Prevence nozokomiálních nákaz – co lze uplatnit v praxi

1. Prevence nozokomiálních nákaz – co lze uplatnit v praxi Pavel Ševčík KARIM LF MU a FN Brno

2. Nebezpečné multirezistentní mikroorganismy • MRSA • VRE • Klebsiely produkující ESBL • Enterobaktery produkující ESBL • E. coli produkující ESBL • Multirezistentní PSAE (MDRPA) • Clostridium difficile

3. V čem spočívá jejich nebezpečí ? • Rychle se šíří • Jsou virulentnější (kromě MRSA) • Vyskytují se v prostředí vysokého selekčního tlaku ATB (typicky PIM !) • Rezistence k mnoha dezinfekčním přípravkům (např. Cl. difficile) • Eradikace je obtížná až nemožná

4. MRSA • Rezistence k oxacilinu • Rezistence k ostatním beta-laktamům vč. kombinací s inhibitory BL a vč. karbapenemů • Rychlé šíření zejm. v prostředí vysokého tlaku ATB • Existují i komunitní kmeny

5. MRSA • Prevence 1 případu stojí 5.000 USD • Léčba 1 případu stojí 38.000 USD • Kaogulázanegativní kmeny (Staph. epidermidis a další kmeny) – často rezistentní k oxa a dalším ATB, ale klinický a epidem. význam je podstatně menší – netřeba preventivních opatření • Riziko vzniku kmenů VISA a VRSA – tam, kde je velká spotřeba glykopeptidů

6. MRSA – nemocniční výskyt • Japonsko > 70 % • USA > 60 % • Evropa od < 1 % (Skandinávie) po 25-50 % (zejm. jižní Evropa) • ČR – v r. 2000 - 4,3 %, v r. 2005 - 12,9 % ! • ČR – výskyt invazivní infekce – v r. 2000 v 11 nemocnicích, v r. 2005 v 51 nem. !

7. MRSA – výskyt - EARSS 2005 (ČR 12,9 %)

8. MRSA - nosičství • Zdrojem je infikovaný nemocný nebo nosič • Nosič – sliznice (nos), kůže (perineum, třísla, axily, hýždě), méně často farynx • Současným vyšetřením nosu, krku a perinea lze prokázat > 98 % nosičů • Nosičství u zdravých (např. personál) může být přechodné • Zvýšené riziko přenosu – při akutním respir. infektu

9. MRSA – chronické nosičství • Pacient kolonizovaný nebo infikovaný v nemocnici • Mimo výše uvedené lokality – ischemické defekty, dekubity, chronické kožní léze • Nosičství trvá týdny-roky, může být i intermitentní

10. MRSA – rizikové faktory • Délka pobytu v nemocnici (PIM) • Invazivní procedury • Léčba ATB (cefalosporiny, FQ, makrolidy) • Diabetes mellitus • Chronické renální selhání (HD) • Chronické kožní choroby (ekzémy, psoriáza, chronické defekty)

11. MRSA - přenos • Ruce personálu • Pomůcky – fonendoskopy, manžety tonometrů • Bronchoskopy • Vzduchem v silně kontaminovaných prostředích – popáleniny, intubovaní, tracheostomovaní

12. MRSA - výskyt • Sporadický – zavlečené případy zvenčí • Epidemický – outbreak – významně vyšší než obvyklý, už 3 případy mohou být outbreak • Endemický – zpravidla při nezvládnutém outbreaku

13. MRSA – rizikové skupiny • 1 – vysoké riziko – PIM, popáleniny, transplantační odd, kardiovask. chir., NCH, traumatologie, specializovaná centra s velkým spádem • 2 – střední r. – chirurgie, neonatologie… • 3 – nízké r. – interny, neurologie, pediat. • 4 – specifické r. – psychiatrie, LDN, následná péče

14. MRSA – vyhledávání, monitorace • Aktivní surveillance – při příjmu výtěr z nosu, perinea • Výtěr z potenciálně infekčních ložisek (TA, tracheostoma, dekubity, moč u cévkovaných, pupek novorozenců …) • Toto mj. u pacientů přijímaných na PIM – monitorace 2-3x týdně

15. MRSA – izolace pozitivních • Izolace je nutná • Zpravidla na vlastním oddělení • Nejlépe v boxu • Bariérový způsob ošetřování

16. Bariérový ošetřovací režim • Veškerý personál – dezinfekce rukou • Alkoholové dezinfekční roztoky • Dávkovač nejlépe přímo na lůžku • Vyčleněný personál, minimalizace vstupů • Ochranné pomůcky – plášť, ústenka, rukavice • Podávání léků, vizity … až na konec • Návštěvy – rovněž bariérový režim

17. Definice bariérové péče Bariérovou ošetřovatelskou péčí rozumíme zavedení takových režimových opatření a používání takových postupů, kterými bráníme přenosu patogenních mikroorganismů, resp. polyrezistentních kmenů, mezi pacienty nebo na personál.

