MONITORIZACION HEMODINAMICA: PiCCO

1. MONITORIZACION HEMODINAMICA:PiCCO Isabel Mª Murcia Sáez Medicina Intensiva Complejo Hospitalario Universitario de Albacete

4. VOLUMEN SISTOLICO LEY DE FRANK-STARLING CONTRACTILIDAD POSTCARGA PRECARGA

5. LEY DE FRANK-STARLING PARA OPTIMIZAR EL Gc DEBEMOS CONOCER LA PRECARGA

6. VALORACION PRECARGA

8. PRESION EN ARTERIA PULMONAR • Durante varias décadas la principal forma de medir el Gc • Curva de termodilución usando la ecuación de Stewart-Hamilton GC : cantidad de trazador/

9. VALORACION PRECARGA

10. PiCCO Pulse Contour Cardiac Output (gasto cardiaco por análisis del contorno de la onda de pulso)

11. PiCCO

12. PRINCIPIOS DE MEDIDA: COMBINACION DE DOS TECNICAS

13. TERMODILUCION TRANSPULMONAR

14. LIMITACIONES MEDICION DEL GC POR TEMODILUCION TRANSPULMONAR • SHUNT INTRACARDIACOS: • Distorsiona la morfología de la curva “doble joroba” • Añade monitorización del porcentaje de shunt Michard F, Alaya S, Medkour F. Monitoring right to Leith intracardiac shunt in acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med. 2004; 32:308-9. • TRATAMIENTOS DE DEPURACION EXTRACORPOREA: • Recirculación del indicador térmico • Artefacto, enfrían la sangre con reposión y circuitos

15. LIMITACIONES MEDICION DEL GC POR TEMODILUCION TRANSPULMONAR • EVITAR VENA FEMORAL: • Puede sobreestimar las medidas de volúmenes intratorácicos • La medición del GC por termodilucion es fiable. • Schmidt S. Effect of the venous catheter site on transpulmonary thermodilution measurement variables. Crit Care Med 2007; 35:783-786. GEDV= CO x (MTt - DSt)(mL) EVLW= (CO x MTt) -1.25 x CO x (MTt DSt)](mL) MTt: tiempo medio de transito, tiempo hasta que la mitad del salino frio llega la termistor DSt: tiempo de descenso en la curva de termodilucion

16. LIMITACIONES MEDICION DEL GC POR TEMODILUCION TRANSPULMONAR VARIACIONES TERMICAS: • Catéter venoso cercanos al catéter arterial del sistema PICCO produce interferencias térmicas al introducir el suero frio ( en situaciones de GC bajo) • Hipotermia: • Michard F Lookig at transpulmonary thermodilution curves: the cross-talk phenomenom. Chest 2004; 126:656-657 Figure 1. Transpulmonary thermodilution curves recorded after the injection of a cold saline solution bolus in the 20-cm femoral venous catheter (F) and in the jugular venous catheter (J). The double-hump curve is not explained by a right-to-left intracardiac shunt but by a cross-talk phenomenon: the decrease in blood temperature during the cold bolus injection is directly transmitted to the thermistor-tipped arterial catheter Alaya Sami MD, Abdellatif Sami MD, Nasri Rochdil MD, Ksouri Hatem MD, Ben Lakhal Salah Pr. PiCCO monitoring accuracy in low body temperature. Am J Emerg Med. 2007 Sep;25(7):845-6 Fig. 1 The COV: b10%, good; 10% V COV V 15%, acceptable. CI indicates cardiac index; ITBVI, intrathoracic blood volume; EVLW, extravascular lung water.

17. P t ANALISIS DE CONTORNO DE ONDA DE PULSO • Concepto: contorno de la onda de pulso arterial es proporcional a volumen sistólico • Modelo de Windkessel Salida menor a entrada sístole entrada SV = k x Pmd x (As/Ad) + k x Pmd = k x Pmd (As /Ad + 1) Entrada = 0 diástole Salida mayor a entrada

18. LIMITACION DE MEDICION DEL GC POR ANALISIS DE CONTORNO DE ONDA DE PULSO • OBESOS: distensibilidad arterial alterada y de la morfología de la onda • Resistencias Vasculares Sistemicas muy DISMINUIDAS: precisa validación • AMORTIGUACIÓN de la morfología de la curva de presión • Dispositivos de asistencia ventricular o balón de contrapulsación: necesita validación • REGURGITACIÓN AÓRTICA: se afectan los valores absolutos aunque tendencias apropiadas • VASOCONSTRICCIÓN periférica grave durante episodios de shock o hipotermia • ARRITMIA CARDIACA

20. PARÁMETROS MEDIDOS INTERMITENTEMENTE POR TERMODILUCION TRANSPULMONAR

21. GASTO CARDIACO • Validado con buen nivel de precisión • Puede ser sustituto de PAC si requerimiento de monitorización largo plazo y no se necesita conocer Presión Arteria Pulmonar • Cuando necesitemos tendencias • Se requiere indexarlo por la superficie corporal • 4-6 l/m

