POURQUOI LE D É PISTAGE DE LA R É TINOPATHIE DIAB É TIQUE

1. POURQUOI LE DÉPISTAGE DE LA RÉTINOPATHIE DIABÉTIQUE

2. La rétinopathie diabétique (RD) est une affection fréquente et peut être grave • La RD : parmi les 5 premières causes de cécité et de malvoyance • 1e cause de cécité et de malvoyance avant 65 ans (dans la population active) • Apparaît après environ 7 années de diabète

3. Cécité et malvoyance peuvent être prévenues par un diagnostic précoce de la RD , sa surveillance régulière et un traitement adapté • “longue phase préclinique dépistable, mais totalement asymptomatique “ de la RD (15 ans) • la baisse visuelle ne survient qu ’au stade des complications • Nécessité d'un dépistage systématique

4. Preferred Practice Pattern. American Academy 1995 , • Recommandations de l’ALFEDIAM 1996, • Guidelines for Diabetic Retinopathy . The Royal College of Ophthalmologists 1997, • Recommandations de l’ANAES 1999…… Surveillance annuelle du fond d’œil de tout patient diabétique

5. DÉPISTAGE DE LA RÉTINOPATHIE DIABÉTIQUE • En France, CNAMTS 1999 : • 611 080 diabétiques de type 2 traités par hypoglycémiants oraux • seuls 39,3 % avaient consulté un ophtalmologiste dans l’année (la plupart pour prescription de verres correcteurs et non pour un dépistage de la RD …) Endocrinologiste: 58,6% Médecin généraliste: 38% • 2000 : amélioration du pourcentage à 41,5%

6. Connaissance et application insuffisante des recommandations de l ’ANAES • Méconnaissance de leur maladie et compliance insuffisante des patients (dilatation pupillaire ) • Actuellement, le dépistage de la RD est réalisé au cours d ’une consultation chez l ’ophtalmologiste • Problème d ’accès aux soins lié à la démographie médicale ++

7. FOND D’ŒIL ANNUEL: EST-CE REALISABLE ?

8. La population diabétique croît : EPIDEMIE MONDIALE • Europe : • 18 millions de diabétiques de type 2 en 1994, • 23 millions en 2000 et 28 millions en 2010 • En France (rapport ministériel de B Kouchner, 2001) • 2 à 2.5 millions de diabétiques (3% de la population ) • Augmentation de prévalence de 4.8% entre 1994 et 1999

9. Causes multiples: - sédentarité, surnutrition, vieillissement de la population , obésité ++ - amélioration du dépistage du diabète - modification des critères diagnostiques du diabète

10. Le nombre des ophtalmologistes décroît • Actuellement, environ 5000 ophtalmologistes (soit 400 patients diabétiques /ophtalmo) • Vers 2015: baisse prévisible du nombre des ophtalmos de 48% • 2015: 3 millions de diabétiques pour 2500 ophtalmologistes (env 1200 patients /ophtalmo) • Un examen annuel de chaque diabétique par un ophtalmologiste semble un objectif difficilement réalisable

11. Alternatives à l ’examen du FO ? • Ophtalmoscopie • Angiographie en fluorescence • Photographies couleur du fond d’œil

12. ANGIOGRAPHIE EN FLUORESCENCE • L ’angiographie en fluorescence n ’est pas un examen de dépistage de la RD (ANAES) • caractère invasif, coûteux (K35) de l’angiographie • effets secondaires (effets secondaires sévères: 0,05%, décès: 1/220 000) • nécessité d’un technicien entrainé • Elle est utile au stade de RD avérée, et est un complément de l ’examen du fond d ’œil

13. LA PHOTOGRAPHIE DU FOND D’ŒIL

14. LA SOLUTION PRÉCONISÉE : DÉPISTAGE DE LA RÉTINOPATHIE DIABÉTIQUE PAR PHOTOGRAPHIES DU FOND D ’ŒIL + TÉLÉTRANSMISSION

15. PHOTOGRAPHIES DU FOND D’ŒIL • Méthode de dépistage largement répandue en Europe de Nord ( GB +++ et Danemark) et aux USA depuis une quinzaine d ’années • Sensibilité de dépistage de la RD supérieure à celle de l ’examen du fond d ‘ œil

16. PHOTOGRAPHIES DU FOND D’ŒIL Sensibilité Spécificité Pugh 1993 3 x 45 S 81% 97% Kohner 1995 2 x 50 NS 85% 92% Massin 200192-100% 90,5% 5 x 45 OPHTALMOSCOPIE 75% 99%

