PiCCO : intérêt clinique

1. PiCCO : intérêt clinique M AFKIR DESAR Lyon DESC réanimation médicale Nice juin 2010

2. Moniteur de surveillance hémodynamique • Commercialisé par la société Pulsion Medical Systems (Munich) • disponible sur le marché français depuis 1999 • 2 fonctions : Diagnostic Guider la thérapeutique • Mesure de la précharge • Mesure du débit cardiaque • Quantification de l’œdème pulmonaire • Optimisation de la précharge • Gestion des amines Monitorage et optimisation de l’état hémodynamique

3. SCHEMA D’INSTALLATION

4. 2 indications principales • Etats de choc • Œdème pulmonaire • 2 techniques distinctes • Thermodilution transpulmonaire • Analyse du contour de l’onde de pouls

5. Accès veineux central injection de bolus froid 15 ml Volume total eau pulmonaire VG VD OD OG Température Temps DSt MTt Thermodilutiontranspulmonaire • Injection par le CVC de 15 ml de SS froid ( < 8°) • Méthode discontinue • 2 mesures suffisent Goedje et al Chest 1998;113:1070-1077 Accès artériel fémoral détection température recirculation

6. Paramètres mesurés et calculés • Débit cardiaque (DC) • Volume télé-diastolique global : VTDG (GEDV) • Fraction d’éjection globale (GEF) • Volume sanguin intrathoracique indexé IVSIT(ITBV) • Eau pulmonaire extravasculaire IEPEV(EVLW) • Indice de fonction cardiaque (CFI) = CO/VTDG • Index de perméabilité vasculaire pulmonaire (PVPI)

7. Calcul du débit cardiaque MTt: Mean Transit time: temps de transit moyen DSt: Downslope time: temps de décroissance Tb = Blood temperature Ti = Injectatetemperature Vi = Injectatevolume ∫ ∆ Tb . dt= Area under the thermodilution curve K = Correction constant, made up of specific weight and specific heat of blood and injectate Equation de Stewart-Hamilton

8. Calcul de l’eau pulmonaire extravasculaire (EPEV) • Validée par rapport à la technique de double dilution Sakka SG et al. Intensive Care Med 2000 • EPEV = VTIT - VSIT = (DC x MTt) - (1,25 x VTDG) • Indice de Perméabilité Vasculaire pulmonaire (IPVP) • Sous-estimation de l’EPEV • EP: amputation importante de la perfusion • SDRA avancé : mauvaise perfusion des territoires distaux • Œdème pulmonaire majeur Fernadez-Mondéjar E et al. J Crit Care 2003

9. VSP VTDVG VTDOD VTDVD VTDOG EPEV* EPEV* Autres paramètres calculés VTIT = DC * MTtTDa VTDOG VTDOD VTDVD VPT VPT = DC * DStTDa VPT VTDG = VTIT - VPT VTDOG VTDOG VTDOD VTDVD VSIT= 1.25 * VTDG EPEV = VTIT - VSIT

10. Analyse du contour de l’onde de pouls • Quand recalibrer le système ? • 1 fois / heure • Pas nécessaire en cas de changement du tonus vasculaire , si la calibration a été faite dans l’heure. Hamzaoui et al , Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 2, P.434-440 • Paramètres affichés : • PA continue et VPP • DCC • VES et VVE • IRVS • dP/dt max ( index de contractilité)

11.   P(t) dP DCC = cal • FC • C(p) • ( ) dt SVR dt Systole dPmax/dt systole Pression ( mmHg)) Temps (S) VES = ASC x Cal (facteur de calibration obtenu par thermodilution) + Area under pressurecurve Aortic compliance Shape of pressurecurve • RVS= (PAM-PVC) / DC • Index de contractilité du VG = dP/dtmax

12. VE max– VEmin VVE = VE mean Calcul de la VVE SVmax SVmin SVmean

13. Calcul du VPP Valeur seuil : 13% Michard et al. AJRCCM 2000;162:134-8

14. Intérêt clinique 1- Mesure et surveillance continue du débit cardiaque Permet de mieux comprendre les désordres physiopathologiques à l’origine du choc  un choix raisonné des thérapeutiques.

15. Intérêt clinique 2- Evaluation de la précharge cardiaque par le volume télédiastolique global (VTDG) • Le VTDG est un indice volumétrique de précharge bi-ventriculaire. • les variations de VTDG sont corrélées aux variations du volume d’éjection Goedje et al Chest 2000;118: 775-781 • Indice plus fiable que les pressions de remplissage car : • PVC et PAPO : Faible valeur prédictive pour prédire l’augmentation du DC en réponse à une expansion volumique • PVC et PAPO : ne sont pas le reflet des pressions transmurales chez le patient ventilé avec PEPi et PEPext . (PAPO est plus fiable en l’absence d’hyperinflation dynamique) Teboul JL, Bernardin G, Crit Care Med 2000 • PAPO n’est pas un reflet de la précharge VG quand la compliance est diminuée ( ischemie – HVG - sepsis) Raper R et al , Chest 1986

16. VSIT (ITBVI) et VTDG (GEDVI) : corrélationsignificativeavec les changements de VESI (SVI)Goedje et al, Chest 2000 ,118 , 775-781

17. Intérêt clinique 3- Evaluation de la précharge dépendance par la variabilité du volume (VVE) • patients ventilés, sédatés et en rythme sinusal • Calcul automatique de la VVE sur une période flottante de 30 secondes • VVE permet de prédire la réponse hémodynamique à une expansion volumique Reuter et al Intensive Care Med (2002) 28:392–398 Berkenstadt et al AnesthAnalg 2001;92:984-989

18. 9,5% répondeurs : augmentation VESI d’au moins 5%5% sensibilité 79 % spécificité 93 %. SVV PPV Cut-off values SVV: 13,5% PPV :12,5% Répondeurs: Augmentation VESI de 25% sensibilité 74 % spécificité 71%

19. Intérêt clinique 3- Evaluation de la fonction cardiaque par l’indice de fonction cardiaque (IFC) • équivalent de la fraction d’éjection ventriculaire globale • corrélé avec la fraction de raccourcissement de surface (FRS) du VG évaluée par échocardiographie en l’absence de dysfonction ventriculaire droite • IFC < 4 permet de prédire une FRS < 40 % (sensibilité 77 % , spécificité 92 % ) Combes et al Réanimation 2001;10 , 59 • Chez des patients en choc septique : Augmentation d’au moins 15 % du DC suite à un remplissage : • 17 % de répondeurs avec un IFC < 3,5 • 83% de répondeurs avec un IFC > 3,5 Michard F et al Intensive Care Med 2001;27, 148

20. Intérêt clinique 4- Evaluation de l’eau pulmonaire extravasculaire EPEV ( EVLW) La prise en charge hémodynamique basée sur la mesure de l’EPEV est susceptible de diminuer • la durée de ventilation mécanique • la durée de séjour en réanimation. • La mortalité Samir G et al Chest 122.6 ,2002, p2080(7) Mitchell et al Am Rev RespirDis 1992;145:990-998

21. Valeurs normales

22. Arbre décisionnel

23. Conclusion • PiCCO = outil hémodynamique diagnostique et de monitorage : • Débit cardiaque • Précharge • Précharge dépendance : prédiction de la réponse au remplissage • Œdème pulmonaire • PiCCO permet une adaptation du remplissage et des amines dans les états de choc complexes et dans le SDRA.