PiCCO-Technology

1. PiCCO-Technology • Lideres mundiales en monitorización hemodinámica mínimamente invasiva • Nuestra tecnología se integra en la monitorización de los principales fabricantes de monitores convencionales. PiCCO22007 Draeger Smart Pod 2005 Philips PiCCO Module 2003 PiCCO plus 2002 COLD System 1990 PiCCO 1997

2. Conceptos básicos • Puesta en marcha • Aplicaciones clínicas • Fundamentos técnicos • Manejo del monitor PiCCO PULSION PiCCO

3. El gasto cardiaco depende de: • El volumen de cada latido. • La precarga. • La poscarga. • La contractilidad del corazón. • La frecuencia cardiaca. Variables del gasto cardiaco

4. T inyección t P t ¿Cual es la tecnología-PiCCO? • PiCCO es una combinación única de 2 técnicas para una monitorización hemodinámica avanzada y el manejo volumétrico sin la necesidad de un catéter de arteria pulmonar: • Termodilución transpulmonar CV Inyección de bolus CALIBRACION PULSIOCATH • Análisis Contorno del Pulso • Basado en un patrón real no en índices antropométricos

5. Puesta en marcha

6. PiCCO plus Sistema detallado

7. Aplicaciones clínicas

8. Aplicaciones clínicas

9. El tórax tiene una posibilidad limitada de dilatarse, interaccionando los tres compartimentos intratorácicos: • El relleno de las cámaras cardiacas (volumen al final de la diástole, GEDV) • El agua extravascular del pulmón(EVLW) • El Volumen de gas intrapulmonar (volumen tidal/PEEP). • Si la complianza torácica no se altera la modificación de uno de estos tres compartimentos, influirá directamente sobre los dos restantes. Gasto Cardíaco / Ventilación Compartimentos torácicos

10. Agua Extravascular Pulmonar* • Mortality as function of ELWI* in 373 critically ill ICU patients: 193 sepsis, 49 ARDS, 48 head trauma, 83 hemorrhage and hemorrhagic shock. • Patients were classified into four groups according to their highest EVLW* value. Sakka et al , Chest 2002

11. ELWI / Volúmenes • Insuficiente precarga tratada con administración de volúmenes • Nivel óptimo de precarga que puede mejorar el gasto cardiaco. • Mayores niveles de precarga no mejoran el gasto y complican el cuadro con edema

12. ELWI / Volumenes

13. Conclusion The ability to quantify pulmonary edema in clinical practice is a long-awaited dream of intensivists that has now become possible. Transpulmonary thermodilution is a simple and accurate method to obtain a reliable EVLW measurement, which contributes to a more complete vision of lung function. EVLW represents valuable information for the diagnosis and follow-up of patients with respiratory failure and other critically ill patients, and contributes to the rational management of fluid and vasoactive therapy in septic and ARDS How important is the measurement of extravascular lung water?

14. Índice de permeabilidad vascular pulmonar • Índice de permeabilidad vascular pulmonar (PVPI*) es la relación entre el agua extrapulmonar vascular (EVLW*) y el volumen de sangre pulmonar (PBV). • Permite identificar el tipo de edema pulmonar Alveolus wall Alveolus wall Capillary Capillary Alveolus

15. Tensión arterial y Presión en la vía aérea Dado que el Pascal (Newton/m2) es la unidad del SI cualquier presión debería expresarte según este sistema. 1 Pa=0,00014 psi1 Pa=0,0039 pulgadas de agua1 Pa=0,00029 pulgadas de Hg1 Pa=0,987x10-5 Atmf1 Pa=0,102x10-4 kg/cm2 1 Pa=0,01 cm de agua1 Pa=0,0075 mm de Hg1 Pa=10-5 Bar

16. Variabilidad del volumen sistólico

17. Variabilidad del volumen sistólico / Precarga 10 %>

18. VVS & limitaciones • Ritmo cardiaco regular • Respiración controlada • No provocada por la configuración del respirador: • Aumentos de la Pmedia: • Relación I:E • PEEP • Presión máxima GEDI

19. VVS & PRECARGA (Hipotensión) GEDI

20. Gasto cardiaco / Drogas

21. Suministro / Consumo de oxígeno

22. Suministro / Consumo de oxígeno

23. Arbol de Decisión Hemodinamico

24. Suministro / Consumo de oxígeno

25. ScvO2 – Indicador de un insuficiente oxigenación tisular • ScvO2 – Saturación central de oxígeno • Medida a través de un CVC • SvO2 (Saturación venosa mixta) solo es posible mediante catéteres de artreria pulmonar • Alta correlación entre ambas ScvO2 y SvO2 • Valores normales: ScvO2 70-80% SvO2 65-75% CO x Hb x (SaO2-ScvO2) CO x Hb x SaO2 O2 Suministro O2 Consumo • CO (Gasto cardiaco) • Hb (Hemoglobina) • SaO2 (saturación arterial de oxígeno) ScvO2 • Temperatura (fiebre)↑ • Trabajo muscular (tremor) ↑ • Stress ↑ 70-80 %