17. Principe général du système de dépistage • Photos du fond d ’œil /Rétinographe non mydriatique • Lecture différée des photographies du fond d’œil (diapos 35 mm) par un lecteur entraîné • Sélection des 30 % de patients diabétiques ayant une forme modérée de RD ou + sévère , qui seront adressés à un ophtalmologiste pour bilan approfondi et éventuel traitement

18. “ Rétinographes non mydriatiques” • système de mise au point infrarouge (peu éblouissant ) • facilité d ’emploi • moins chers que les rétinographes classiques

20. 3 clichés par œil

21. Numérisation des images ( moindre coût, archivage ++) • Transmission des images (JPEG) • Organisation de système de dépistageen réseaux

22. SITES DE DÉPISTAGE AVEC RÉTINOGRAPHE NON MYDRIATIQUE Compte-rendu TELETRANSMISSION + informations cliniques CENTRE DE LECTURE (15 à 20 patients / heure)

23. Dépistage - réalisé par un(e) technicien(ne) - sans dilatation pupillaire - durée : moins de 15 minutes • Télétransmission des photos + data anonymes • Lecture différée par un ophtalmologiste (15 à 20 patients à l’heure) • Compte-rendu de la lecture envoyé par Internet indiquant au médecin (diabéto ou MG) la conduite à tenir

24. AVANTAGES DU SYSTÈME • Amélioration du dépistage de la RD (objectif ANAES: 100%) • Economie de temps médical • Pas de perte d ’activité pour les ophtalmologistes • Autorise une organisation en réseau, un même centre de lecture pouvant desservir plusieurs services de diabétologie ou sites de dépistage localisés en ville

25. Ce système se conçoit • en milieu hospitalier : installation d’un rétinographe dans les services de diabétologie ou de médecine interne • Exemples, • Site pilote dans le service de diabétologie du Pr Marre à l’hôpital Bichat et télétransmission vers le service d’ophtalmologie de Lariboisière depuis 2 ans • Sur 2003, 1100 patients ont été dépistés. • RD chez 33% d’entre eux • Consultation d’ophtalmologie chez 18,5% d’entre eux. • Mission Télémédecine APHP + e-Santé 2002 du Ministère de la Santé: Extension à 4 autres sites de l’AP-HP en 2003-2004

26. Ce système se conçoit aussi • en ville: l’installation de rétinographes en ville , notamment au sein des « réseaux diabète » de médecins libéraux, dans des centres de Santé , ou dans des sites mobiles • Projet CNAMTS 2001: installation d’un site de dépistage dans le 18ème arrondissement , en connexion avec le Réseau de Santé Paris-Nord • Sur 2003, 912 diabétiques adressés par 240 médecins généralistes. • RD chez 22,5% d’entre eux • 28 patients (4%) avaient une forme sévère de RD méconnue • Consultation d’ophtalmologie chez 18,4% d’entre eux.

27. ReveDiab Prison de Fresnes RESEAU OPHDIAT Réseau Paris-Nord MG MG KB AP-HP Avicenne Bichat CH V Larib CR HDieu Images + données cliniques CR CR CR Serveur Bessières sécurisé : - photos - base de données OphC@re Serveur Images + données cliniques Services de diabétologie Compte-rendu ophtalmo Centre de lecture OPHTALMO CH: centre hospitalier hors AP V: ville CR: compte-rendu MG: médecin généraliste Lecteurs OPH

28. Logiciel OPHDIAT pour la télétransmission conforme aux règles de responsabilité et de sécurité des informations transmises ,et permettant le stockage des informations médicales sur un serveur sécurisé • Preuves de l'échange télématique: • archivage sécurisé de l'ensemble des images avec leur interprétation • horodatage de l'ensemble des transactions • Sécurité des informations: • mot de passe d'accès • cryptage des informations : clé de 128 bits (inviolabilité) • signature du compte-rendu des photos: identification de l'émetteur du message transmis

