GI blødning

1. GI blødning Peter Vilmann Gastroenheden Herlev Hospital Endoskopien Z-806, Gentofte Hospital Kbh 2009

2. GI blødning • 150/100.000 pr. år (7500) • 4/5 esofagus, ventrikel eller duodenum • 1/5 fra Colon • Sjælent fra jejunum eller ileum. • Hæmatemese- frisk/gammel • Melæna-hæmatokesi • Okkult blødning

3. Øvre GI blødning • Midt GI blødning • Nedre GI blødning GI blødning • Konkreticering • Evidensbaserede endoskopiskerekommendationer • Nyt endoskopisk tilbehør: hvad bør man mestre? • Nye metoder til diagnostik og behandling af midt GI blødning • Sedation

4. Årsager til øvre GI blødning • Peptisk ulcus 50% • Varicer 10% • Angiodysplasi 5% • Mallory Weiss 5% • Hæmorrhagisk gastrit 15% • Oesofagitis 5% • Andre 10% (neoplasmer, GAVE, aortoenteriske fistler, hæmobili, Mb. Dieulafrois, hæmosuccus pancreaticus)

5. Andre årsager 10 %

6. Initial behandling • Hæmatemese- frisk/gammel • Melæna-hæmatokesi • Okkult blødning • IV adgang, BT og puls • CVP, evt. timediurese • Type og forlig • HB, trombocytter og koagulationsfaktorer • Ventrikelsonde • Saltvand, plasmaekspander, erythrocytkoncentrat • Ilt Afhængerafpatientenstilstand

7. Uafhængige risikofaktorer. • Alder over 60 år • Alvorligekonkurrerendelidelser • Blødninghosindlagtepatienter. • Frisk blodigtaspiratellervedvarendehæmatokezi • > 6 portionerblod/24 timer • Reblødning • Koagulopati

8. Blødendeulcusproblemetkonkreticeret. • Duodenum/ventrikel 50%/50% • 10% mortalitet • 70% standser spontant • 30% bløder fortsat og har en ca 20% mortalitet.

9. Blødendeulcus: behandling. • Stabilisering • Endoskopi. • Kirurgi

10. Bleau et al. Recurrent bleeding from peptic ulcer associated with adherent clot: a randomized study comparing endoscopic treatment with medical therapy. GIE 2002 • Reblødning reduceret fra 34% til 5% Konklusion: In patients with GI bleeding caused by gastric or duodenal ulcers with an adherent clot found on endoscopy, endoscopic therapy with injection of the base of the clot, clot removal, and heat probe coagulation significantly reduces the rate of recurrent bleeding compared with medical therapy alone.

11. Hvordanskalblødendeulcusbehandlesidag? Endoskopiskbehandling. • Endoskopiskbehandlingnedsættermortaliteten • ( Oxner et al. Lancet 1992 ) • Endoskopiskbehandlinger Cost-Effektivsammenlignet med kirurgiskbehandling (Gralnek et al. GI Endosc 1997 ) • Endoskopiskbehandlingkanstandseaktivblødningi 90% aftilfældende • De flestereblødningerskerinden for de første 24 timer

12. Hvordan skal blødende ulcus behandles idag? Medicinsk behandling. • Somatostatin eller octreotid ? • H-2 blokker eller PPI ? • Antibiotika ?

13. Forrest klassificationogrisiko for fortsatblødning

14. a. Spurting • b. Oozing • Type I • Type II • Type III Forrest Classification • Visible vessel • b. Adherent clot a. Flat spot b. Clean base

15. Hvordan skal blødende ulcus behandles idag? Kirurgisk behandling? • Mortalitet ved akut kirurgi 25-50% • Mortalitet ved elektiv kirurgi 5-15%

16. Skalpatienterne have antibiotikaog/ ellerlangtidsbehandling med PPI ?

17. Ulcus blødning: endoskopisk behandling (evidens baserede rekommendationer) • Tidlig endoskopi (indenfor 24 timer) • Ingen forskel mellem umiddelbar endoskopi og indenfor 24 timer ( Schacker GM., Endoscopy 2005)(evidens: retrospektiv undersøgelse) • Kombinations behandling bedre end enkelt (Lin 1999, Park GIE 2004) (evidens: høj) • Injektionsvolumen: 40 ml significant bedre end 20 ml (Park GIE 2004)(evidens:høj) • Endoskopisk behandling giver færre komplikationer end kirurgi ved I reblødning(Lau NEJM 1999) (evidens: høj)

18. Sådanskalblødendeulcusbehandlesidag! • Somatostatinelleroctreotid • Endoskopiskbehandlingefterrisikovurdering. • Tidligendoskopived frisk hematemese • PPI tilnedsættelseafpH. • Tidligelektivkirurgihosptt over 60 med konkurrerendelidelser • PPI ikombination med antibiotikai 7 dagesomprofylakse.

19. Hæmorrhagisk Gastritis 15% • NSAID • Alkohol. • Portal hypertention • Stress

20. Esophagus varicer 10% • Endoskopi (injection/banding) • Sengstakensonde • Glypressin-vasopressin • Beta-blokade • TIPS-Porto-systemisk shunt-lever transplantation

21. Akut esofagus variceblødning • Nutidigt sug og skyl • Terapeutisk endoskop

22. Varice blødning: status-endoskopisk behandling (Baveno IV recommendationer) • Scleroterapi og banding ligeværdig til primær hæmostase (Lo GH) (evidens:høj) • Banding medfører signifikant færre umiddelbare reblødninger end skleroterapi (evidens:høj) • Stærk evidens for endoskopisk behandling kombineret med medicinsk behandling (Villanueva et al., Hepatol 2006) • Cyanoacrylat bedste endoskopiske løsning til gastriske varicer (evidens: gode case serier) • Sengstaken sonden må kun benyttes som midlertidig nødløsning (de Franchis 2006)