26. Fundamentos técnicos

27. T inyección t P t ¿Cual es la tecnología-PiCCO? • PiCCO es una combinación única de 2 técnicas para una monitorización hemodinámica avanzada y el manejo volumétrico sin la necesidad de un catéter de arteria pulmonar: • Termodilución transpulmonar CV Inyección de bolus CALIBRACION PULSIOCATH • Análisis Contorno del Pulso • Basado en un patrón real no en índices antropométricos

28. T inyección t P t Resumen

29. Termodilución transpulmonar: Gasto Cardiaco • Después de la inyección del suero por el termómetro del catéter venoso central, mide los cambios de la diferencia de Temperatura, el termómetro arterial. • El Gasto Cardiaco es calculado por el análisis de la curva de termodilución utilizando el algoritmo Stewart-Hamilton modificado. Inyección Tb CO :  Área debajo de la Curva de temodilución t Tb = Temperatura sangre Ti = Temperatura Inyección Vi = Volumen Inyección ∫ ∆ Tb . dt = Área debajo de la curva termodilución K = Constante Corrección, dependiendo del Peso especifico y del Calor especifico de la sangre y el indicador

30. Termodilución transpulmonar • Todos los volúmenes son calculados a partir de un análisis avanzado de la curva de termodilución Para el cálculo de volumenes… Análisis avanzado de la curva de termodilución Mtt: Tiempo de transito medio Representa el tiempo en el que la mitad del indicador ha pasado el punto de detección en la arteria. Tb inyección recirculación …y… ln Tb -1 DSt: Down Slope time Area bajo la curva a partir de la representación exponencial de la curva de termodilución. e t DSt MTt …son importantes.

31. Cálculo de Volúmenes

32.   P(t) dP PCCO = cal • HR • ( + C(p) • ) dt SVR dt Sístole Cálculo látido a látido Gasto Cardíaco Contorno Pulso • La subida y la caida de la Curva de la Tension • Arterial, depende de la Compliance aortica individual del paciente. P(t), Diástole P(t), Sístole Ritmo cardiaco Pendiente de la curva de presión Compliance aórtica Factor de calibración, específico de cada paciente (determinado por termodilución) Área bajo la curva de presión

33. Parámetros por termodilución Absolutos Indexados Parámetros Abbr. Unit Abbr. Unit Gasto cardiaco transpulmonar COa l/min CIa l/min/m2 Volumen global al final de la diástole GEDV ml GEDI ml/m2 Agua pulmonar extravascular EVLW ml ELWI ml/kg Fracción de eyección global GEF % n.a. Índice de permeabilidad PVPI % n.a Volumen de sangre intratorácica ITBV ml ITBI ml/m2

34. Parámetros por contorno de pulso Absolutos Indexados Parámetros Abbr. Unit Abbr. Unit Gasto cardiaco continuo PCCO l/min PCCI l/min/m2 Resistencia Vascular Sist. SVR dyn•s•cm-5 SVRI dyn•s•cm-5•m2 Variación del volumen latido SVV % Variación de la presión del pulso PPV % Índice de contractibilidad del v. izquierdo dPmx mmHg/s Presión arterial sistólica APsys mmHg Presión arterial diastólica APdia mmHg Presión arterial media MAP mmHg Ritmo cardiaco HR min-1 Volumen Latido SV ml SVI ml/m2

35. Fracción global de eyección • Fracción global de eyección: Volumen de eyección relacionado con el volumen final diastólico

36. Contractibilidad del Ventrículo Izquierdo Indexado* • dPmx* = dP/dtmax de la Curva de Presión Arterial • dPmx* representa el aumento de velocidad de la presión ventricular izquierda, es un parámetro de contractibilidad miocárdica

37. Potencia cardíaca, CPI • En Física, potencia es la cantidad de trabajo efectuado por unidad de tiempo, según queda definido por: • Donde • P es la potencia. • E es la energía total o trabajo. • t es el tiempo. • Ecuación de dimensiones y unidades de medida: • Watios • Kg.m2/s3 • ML2t-3 • Potencia cardiaca = gasto cardiaco x presión arterial media

38. Potencia cardíaca, CPI • Watios • Kg.m2/s3 • ML2t-3 • Potencia cardiaca = gasto cardiaco x presion arterial media • Gasto cardiaco = L3t−1 m3/s • Presión arterial = ML-1t-2 Kg/s2.m • Potencia cardiaca = ML2t-3 Kg.m2/s3

39. T inyección t P t Resumen

40. Manejo del monitor

41. La divina proporción

42. PiCCO... ...Simple – Rápido– Especifico