L’INFIRMIERE ORGANISATRICE DE L’ACCUEIL

1. L’INFIRMIERE ORGANISATRICE DE L’ACCUEIL S. Pommier M.A. Soviche

2. Sommaire Eléments de définition des Urgences Historique de l’organisation des Urgences en France Organisation des Urgences en France Définition du poste de L’IOA

3. Sommaire Eléments de définition des Urgences Historique de l’organisation des Urgences en France Organisation des Urgences en France Définition du poste de L’IOA

4. La large définition des urgences donnée par la loi a de fortes implications pratiques Définition par la Loi Implications pratiques • La circulaire de la direction des hôpitaux du 14 Mai 1991 relative à l’amélioration des S.A.U des établissements à vocation générale indique les urgences comme étant  : « l’accueil de tout patient arrivant à l’hôpital pour des soins immédiats et dont la prise en charge n’a pas été programmée qu’il s’agisse d’une situation d’urgence lourde ou d’une urgence ressentie ». • Les services d’Urgences sont ouverts 24h/24h, 365 jours par an. • Ils ont l’obligation de prendre en charge, sous la responsabilité d’un médecin qualifié et expérimenté, toute personnearrivant en situation d’urgence médico-chirurgicale ou psychiatrique. • Conséquence: l’entrée de personnes de tous horizons (culturels et sociaux) pour une demande de soins immédiate.

5. L’activité des services d’Urgences n’a cessé d’augmenter sur les dernières années (chiffres Ile de France 2005) Activité en forte croissance Population prise en charge • 3 026 052 passages ont été comptabilisés en 2005 dans les services autorisés. • Les établissements SAU ont pris en charge près des deux tiers de la totalité des passages aux urgences : 64 %. • L'augmentation globale d'activité entre 1996 et 2005 a été importante : + 40 %. Elle est de 6 % entre 2001 et 2005. . • Le taux moyen d'hospitalisation était de 16,3 % en 2005 • 1 235 341 affaires ont été gérées par les SAMU en 2005. Ce nombre a augmenté de 6,8 % depuis 2003 et de 3,7 % entre 2004 et 2005. • Il existe une part importante de patients de gravité relative (91 % de patients classés CCMU 1 ou 2). • Les enfants et les personnes âgées aux urgences représentent respectivement 30 % et 8,1 % du total des passages (source: L’ Assurance Maladie IDF – 2005)

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7. L’organisation actuelle des urgences en France trouve son origine à la fin des années 80 Le rapport STEG et ses implications • Le rapport STEG a étéprésenté au Conseil Economique et Social en 1989. Il met en évidence l’insuffisance de médicalisation et la mauvaise qualité de l’accueil des services d’urgences • Ce rapport est à l’origine des différents décrets et circulaires appliqués dans les années 1990. • Le but de ce rapport était d’améliorer l’accueil dans les services d’urgences. • De la réflexion suscitée par ce rapport est notamment née la fonction d’ I.0.A pour diminuer l’attente, orienter et favoriser ainsi une prise en charge plus efficace du patient  avec au cœur de la mission : « le tri ». • 15/02/90 et 15/05/91: Parution de 2 circulairessuite à ce rapport pour améliorer les urgences qui précisent entre autres les moyens dont doivent disposer les services d’urgences et les rôles de chacun dans la structure (dont l’IOA) • 1993: Nouveau rapport « la médicalisation des urgences » avec une réflexion sur la restructuration à l’origine de 2 décrets qui précise: • Le développement des réseaux de soins • La redistribution de la carte des urgences (SROS) • L’autonomisation des services d’urgences • La formation du personnel • La répartition territoriale définit par l’Agence Régionale d’Hospitalisation (ARH)

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9. Les structures issues de cette réorganisation sont au nombre de deux • Depuis 1991, les urgences sont réglementées et soumises à autorisation délivrée selon des minima d’équipement et techniques de fonctionnement vérifiés lors de visites de conformité. • On trouve deux grandes catégories d’établissements formant le système d’accueil des urgences :