18. CÍL • prevence rozšíření infekce mezi pacienty • prevence přenosu patogenních mikroorganismů resp. polyrezistentních kmenů mezi pacienty nebo na personál • ochrana vnímavých pacientů

19. Obecné zásady • Izolace pacienta • Označení pokoje na vstupních dveřích • Přednostní používání jednorázových pomůcek • Individualizace pomůcek • Používání speciálních filtrů na ventilační okruh a uzavřeného odsávacího systému • Používání OOPP

20. Obecné zásady • Vyčlenění ošetřujícího personálu • Minimalizace počtu zdravotnického personálu, který zajišťuje léčebnou péči na boxu • Používání běžných dezinfekčních prostředků • Upozornit již při ústním domlouvání překladu pacienta • Informovat pracovnice úklidu

21. Vstup na box Stolek PŘED boxem je vybaven: • dezinfekce na ruce - opatřena dávkovací pumpou • rukavice • pláště • ústenky • čepice Oblékáme se v tomto pořadí: • plášť • čepice • ústenka • rukavice

22. Hygienická dezinfekce rukou (HDR) • Vždy po kontaktu s pacientem, biologickým materiálem, pomůckami, prádlem… • Alkoholový přípravek se vtírá 30-60 sec do suchých rukou, pak se neomývá ani neutírá • Správná HDR: • Dlaň proti dlani • Hřbet proti dlani • Dlaně s propletenými prsty • Uzamčené prsty v dlani • Sevření palce v opačné dlani • Konečky prstů krouží v opačné dlani

23. Eradikace nosičství • Je nepravděpodobná • Krátkodobá eliminace (dekolonizace) – pouze před rizikovými výkony • Nazální mupirocin • Antiseptické prostředky s účinkem proti MRSA (např. Braunol) • Zásadně nevhodné je preventivní použití systémové ATB léčby (VAN apod – nevede k eliminaci, je drahé a zvyšuje riziko vzniku VISA, VRSA…)

24. MRSA – překlady a propuštění • Omezit překlady na co nejmenší míru • Informovat protistranu • Uvést výskyt MRSA ve zdravotnické dokumentaci • Po propuštění – sanitární úklid boxu • 24 hodiny nechat místnost uzavřenou, nepřijímat

25. Personál - nosič • Nosit ústenku • Nedotýkat se nosu, ani ústenky • Nesnímat masku na krk a nenasazovat zpět • Často dezinfikovat ruce • Přeřazení na jinou práci – zřídka • Represe - výjimečně

26. Antibiotika versus MRSA • Prevence • Omezení antibiotik na nejmenší možnou míru • Cefalosporiny všech generací, chinolony a makrolidy jsou nejvýznamnější selektory MRSA • Léčba invazivních MRSA infekcí • Glykopeptidy (vankomycin, teicoplanin) • Linezolid (Zyvoxid) • Quinupristin/dalfopristin (Synercid)

27. Enterococcus faecium – EARSS 2005 - rezistence ke glykopeptidům – VRE (ČR 13,7%)

28. Enterokoky – rezistence v ČR v roce 2005 • Enterococcus fecalis • Aminoglykosidy 45,2 % • Glykopeptidy 0 % • Enterococcus faecium • Aminoglykosidy 69,4 % • Glykopeptidy 13,7 %

29. E. coli – rezistence k FQ - EARSS 2005 (ČR 20,2 %)

30. Rezistence E. coli a Klebsiella pneumoniae – ČR 2005 • E. coli • Fluorochinolony 20,2 % • Cefalosporiny 3. gen. 2,2 % • Kl. pneumoniae • Fluorochinolony 38,1 % • Cefalosporiny 3. gen. 32,4 %

31. Rezistence Kl. pneumoniae k cefalospor. 3. gen. – EARSS 2005 (ČR 32,4 %)

32. Rezistence Pseudomonas aeruginosa – ČR 2005 • Aminoglykosidy 27,8 % • FQ 45,3 % • Karbapenemy 31,1 % • Ceftazidim 39,7 % • Piperacilin 20,6 %

33. Rezistence PSAE k FQ – EARSS 2005 (ČR 45,3 %)

34. Rezistence PSAE ke karbapen. – EARSS 2005 (ČR 31,1 %)

35. Rezistence PSAE k ceftazidimu – EARSS 2005 (ČR 39,7 %)

36. Clostridium difficile associated disease - CDAD • Hlavní rizikový faktor – předchozí ATB léčba • Rezervoár – zvířata, zdraví jedinci • Přenos – spóry rukama, prostředím • Průjem → pseudomembranózní kolitida • Outbreak toxigenního kmene – 2003 Kanada a USA  2005-2006 Evropa (UK, Francie, Benelux)

37. Clostridium difficile associated disease – CDAD - prevence • Co nejmenší expozice ATB – FQ, cefalosporiny, linkosamidy • Důsledná izolace pacientů • Důsledná hygiena rukou (alkoholová dezinfekce je však neúčinná !) • Dezinfekce prostředí sporicidními přípravky • Surveillance lokální (nemocnice) – národní - celoevropská

38. Závěry • Antibiotická rezistence invazivních nozokomiálních patogenů v ČR je jedna z nejvyšších v Evropě ! • Používáme ATB optimálně na PIM  v nemocnicích  v České republice ? • Hygienické návyky • Izolace, bariérový přístup • Denně zvažovat potřebu invazivních vstupů • Aktivní mikrobiologická surveillance

39. Informační zdroje • Jindrák V. Taktika a komplikace ATB léčby u kriticky nemocných. Kurs IM, IPVZ Praha, XII. 2006 • Urbášková P. Národní referenční laboratoř pro antibiotika, SZÚ Praha 2006 • Doporučený postup pro kontrolu výskytu kmenů MRSA ve ZZ – IV. 2006 • www.szu.cz , www.cdc.gov • www.earss.rivm.nl (EARSS – European Antimicrobial Resistance Surveillance Syst.) • Foto – dr. Straževská, dr. Seidlová, dr. Agalarev, p. Adamíček, s.s. Hasalová – 2006-2007