Leczenie pulpopatii odwracalnych- metody biologiczne

1. Leczenie pulpopatii odwracalnych-metody biologiczne -cel  zachowanie żywej miazgi w całości lub w części (lepsze zabezpieczenie organizmu przed zębopochodnymi zakażeniami ogniskowymi)

2. Metody biologiczne • 1) Przykrycie pośrednie miazgi • 2) Przykrycie bezpośrednie miazgi • 3)Amputacja przyżyciowa częściowa lub całkowita z opatrunkiem z wodorotlenku wapnia • 4) Amputacja przyżyciowa z mumifikacją formokrezolową lub aldehydem glutarowym

3. Przypomnienie!!! • Stadium 1  rozwoju (1 rok od momentu wyrznięcia korony ); w razie potrzeby świeżo utworzona miazga zębowa (w pełni sił obronnych reparacyjnych) może by leczona w razie potrzeby metodami biologicznymi, • Stadium 2  stabilny (ok. 3 lata od czasu wyrznięcia korony); pulpopatie odwracalne mogą by leczone metodami biologicznymi,nieodwracalne są wskazaniem do leczenia kanałowego, • Stadium 3  resorpcji ( ok. 2-4 lata przed fizjologiczną utratą poszczególnych zębów); jeżeli resorpcja obejmuje więcej niż 1/3 długości korzenia leczenie kanałowe jest przeciwwskazane. W tym okresie ze względu na zaawansowane zmiany wsteczne w miazdze nie podejmuje się również leczenia metodami biologicznymi! *(przyjęto zasadę, aby nie podejmować leczenia zębów mlecznych po ukończeniu 9-10 roku życia)

4. O SUKCESIE POSTĘPOWANIA DECYDUJE: • Prawidłowe rozpoznanie stanu miazgi z uwzględnieniem stanu rozwojowego zęba • Wybór odpowiedniej metody leczenia (w przypadkach wątpliwych metoda o szerszym zakresie wskazań) • Wybór właściwego materiału biologicznego • Jałowe postępowanie • Właściwa technika zabiegu • Szczelne zamknięcie ubytku • Uwzględnienie ogólnego stanu zdrowia dziecka

5. wskazania do leczenia biologicznego: • -pulpopatie odwracalne powstające w następstwie głębokich ubytków pochodzenia próchnicowego lub niepróchnicowego • Pourazowe obnażenia miazgi kwalifikują się do leczenia biologicznego, jeśli zostanie ono podjęte w niezbyt odległym terminie od zadziałania urazu • Przede wszystkim zęby mleczne i stałe z niezakończonym rozwojem lub w pierwszych latach po ich uformowaniu ale dojrzały wiek pacjenta nei stanowi przeciwwskazania

6. PRZECIWWSKAZANIA: • Pulpopatie nieodwracalne, charakteryzujące się objawem bólu samoistnego • Duże zniszczenie korony, nie stwarzające możliwości odbudowy twardych tkanek zęba • Obniżona reakcja miazgi na testy żywotności • Bolesność zęba na opukiwanie • Zaawansowana resorpcja zębów mlecznych • Głębokie zapalenia przyzębia brzeżnego • Jeżeli pozostałe zęby są bardzo zniszczone a stan higieny zły • W wywiadzie stany wyniszczenia dziecka: zmniejszona odporność po przebytych chorobach zakaźnych wieku dziecięcego, niedobory pokarmowe, witaminowe, skazy krwotoczne, immunosupresja, radioterapia aplikowana w obrębia głowy i szyi

7. Leki i materiały stosowane w leczeniu biologicznym: • Zgodnośc tkankowa • Działanie przeciwbakteryjne, przeciwzapalne • Działanie odontotropowe • Dobre przyleganie brzeżne do zębiny • Odporność na bodźce chemiczne • Odporność na siły mechaniczne