10. Les SAU correspondent aux établissements les plus importants Conditions sur l’établissement siège Conditions sur le Service des Urgences • Les Servicesd’Accueildes Urgences: • Hôpitaux recevant plus de 10 000 urgences/an ou desservant plus de 200 000 habitants. • Ils ne possèdent pas obligatoirement un SMUR s’il en existe un dans les établissements proches. • Médecins et collaborateurs formés à l’urgence • L’établissement siège du SAU doit comporter au moins des services de: • Réanimation • Médecine générale • Médecine à orientation cardio-vasculaire • Médecine pédiatrique • Anesthésie • Chirurgie orthopédie • Chirurgie viscérale et gynécologique • Plus salles d’opération, de surveillance post-interventionnelle, radio, écho, scanner, labo… • Le SAU doit disposer de moyens propres: • Un médecin responsable praticien hospitalier • Au moins un médecin présent 24h/24h 365j/an • Un psychiatre présent 24h/24h ou la possibilité d’en faire venir un à tout moment • Sur place une astreinte de praticiens de différentes spécialités • Un cadre infirmier • Au moins 2 IDE (non compris l’IOA) • Un personnel suffisant d’AS et agents hospitaliers, une assistant du service social et agent chargé des admissions

11. LE SAU est décomposé en 3 zones:

12. L’UPATOU présente une structure plus légère que le sau pour des missions plus restreintes Conditions pour l’UPATOU Missions et moyens de l’UPATOU • L’UPATOU se situe dans un établissement public ou privé disposant d’au moins d’un service d’hospitalisation complète. • Il accueille toute personne se présentant en urgence et procède à l’examen clinique. • Il traite dans se locaux les patients dont l’état nécessite des soins courants de médecine générale, de psychiatrie ou des actes chirurgicaux simples. • Orientation vers le SAU si besoin de spécialité non présentes sur place • Moyens : • Au moins un médecin présent 24h/24h • Un psychiatre « disponible » • Pas de couverture médicale ou chirurgicale • Un cadre infirmier • Au moins 1 IDE • Un personnel suffisant d’AS et agents hospitaliers,

13. Les POSU bénéficient d’une autorisation à titre exceptionnel • Ces établissements de santé prenant en charge sur site unique: • Des enfants malades ou blessés • Affection touchant un même organe ou altérant une même fonction • Les POSU sont des équipes et moyens techniques spécialisés • Une convention est possible avec un établissement possédant un SAU ou une UPATOU

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15. Qu’est ce que l’accueil aux urgences? « L’accueil est une évaluation sommaire et rapide du point de vue bio-psycho-social, de tous les patients se présentant aux urgences, afin de déterminer la nature du problème, le degré d’urgence des soins requis et de les orienter vers la ou les ressources les plus appropriées et ce, en garantissant une approche personnalisée. » Professeur BARON du CHU de Nantes

16. Qui est l’Infirmière Organisatrice de l’Accueil? • Anciennement I.A.O, rebaptisée depuis Avril 2004 IOA, celle-ci n’ayant pas, de par sa fonction le pouvoir de décider et donc d’orienter • L’IAO est une IDE qui travaille aux urgences. Donc le premier texte qui régit la fonction d’IOA est le décret infirmier du 29/07/2004 article R4311. • Elle n’a pas de statut particulier, sa responsabilité est la même que celle de l’infirmière. • Elle fait partie du service des urgences et n’a pas de relation hiérarchique avec ses collègues infirmier(e)s. • Sa fonction repose sur les textes législatifs de l’infirmière : l’article L 4311-1 du code de la santé publique qui réglemente les conditions d’exercice de la profession d’infirmière, un décret de compétence et des règles professionnelles

17. La fonction d’I.O.A est apparue relativement récemment en France par rapport aux pays anglo-saxons

18. Le rôle de l’IOA est définie par la CIRCULAIRE DU 14 MAI 1991 qui fait suite au rapport STEG Elle se tient dans la zone d'accueil et d'orientation. Tous les malades arrivants sont dirigés vers elle au point d'accueil. Ceux qui, amenés par le SMUR et annoncés, sont conduits directement vers le médecin doivent être à l'entrée signalés à l'infirmière d'accueil. Elle doit être avertie chaque fois que le SAMU adresse un patient, transporté d'urgence ou non, à l'établissement. Pour tous les autres, elle les guide vers les salles d'examen et de soins ; elle informe aussitôt les médecins. Dans le cas où il y a distinction entre des circuits selon le degré de gravité, elle se réfère au médecin avant d'orienter les patients. Elle fait rechercher, s'il y a lieu, leur dossier médical. Elle coordonne les relations avec les accompagnants et avec la famille qu'elle avertit ou fait avertir en application du décret du 14 janvier 1974. Elle assure la surveillance régulière de la salle d'attente. Elle assure et selon le cas coordonne l'information des patients eux-mêmes entre les diverses phases de la prise en charge. Elle est tenue informée des décisions médicales concernant les malades. Hors des heures ouvrables de l'antenne d'admission, elle recueille les informations essentielles sur les arrivants : état civil et personnes à prévenir, lorsque c'est possible.

