fibrosi avventiziale proliferazione intimale ipertrofia della media

19. La classificazione è sempre una SEMPLIFICAZIONE della realtà. Esistono ad es. casi di IP in cui • l’eziologia è multifattoriale (“non incasellabili”): • Pz con CHD e fatti embolici polmonari (classe 1 e 4). • Pz con pneumopatie che “non spiegano l’entità • dell’ipertensione polmonare” (?) (classe 3 ed 1). • Pz con disfunzione v sx e componente pre-capillare (classe 2 ed 1). • ……

20. Epidemiologia dell’Ipertensione Arteriosa Polmonare. (In Francia ed in Inghilterra)

21. PULMONARY ARTERIAL HYPERTENSION IN FRANCE:Results from a National RegistryAll consecutive adult ( 18 yr)October 2002- October 2003 N. pts 674 pts Mean age 50+/-15 yr (range 18-85 yr) Incidence 2.4 case/million/year Prevalence 15 cases/million Humbert M et al. Am J Respir Crit Care Med 2006;173:1023-1030

22. AN EPIDEMIOLOGICAL STUDY OF PULMONARY ARTERIAL HYPERTENSION: Scottish Morbidity Record (1986-2001) Annual incidence 7.1 cases per million/year Prevalence 52 cases per million The scottish pulmonary vascular unit – SPVU- (1997-2005) Annual incidence 7.6 cases per million/year Prevalence 26 cases per million Peacock AJ et al. Eur Respir J 2007;30:104-109

23. Prognosi dell’Ipertensione Arteriosa Polmonare.

24. PROGNOSI DELL’IAP An American Registry supported by the National Institute of Health (NIH) (1981-1985) SOPRAVVIVENZA MEDIA: 2.8 ANNI DAL MOMENTO DELLA DIAGNOSI a 1 anno sopravvivenza del 68% a 3 anni sopravvivenza del 48% a 5 anni sopravvivenza del 34% D’Alonzo GE et al. Ann Intern Med 1991;155:343-349

25. PULMONARY ARTERIAL HYPERTENSION IN FRANCE:Results from a National Registry Humbert M et al. Am J Respir Crit Care Med 2006;173:1023-1030 MEDIAN SURVIVAL : 2.8 YR AFTER DIAGNOSIS One year survival: 88% in the incident cohort

26. 185 pz con IPAH o PAH associata a CTD, HIV, CHD - classe WHO II - randomizzati a bosentan o placebo. Follow-up 6 mesi. End-points: TTCW Relative risk reduction = 47% p=0.0114

27. Linee Guida Europee 2009

28. Come è possibile una diagnosi precoce di IP?1: screening dei pazienti a rischio • connettiviti sistemiche (IP in sclerosi sistemica: 2 - 30%; IP in variante CREST fino al 30%) • patologie polmonari (BPCO, enfisema, bronchiectasie, fibrosi polmonare …) • pregressa embolia polmonare • infezione HIV • ipertensione portale • familiari di pz con IAPI • alterazioni ematologiche

29. Come è possibile una diagnosi precoce di IP?1: screening dei pazienti a rischio Qual’è la metodica di screening da usare? La metodica ideale: • Semplice • Poco costosa • Facilmente applicabile • Alta sensibilità • Alta specificità Biomarker?

30. N-t proBNP measured in 17 HIV/PH pts and in 77 HIV pts. Median (IQR values) 1412 (574-2236) in PH+ pts and 29 (7-48) in PH- pts. Normal N-t proBNP values were observed in 3 PH+ pts, all having normal right ventricles at echo examination. Conclusion: good specificity but poor sensitivity of BNP sampling.

31. 135 patients (96 limited, 39 diffuse SSc); PAH was found in 20 patients. BNP value of 64 pg/ml had a sensitivity 60% and a specificity of 87% to identify PAH. Conclusion: good specificity but poor sensitivity of BNP sampling.

32. Lo screening è: ecocardiografie seriate Metodica ideale : • Semplice • Poco costosa • Facilmente applicabile • Alta sensibilità • Alta specificità • Ecocardio : • Semplice • Poco costoso • Facilmente applicabile • Sensibilità intermedia • Specificità intermedia Ne consegue necessità di ecografisti dedicati!

33. Come è possibile una diagnosi precoce di IP?2: approfondendo i casi “sospetti” all’eco Tutti i pazienti con “sospetto” eco di IP devono essere riferiti a un clinico che se ne faccia carico per capire se esiste o meno un <problema IP> ed avviare le prime indagini diagnostiche. Questo non può che essere fatto localmente, capillarmente.

34. Il percorso che porta una diagnosi precoce di IP deve partire “dallo screening” e da un primo check di casi sospetti … Valutazione clinica iniziale ed inizio percorso diagnostico (diagnosi di classe) “filtro” locale Ecografisti/ cardiologi: pneumologi reumatologi infettivologiepatologi … Screening, sospetto eco di IP

35. …per arrivare al centro di riferimento nei casi accertati. Completamento percorso diagnostico (diagnosi di sottoclasse) Indicazione terapeutica Centro riferimento di 3° livello Valutazione clinica iniziale ed inizio percorso diagnostico (diagnosi di classe) “filtro” locale Ecografisti/ cardiologi: pneumologi reumatologi infettivologiepatologi … Screening, sospetto eco di IP

36. Il percorso diagnostico di IP in Italia: Quanti medici fanno - screening di IP? - “filtro” clinico locale? - centro di riferimento della patologia rara? non molti, non cardiologi pochi, Tutti!