8. Kategorie środków do leczenia miazgi zębów: • Dewitalizujące -formokrezol -elektrokoagulacja -cięcie laserem • Utrzymujące żywotność -aldehyd glutarowy -siarczan żelaza -Ledermix -jodoform • Regenerujące -wodorotlenek wapnia -mrożona kość liofilizowana* -zdemineralizowana zębina* -białka morfogenetyczne kości* (*-stosowane eksperymentalnie)

9. MATERIAŁY WODOROTLENKOWO- WAPNIOWE • W zębach mlecznych preferuje się cementy wodorotlenkowo-wapniowe utwardzane salicylanami (WWS), ponieważ po zastosowaniu materiałów nietwardniejących bardzo często pojawiała się patologiczna resorpcja wewnętrzna, ponadto WWS są mniej rozpuszczalne w płynach tkankowych • Life, Calcimol • WWS :Osłona opatrunku nietwardniejącego, jako opatrunek pośredni lub bezpośredni stanowiąc pierwszą warstwę podkładu. Należy je pokryć drugą warstwą podkładu, najbardziej nadają się do tego pod wszystkie wypełnienia cementy szklano-jonomerowe.

10. MATERIAŁY TLENKOWO CYNKOWO EUGENOLOWE • Zalecany do przykrycia kikutów miazgi leczonej metodą amputacji formokrezolowej • Pasty TCE jako opatrunek pobudzający remineralizację zębiny w dwuseansowej metodzie pokrycia pośredniego, zwłaszcza w zębach mlecznych • Cementy TCE mogą by stosowane jak opatrunki trwałe do pokrycia pośredniego. W przypadku trwałego wypełnienia materiałem kompozytowym lub kompomerem muszą by przykryte innym materiałem podkładowym!

11. POKRYCIE BEZPOŚREDNIE • Założenie opatrunku biologicznego bezpośrednio na przypadkowo obnażoną miazgę zębową. Pod wpływem odontotropowego działania opatrunku miazga tworzy zębinę reparacyjną w postaci mostów zębinowych, odtwarzając w ten sposób brakującą cześć sklepienia komory.

12. PRZYKRYCIE BEZPOŚREDNIE: WSKAZANIA: • Pulpopatie odwracalne bezobjawowe o etiologii próchnicowej z przypadkowym obnażeniem miazgi ( w obrębie zdrowej zębiny) nie większym niż 1 mm2, które powstało w trakcie formowania ubytku. • Pourazowe obnażenie miazgi (złamanie korony III klasy wg Elissa) nie większe niż 1 mm2, jeśli pacjent zgłosił się do leczenia w ciągu 24 h od zdarzenia.

13. PRZYKRYCIE BEZPOŚREDNIE • Wskazania obejmują przede wszystkim zęby stałe niedojrzałe. • W zębach mlecznych metoda ta daje niższy odsetek pozytywnych wyników leczenia niż metoda przykrycia pośredniego lub przyżyciowej amputacji. • Leczenie zębów mlecznych tą metodą podejmuje się przed rozpoczęciem fizjologicznej resorpcji lub gdy obejmuje ona nie więcej niż 1/3 długości korzenia.

14. PRZYKRYCIE BEZPOŚREDNIE – PRZEWAŻNIE podczas 1 wizyty • Natychmiast po przypadkowym obnażeniu miazgi musimy przystąpić do jej zaopatrzenia. Skuteczność zależy od jałowości użytych narzędzi i materiałów oraz właściwego zabezpieczenia zęba od dostępu śliny. • Po stwierdzeniu obnażenia należy zatamować krwawienie i delikatnie usunąć skrzep – jałowy tamponik waty nasączony wodą utlenioną lub zawiesiną wodną wodorotlenku wapnia. • Ubytek można płukać fizjologicznym roztworem soli lub wodą destylowaną. • Suszenie wykonuje się sterylnym tamponem waty. Nie jest wskazane użycie dmuchawki!