23. Cyanoacrylat bedste endoskopiske løsning til gastriske varicer (evidens: gode case serier) • Lipiodol 0,8 ml • Histoacryl 0,5 ml • 20-21 G scleroterapi nål • Flush med glucose • Undgå at suge

24. Nye metoder til variceblødning:Hubmann et al. The use of self-expanding metal stents to treat acute esophageal variceal bleeding. Endoscopy 2006 • 20 pt med endoskopisk terapiresistente blødende esofagusvaricer • Stent fjernet efter 2-14 dage • Alle ophørte med blødning

25. Andet • Portal hypertensivgastropati • Mallory Weiss syndrom • Blødendeesophagitis • Angiodysplasi el vaskulærektasi • Neoplasmer

26. Nedre blødning: Frisk/mindre • Hyppigt forekommende • Hæmorrhoider 80% • Analfissurer 10% • Andet 10%-cancer skal udelukkes. • Fistel • Proctitis el CU • C. ani el recti • Adenomer • Traumer-angiomer-prolaps etc • anamnese • Inspektion • Rektaleksploration • Anoskopi • Sigmoideoskopi

27. Nedre blødning: Frisk/større • Divertikler • Angiodysplasi • Cancer-CU-iskæmisk colitis-hæmorrhoider • Ulcus ventriculi el. varicer • Meckels divertikel • Vaskulære malformationer i tyndtarmen • Tyndtarmstumorer • Peutz-Jegher/ Osler

28. behandling:størrenedreblødning • Stabilisering • Endoskopisk • Kirurgisk • Radiologisk-embolisering

29. Undersøgelsesprogram:størrenedreblødning • Gastroskopi • Ventrikelsonde • Analinspektion-rektaleksploration • Sigmoideoskopi eller koloskopi • Angiografi • Scintigrafi • Kapselendoskopi/pushenteroscopy/DBE

30. Endoskopiske metoder til standsning af blødning • Injektion • Termiske • mekaniske

31. Øvre GI blødning: Optimalt udstyr

32. Injektion • saltvand-adrenalin • polidocanol • alcohol • thrombin • fibrinklæber • cyanoacrylat • etanolamin oleate

33. Thermiskemetoder • Elektrokoagulation (mono-bi- eller multipolær ( BICAP, Gold probe )) • Heater probe • YAG Laser • Argon Laser • Argon Plasma Coagulation • Microwave

34. Mekaniske ( hæmoklips )

35. Enkeltmetoder ligeværdige ÷ APC (Kanai, Endoscopy 2004) (evidens:høj) • Kombinationsterapi bedre end monoterapi (evidens: høj) Cave: APC og hæmoklip

36. Saltzman et al. Prospective trial of endoscopic clips versus combination therapy in upper GI bleeding (PROTECCT--UGI bleeding). Am J Gastroenterol 2005 Clips ligeværdig med kombinationsterapi Lin et al. Endoscopic haemoclip versus heater probe thermocoagulation plus hypertonic saline-epinephrine injection for peptic ulcer bleeding. Dig Liv Dis 2003. CONCLUSIONS: If the haemoclip can be applied properly, the clinical outcomes of the haemoclip group would be similar to those of the heater probe group in patients with peptic ulcer bleeding. However, if the bleeders are located at the difficult-to-approach sites, heater probe plus hypertonic saline injection is the first choice therapy.

37. Metal klips til endoskopisk hæmostase Clipmaster-3clip (braun scand) Resolution klips (BSci) TriClip (Cook) QuickClip (Olympus)

38. GAVE APC

39. Endoskopisk behandling af GI blødning • Man skal kunne benytte et spektrum af forskellige teknikker og metoder til endoskopisk behandling af varierende årsager til GI blødning. • Det endoskopiske udstyr skal være optimalt-skop, sug, skyl • Man bør benytte evidensbaserede rekommendationer, herunder kombinationsbehandling af blødende ulcus.

40. Dobbelt ballon endoskopi: DBE Undersøgelse og behandling af diverse tyndtarmslidelser. Udviklet mhp panenteroskopi • Udviklet af dr. Yamamoto, Jichi Medical School, Japan 1997- kommercialiseret 2003 af Fujinon • Indført i DK marts 2004 • Gentofte • Hvidovre • BBH (single ballon) • ÅKH • Ålborg

41. Overtube Enteroscope Overtube

42. Procedure

43. Therapeutiske behandlingsmuligheder

44. Indikationer • OGIB (midt GI blødning) (60-70%) • Def: papil til coecum • Polypper/tumorer • Mb. Chron • Coeliaki • Andre (malabsorption, diaré, mavesmerter) • Vanskelig koloskopi • ERCP hos B-II eller Roux-en-Y pt • Ændret GI kanal (feks. Gastric by-pass)

45. In press SJG • 83 patients referred with MGIB • Selection for DBE based on specific video capsule findings • Choice of acces route and choise of anestesia based on capsule findings

46. Selection of patients for DBE 26 out of 83 patients had specific findings on capsule endoscopy

47. DBE findings in 26 patients: diagnostic yield 20/26= 77%

48. Therapeutic consequence: 19/26= 73%

49. Follow-up at 12 month’s • None of the 57 patients without findings on capsule were re-referred for DBE • 18/24 patients no longer required blood transfusions (2 pts lost for follow-up)= 75% • 6 patients still bleeding • Multiple angiodysplasier 5 • Lymph angiectasia hereditaria 1

50. What did we learn? • Ressource demanding • Repeat upper and lower endoscopy advisable (38%) • High diagnostic and therapeutic gain • Selection algoritm seems to be usefull • Remember the Golden hour!!!!!! • NAPS?