22. AGUA PULMONAR EXTRAVASCULAR (EVLW) • Agua intersticio pulmonar y alveolar • Error: • Resección pulmonar • Obstrucción de arterias pulmonares • Peep muy altas • Puede utilidad diagnóstica, terapéutica y pronostica • 3-7 ml/ kg

23. INDICE PERMEABILIDAD VASCULAR PULMONAR (PVPI) • Puede ayudar a diferenciar edema pulmonar hidrostático del inflamatorio • Precaución ya que es un índice indirecto obtenido a partir del EVLW y volumen sanguineo pulmonar. • Puede ser preferible la evaluación clínica • 1.3-3

24. VOLUMEN GLOBAL AL FINAL DE LA DIASTOLE (GEDV) Y VOLUMEN INTRATORACICO SANGUINEO (ITBV) GEDV (600-800 ml/m²) • Puede ser superior a presiones de llenado para valorar la respuesta al volumen • ITBV (800-1000 ml/m²) • Utilidad clínica similar al GEDV pero con diferentes rangos

25. INDICE FUNCION CARDIACA (CFI) Y FRACCION EYECCION GLOBAL (GEF) • GEF (25-35%) • Relación de volumen sistólico y GEDV • Cuidado al tomar decisiones en base a este parámetro ya que también es indirecto

26. PARAMETROS CONTINUOS POR ANALISIS DE CONTORNO DE ONDA DE PULSO

27. GASTO CARDIACO CONTINUO • Importante calibraciones 8-6 horas o con cambios hemodinámicos • 4-6 l/m

28. Medidas dinámicas Mas exacto que otras medidas de presión o volumen En ventilación mecánica volumen control Cuidado si volúmenes tidal bajos < 10% VARIACION DEL VOLUMEN SISTOLICO (VVS) Y VARIACION DE PRESION DE PULSO (VPP)

29. RESISTENCIA VASCULAR SISTEMICA • Derivado de la presion arterial media y del CO • No utilidad clinica independiente debe valorarse en conjunto con otros parametros. • Puede errores de medida • 1.700-2400 dyn/seg/m²

30. IDENTIFICACION DE TIPO DE SHOCK POR PAC Y PiCCO

31. ALGORITMO IDENTIFICACION DIFERENTES TIPOS DE SHOCK POR PAC Gasto cardiaco y ScvO2 ALTO BAJO DISTRIBUTIVO PRESIONES  PAOP = RAP = PAP d  PAOP/RAP TAPONAMIENTO  PAOP>RAP HIPOVOLEMICO FALLO VI  RAPPAOP FALLO VD  PAP PAP normal INFARTO VD OBSTRUCTIVO

32. ALGORITMO IDENTIFICACION DIFERENTES TIPOS DE SHOCK (PiCCO) GASTO CARDIACO Y ScvO2 BAJO ALTO DISTRIBUTIVO VOLUMENES • GEDV + Pulso paradójico • GEDV SVV • GEDV GEF TAPONAMIENTO HIPOVOLEMICO FALLO VD FALLO VI

33. ¿PRESION O VOLUMEN?

34. ¿PRESION O VOLUMEN? • 32 Pacientes de cirugía cardiovascular • Evaluación de respuesta al volumen por presión y por volumen • La PAOP fue mas util cuando la fraccion de eyeccion era baja • Cuando la FE fue normal el GEDV fue mas util • Estudio randomizado • 120 enfermos en shock: 72 séptico y 48 no séptico • En conjunto, los días libres de ventilación mecánica, los días de ingreso y la mortalidad fueron similares • En el grupo no séptico, la monitorización con TDP fue asociado con mas días de ventilación mecánica y de ingreso • La monitorización con TDP se relaciono con mas balance positivo • En grupo no séptico ¿mayor fallo cardiaco?

35. ¿PRESION O VOLUMEN? • Estudio prospectivo, multicentrico y observacional • 266 pacientes • pO2/FiO2 ≤ 300 • Infiltrados pulmonares • Tres grupos: ALI/SDRA, edema carcinogénico y atelectasias/derrame pleural • EVLW mayor en ALI/SDRA y edema carcinogénico • PVP mayor en ALI/SDRA • Pacientes sépticos • El aumento de EVLW identifico a pacientes de riesgo de SDRA en 2-3 días • Estudio de cohortes • 200 pacientes con SDRA • EVLW factor independiente asociado con resultado, fue mayor en los fallecidos

36. CONCLUSIONES • Tanto el PAC como la TDP juegan un papel muy importante en la monitorización del enfermo critico • Ambas pueden usarse en el diagnostico de fallo hemodinámico y respiratorio, así como para evaluar la terapia • Las dos técnicas tienen sus limitaciones • La elección de una u otra debe estar guiada por las características del enfermo

37. GRACIAS