15. Na obnażoną miazgę zakładamy w zębach mlecznych kolejno: • Cement WWS o rzadkiej konsystencji w postaci cienkiej warstwy przykrywającej całe dno ubytku • Podkład, np. cement szkło-jonomerowy, cement TCE • Wypełnienie stałe • Kontrola rtg i badanie kliniczne po 3, 6 i 12 m-cach. • W przypadku małych dzieci lub pacjentów niewspółpracujących leczenie może być dwuetapowe.

16. PRZYKRYCIE POŚREDNIE • Polega na założeniu opatrunku biologicznego z materiałem odontotropowym na dno ubytku, które tworzy cienka warstwa zdrowej zębiny lub zębiny częściowo odwapnionej na powierzchni nie większej niż 2 mm2. • Możemy zostawić cienką warstwę zębiny odwapnionej ale nie rozmiękczonej! • Objawem odwapnienia są rysy, jakie pozostają pod wpływem przesuwania zgłębnika przy nieznacznym ucisku.

17. PRZYKRYCIE POŚREDNIE WSKAZANIA: • Pulpopatie odwracalne bezobjawowe, towarzyszące ubytkom głębokim • Pourazowe złamania korony II klasy wg Ellisa (bez obnażenia miazgi) • Zęby stałe dojrzałe, niedojrzałe i zęby mleczne (resorpcja nie może przekraczac ½ długości korzenia)

18. PRZYKRYCIE POŚREDNIE • Jednoetapowe – gdy ubytek oddzielony jest od miazgi cienką warstwą zdrowej zębiny (opatrunek ma za zadanie chronic miazgę przed działaniem substancji chemicznych znajdujących się w materiałach wypełnieniowych oraz powinien pobudza do tworzenia pod dnem ubytku warstwy zębiny reparacyjnej). • Dwuetapowe – gdy na dnie zostawiamy cienką warstwę zębiny przebarwionej, lekko odwapnionej (celem opatrunku jest w tym wypadku remineralizacja odwapnionej zębiny)

19. LECZENIE POŚREDNIE- ETAPY: • Zdjęcie rtg., • Wstępne oczyszczenie ubytku (ściany boczne) i przeprowadzenie testów klinicznych, • Znieczulenie, • Izolacja zębów przed dostępem śliny, • Odkażenie korony zęba leczonego oraz zębów sąsiednich, • Opracowanie ściany dokomorowej (sterylny zestaw wierteł, eliminacja urazów jatrogennych), • Przemycie ubytku wodą destylowaną lub fizjologicznym roztworem soli, • Osuszenie sterylnym tamponem waty,

20. Na dno ubytku zakładamy kolejno: • Cement wodorotlenkowo wapniowy na bazie salicylanów, rzadziej cementy TCE (cement TCE jest często stosowany w zębach mlecznych pod wypełnienia amalgamatowe); GRUBOŚĆ OPATRUNKU NIE POWINNA PRZEKRACZAĆ 1-1,5 mm • Podkład, najlepiej szkło-jonomerowy • Wypełnienie stałe

21. Amputacja przyżyciowa całkowita • Polega na odcięciu całej miazgi komorowej z pozostawieniem odpowiednio zaopatrzonej materiałem odontotropowym (wodorotlenek wapnia) miazgi korzeniowej. • Warunkiem powodzenia jest niezmieniona chorobowo lub znajdująca się w stanie zapalnym miazga korzeniowa!

22. WSKAZANIA DO PULPOTOMII: • W zębach mlecznych leczenie takie należy ograniczyć wyłącznie do pulpotomii odwracalnych bezobjawowych, z próchnicowym obnażeniem miazgi. • Pourazowe obnażenie miazgi, niezależne od wielkości obnażenia, po okresie dłuższym niż 5 dni, nieprzekraczającym jednak 7 dni od urazu,