19. L’activité de l’IOA est strictement encadrée • Article 4311-14 : Soins d’urgence ( En cas d'urgence et en dehors de la mise en œuvre du protocole, l'infirmier ou l'infirmière décide des gestes à pratiquer en attendant que puisse intervenir un médecin. Il prend toutes mesures en son pouvoir afin de diriger la personne vers la structure de soins la plus appropriée à son état) • Le respect de la vie, la dignité et de l’intimité du patient et de sa famille et l’absence de discrimination (art R4312-2) • L’assistance à personne en péril (artR4312-6) • Le respect du patient et de ses droits le rends maître de ses choix (art 4312-8) • Règles professionnelles non réglementaires (bonnes pratiques, chartes, recommandations, référentiel, règles d’organisation interne, protocoles). • Article 5 (R4311-5) relatif au rôle propre : installation du patient dans une position en rapport avec sa pathologie ou son handicap, recueil des observations, surveillance des fonctions vitales, entretien d’accueil privilégiant l’écoute de la personne avec orientation si nécessaire, aide et soutien psychologique • Article 3 (R4311-3 et R4311-6) soins liés aux fonctions d’entretien et de continuité de la vie visant à compenser le manque d’autonomie de la personne. Identification des besoins et mise en œuvre de gestes appropriés. • Article 4311-8 : protocoles antalgiques • Le secret professionnel (art R4312-4)

20. la place de l'IOA est centrale dans le fonctionnement des urgences Une mission générale Des missions permanentes • Faire face à de multiples actions dans le but d’améliorer la qualité de la prise en charge des patients et de leurs accompagnants dès l’accueil. • Ces actions sont menées en lien constant avec le médecin référent afin de superviser le fonctionnement du service et la gestion des flux de patients (entrées et sorties). • Accueillir, évaluer et procéder à un tri des patients arrivant aux urgences • Décider du lieu de soins adapté • Informer et aider • Installer • Donner les premiers soins • Rassurer, informer • Surveiller • Soulager • Communiquer et coordonner • Une organisation avec les autres acteurs

21. L’IOA est au centre d’un réseau au sein du service des urgences

22. Les principaux objectifs du tri Principaux objectifs du tri « Le but n’est pas de faire un diagnostic médical mais de porter un jugement clinique sur le degré de priorité de soins pour orienter le patient vers le secteur de soins approprié »

23. La prise en charge du patient se fait dans le box d’accueil Le box des premiers soins Son équipement matériel • Il se situe dans le prolongement logique de la zone d'admission. • Il permet une première évaluation, un entretien individualisé et une évaluation des besoins de santé et d'hygiène • Il permet le passage d'un brancard, • Il garantit la confidentialité et le respect de la personne accueillie, • Un ordinateur • Un appareil à tension, • Un thermomètre, • Un oxymètre de pouls, • Un hémocue • Un mesureur du débit de pointe (peak flow), • Un appareil lecteur de glycémie capillaire, • Des gants à usage unique, • Des antiseptiques locaux, • Un nécessaire à pansements, • Des attelles, • Des canules de Guédel • Matériel pour aspirer, oxygener • Matériel pour perfuser et faire des prélèvements de sang…

24. Après l’accueil administratif, commencent le recueil de données et les premiers soins Le recueil de données Les soins au patients • Motif de recours, exprimé par: • le patient, ses accompagnants • les personnels sanitaires (pompiers, ambulanciers, etc...) • courrier médical. • Avant de décider du lieu de soins adapté aux besoins du patient, l’IOA doit noter et observer les éléments suivants qui servent à préciser le degré d’urgence : • Vérification de l’identité du patient (relevée auparavant par un agent administratif) • Circonstances de survenue de la pathologie et autres symptômes associes. • Circonstances de survenue des troubles, évolution des symptômes dans le temps ( régression progressive et spontanée, aggravation) • Traitement reçu et en cours  • Antécédents : médicaux et chirurgicaux • Allergies • Pour affiner la précision du degré d'urgence, il est nécessaire de mesurer les paramètres vitaux: • Tension artérielle • Fréquence cardiaque • Température • Saturation en O2 • Evaluation de la douleur ( EVA ) • Etat de conscience ( Glasgow) • Fréquence respiratoire • Peak flow si crise d'asthme • Glycémie capillaire si patient diabétique, malaise, troubles de la conscience. • Hemocue • BU si brûlures mictionnelles, douleur abdominales. • ECG si douleur thoracique ou épigastrique, malaise. • Gaz du sang si saturation inférieure à 90%.