30. Identification patient :

32. Dossier clinique

33. Photographies rétiniennes :

34. Analyse des photographies : OPHDIAT

35. Conclusion et la conduite à tenir : OPHDIAT

36. Signature : OPHDIAT

37. Récupération compte-rendu

38. Compte-rendu de la lecture envoyé par Internet indiquant au médecin (MG ou diabéto) la conduite à tenir

39. OPHDIAT(OPHtalmo-Diabète-Télémédecine)

40. ReveDiab Prison de Fresnes RESEAU OPHDIAT Réseau Paris-Nord MG MG KB AP-HP Avicenne Bichat CH V Larib CR HDieu Images + données cliniques CR CR CR Serveur Bessières sécurisé : - photos - base de données OphC@re Serveur Images + données cliniques Services de diabétologie Compte-rendu ophtalmo Centre de lecture OPHTALMO CH: centre hospitalier hors AP V: ville CR: compte-rendu MG: médecin généraliste Lecteurs OPH

41. Services hospitaliers (diabéto-médecine interne): Hôpital Bichat Hôpital Avicenne Hôpital Lariboisière Hôpital Hôtel-Dieu Hôpital Kremlin-Bicêtre (Hôpital de la Pitié Hôpital Cochin Hôpital Saint-Louis Hôpital Jean Verdier ) Réseaux: Réseau Paris-Nord (ALIS 75) Réseau REVEDIAB Réseau DIABORNE Prison de Fresnes Les partenaires

42.  CENTRE DE LECTURE • Assurance qualité +++ • Médecins hospitaliers et libéraux • Lecteurs validés (selon des normes à définir) • Masse critique de dossiers pour utiliser au mieux le temps médical • Création d ’une activité transversale : amélioration et standardisation des pratiques • “ Observatoire ” de la RD: futures études épidémiologiques

43. ReveDiab Prison de Fresnes RESEAU OPHDIAT Réseau Paris-Nord MG MG KB AP-HP Avicenne Bichat CH V Larib CR HDieu Images + données cliniques CR CR CR Serveur Bessières sécurisé : - photos - base de données OphC@re Serveur Images + données cliniques Services de diabétologie Compte-rendu ophtalmo Centre de lecture OPHTALMO CH: centre hospitalier hors AP V: ville CR: compte-rendu MG: médecin généraliste Lecteurs OPH

44. OPHDIAT(OPHtalmo-Diabète-Télémédecine)AP-HP--Ile de France 2005: 12 sites de dépistage (hôpitaux , prison, réseaux de ville) 2006: 10 sites supplémentaires prévus (centres de santé)

45. Schémas d’organisation • Multiples.. • Sites de dépistage hospitaliers, en ville, ou hospitalier ouvert sur la ville • Fixe ou mobile (Béthune++PREVART) • Télémédecine ou pas …. • Mais toujours dans le cadre d’une assurance qualité

46. Modalités du déploiement • La généralisation de ce système doit s’accompagner de de « Recommandations » , en cours d’élaboration (Groupe de travail dans le cadre du « plan diabète » de la DGS ) • Recommandations médicales(standardisation et harmonisation des pratiques, choix du rétinographe, méthodes de validation des lecteurs et des techniciens, procédures d’assurance qualité…..) • Recommandations techniques (transmission des données, sécurité.. , conditions d’accès….) LES FREINS : • Financement pour l’équipement et le fonctionnement • Rémunération de l’acte de lecture (prise de photographies du fond d’œil: + interprétation: K9)

47. LIMITES DU DEPISTAGE DE LA RD par photographies du FO • Performances moindres chez les sujets âgés • Ne remplace pas un examen ophtalmologique complet • Alternative supplémentaire pour améliorer le dépistage de la RD

48. LIMITES DU DEPISTAGE DE LA RD par photographies du FO • Manque de lecteurs ? • Logiciel de détection automatique de la RD (Centre de Morphologie Mathématique de l ’Ecole des Mines de Paris) Financement ALFEDIAM

49. Dépistage à 100% ? • Diabétiques « captifs » d’un système (service hospitalier, Réseaux Diabète) : se donner les moyens d’assurer un dépistage à 100 % • Les autres…. • Campagnes de sensibilisation des MGs et des patients • Sites de proximité : sites mobiles+++ • Parmi les patients dépistés, combien seront effectivement pris en charge par l’ophtalmologiste ? • La mise en place d’un site de dépistage ne peut se faire qu’avec la collaboration des ophtalmologistes locaux

50. AU TOTAL • Dépistage de la RD par photographies du FO et télétransmission vers un centre de lecture ophtalmologique : seule solution susceptible d’améliorer le dépistage de la RD • National Programme for DR screening in Scotland (2004-2006) • National Programme for DR screening in Great Britain (NHS) • Fundus net Project (Spain) • Joslin Vision Network (Joslin Clinic -Boston)