23. AMPUTACJA PRZYŻYCIOWA CAŁKOWITA – ETAPY: • Badanie żywotności miazgi, • Zdjęcie rtg, • Znieczulenie, • Izolacja od dostępu śliny, • Całkowite opracowanie ubytku, • Wypłukanie ubytku roztworem fizjologicznym soli, • Zmiana zestawu narzędzi na jałowe, • Zdjęcie sklepienia komory, • Usunięcie miazgi komorowej (nie opracowywanie ujść kanałowych), • Zaopatrzenie rany miazgi wodorotlenkiem wapnia, • Podkład, • Wypełnienie stałe, • Okresowa kontrola kliniczna i radiologiczna

24. Usunięcia miazgi koronowej można dokonać: 1)Ostrym wydrążaczem, 2) Wiertarką wolnoobrotową i wiertłem różyczkowym 3) Wiertarką szybkoobrotową i kulistym wiertłem diamentowym • Należy chronić miazgę przed przegrzaniem przez chłodzenie jałową wodą destylowaną lub roztworem soli fizjologicznej! • Uważamy na okolicę furkacji korzeni, gdzie w zębach mlecznych blaszka kostna jest zazwyczaj cienka i mogą się tu znajdować kanały komorowo- ozębnowe. • Nie poszerzamy dokomorowych ujść kanałów! • Gdy krwawienie jest obfitsze, możemy zatamować je watką nasączoną adrenaliną, którą możemy umieścić na kikutach na okres 5 minut, zaopatrujemy miazgę po zatamowaniu krwawienia i przemyciu jej roztworem soli fizjologicznej.

25. AMPUTACJA PRZYŻYCIOWA CZĘŚCIOWA • Polega na odcięciu w znieczuleniu części miazgi koronowej na głębokości około 2 mm wraz z otaczającą zębiną i zaopatrzeniu opatrunkiem biologicznym pozostałej miazgi. W przypadku obnażenia miazgi na powierzchni stycznej- tylko w wypadku, kiedy obnażenie miazgi znajduje się blisko jej rogu! WSKAZANIA: • Pulpopatie odwracalne bezobjawowe o etiologii próchnicowej w przypadkowym obnażeniem miazgi, jeśli 1) obnażenie jest większe niż 1mm2; 2)jeśli obnażeniu towarzyszy głębokie zranienie miazgi, • Pourazowe obnażenie miazgi większe niż 1 mm2, jeśli pacjent zgłosił się do leczenia w okresie 3-5 dni od zadziałania urazu. Pourazowe małe obnażenia miazgi, jeśli pacjent zgłosił się do leczenia w okresie późniejszym niż 24 godz. (nie dłuższym niż 5 dni).

26. Amputacja przyżyciowA Z mumifikacją miazgi formokrezolem lub aldehydem glutarowym • Metoda z wyboru do mumifikacji amputowanej miazgi w zębach mlecznych, • W zębach mlecznych bowiem wskazania do przykrycia bezpośredniego i przyżyciowej amputacji z zastosowaniem wodorotlenku wapnia są ograniczone do pulpopatii z obnażeniami pourazowymi, • Metoda jednoseansowa jest przeznaczona dla leczenia zapaleń odwracalnych, metoda dwuseansowa – zapaleń nieodwracalnych.

27. METODA FORMOKREZOLOWA -WSKAZANIA: • Zapalenia odwracalne próchnicowego pochodzenia, • Pulpopatie z przypadkowym obnażeniem miazgi o etiologii próchnicowej, • Pulpopatie odwracalne objawowe.

28. METODA FORMOKREZOWOLA – • Na kikuty amputowanej miazgi zakłada się kuleczkę nasączoną 20% roztworem formokrezolu i pozostawia w ubytku na 5 minut. Przed włożeniem do ubytku kuleczkę należy odsączyć z nadmiaru leku na sterylnej gazie. Wejście do ubytku przykrywa się odpowiednio większą kulka z waty. Po 5 minutach watki usuwamy. • Kikuty przykrywamy kolejno: • Pasta z tlenku cynku z eugenolem z dodatkiem 1 kropli formokrezolu • Gęsta pasta z TCE lub cement TCE • Podkład • Wypełnienie (amalgamat , cement szklano-jonomerowy, korona stalowa) • Okresowe kontrole rtg.