25. La prise en charge par l’IAO se poursuit par l’observation clinique et s’achève avec les transmissions L’ observation clinique Les transmissions • Observation du patient afin de détecter des éléments non verbalisés ( pâleur, cyanose, de marbrures, de sueurs, de la déformation ou de l’impotence d’un membre). • Recherche d’autres symptômes transitoires ( brûlures urinaires, des vomissements) • L’appréciation de l’état de conscience et des fonctions cognitives  • A l’issue de cet entretien, l’IOA fait une synthèse et une analyse de tous les éléments recueillis afin d’évaluer le degré d’urgence, de prioriser les besoins en soins du patient pour une orientation adéquate. • L’IOA transmet alors oralement et sur support papier/informatique toutes ces informations à ses collègues.

26. L’IOA peut se voir confier d’autres missions • Inscrire les patients en l'absence de l'agent administratif. • Demander les dossiers des patients aux archives. • Surveiller et gérer la salle d'attente (attente assise et couchée). • Répondre au téléphone. • Renseigner non seulement les patients, les familles mais aussi toutes les personnes se présentant aux urgences. • Gérer les priorités lorsque les patients arrivent tous en même temps... • Gérer les problèmes informatiques éventuels.

27. L’IOA peut apporter beaucoup à la performance d’un service d’urgence Dimension relationnelle Efficience des professionnels • Amélioration de la qualité et de la personnalisation de l'accueil • Informations claires des patients et des proches sur les délais d'attente et suivi de cette information, ce qui désamorce souvent les conflits naissants • Interlocuteur unique • Amélioration de la gestion du flux de malades • Relais rapide des professionnels du transport sanitaire avec décharge de leur • Responsabilité grâce aux transmissions données à une personne identifiée • Amélioration de la fiabilité et sécurité des transmissions. • Optimisation des ressources humaines et de la qualité des soins • Préservation du fonctionnement de l'équipe de soins (bouclier)

28. Les outils de tri à l’hôpital Saint Joseph aboutissent à la classification des cas en 4 catégories d’urgence

29. La reconnaissance de l’urgence est basée sur un bilan vital en 3 parties Bilan Vital

30. Le poste d’IOA est exigeant et requiert un certain nombre d’acquis Les Pré requis Qualités requises • Compétences reconnues dans le domaine des soins d’urgences • Expérience dans la structure • Avoir bénéficié d’une formation complémentaire (DU d’urgence ou formation IOA) • Etre capable de maitriser les situations d’urgences et maîtrise des gestes techniques de réanimation • Communiquer de manière appropriée en faisant preuve de tact et d’ouverture d’esprit • Savoir gérer le stress et l’agressivité des familles et des patients • Faire preuve d’analyse et de synthèse de la situation • Etre capable de s’intégrer à une équipe pluridisciplinaire • Connaissance des différentes pathologies • Connaissance de la législation • Capacité pour s’adapter à l’évolution des outils technologique en particulier l’informatique

31. Le poste d’IOA présente bien entendu des avantages et un certain nombre de difficultés AVANTAGES LIMITES et DIFFICULTES • Poste enrichissant (notamment humainement) et complet (techniquement) • Autonomie • Diversité des cas à traiter • Esprit d’équipe fort entre personnels soignants • Reconnaissance des patients dans des cas extrêmes et satisfaction • … • Horaires • Bruit • Sollicitations perpétuelles • Faire face à l'agressivité, à la violence • Difficultés d’appréciation du degré d’urgence selon l’affluence • Cohésion médico-infirmière parfois difficile • Responsabilité importante • Distances parcourues • Contraintes de manutention (patients, brancards) • …

32. Conclusion • Poste exigeant mais très enrichissant et intéressant à occuper • Poste permettant la sécurisation des acquis en soins infirmiers • Poste clé dans le fonctionnement des services d’urgence • Poste riche humainement au contact de l’ensemble de la société… riches, pauvres, vieux, jeunes…