Apport de l’hypnose dans le traitement de la douleur

1. Apport de l’hypnose dans le traitement de la douleur Dr Chantal Wood Unité de traitement de la Douleur Hôpital Robert Debré Paris, France

2. BASES NEUROPHYSIOLOGIQUES de la Modulation cognitive des réponses corticales à la douleurPeyron et al. Proceedings of the 10th World Congress on Pain. Progress in Pain Research and Management 2003; 24 : 277-293 • Il est clairement démontré qu’il existe des zones du cerveau activés par la douleur • Grâce à différentes techniques : • PET Scan • IRM fonctionnelle • Électrophysiologie On comprend mieux la modulation cognitive des réponses corticales à la douleur(cortex cingulaire antérieur)

3. A- Aspect sensori discriminatif de la douleur Différentes zones du cerveau sont activés lors d’une stimulation douloureuse (cortex insulaire, zone somato-sensorielle S2…) • L’illusion de la douleur peut augmenter le flux sanguin cérébral dans certaines zones du cerveau (S2, gyrus cingulaire, insula antérieur) • L’attention, la distraction diminuent le vécu de la douleur (intensité et aspect désagréable) ainsi que l’activité de l’insula antérieur et du cortex S2 • Au niveau S1, l’attention augmente l’activité

4. B- La modulation de la douleur par l’attention • Le cortex pariétal postérieur, le cortex préfrontal interviennent dans les processus d’attention, ainsi que le cortex cingulaire antérieur. • Alors que les autres zones cérébrales voient leur activité diminuer avec l’intensité des stimulis douloureux, le cortex cingulaire antérieur reste activé par l’attention du sujet.

5. C – Dissociation des composantes sensorielles et affectives de la douleur Rainville, Bushnell et al. ont montré que des suggestions hypnotiques visant à réduire le caractère désagréable de la douleur déclenchée par des stimulations thermiques s’accompagnent d’une réduction sélective d’activité dans le cortex cingulaire antérieur sans modifier l’activation du cortex somesthésique • S1 – S2 et le cortex insulaire seraient activés par l’aspect sensori discriminatif de la douleur • Le cortex cingulaire antérieur par la dimension affective et cognitive de la douleur

6. D – Rôle du cortex cingulaire antérieurLaurent B. Peyron R. La lettre de l’Institut UPSA de la Douleur 2002; 17 Tous les travaux actuels confirment le rôle du cortex cingulaire antérieur dans l’aspect attentionnel /émotionnel et comportemental de la douleur • L’hypnose atténue ou fait disparaître la réponse cingulaire • La suggestion la renforce alors que les réponses pariétales restent inchangées • La chronicité de la douleur, l’attention, l’anticipation à la douleur, la distraction agissent à ce niveau là • C’est aussi une région candidate aux régulations descendantes inhibitrices de la douleur

7. L’hypnose et la modulation de la douleur Différents mécanismes pourraient intervenir • Interaction cortico-corticale avec la partie dorsale et ventrale du cortex cingulaire antérieur • Influence corticale sur les projections thalamiques au cortex cingulaire antérieur et l’aire S1 • Mise en jeu des systèmes de contrôle inhibiteurs descendants Ces mécanismes pourraient intervenir lors d’autres intervention cognitives comme la distraction ou le placebo

8. INSULA ANT CORTEX CINGULAIRE ANT 24.32 et 10 ATTENTION EMOTION AFFECTIVITE CERVELET PUTAMEN, AMS CORTEX CINGULAIRE ANT CONTROLE MOTEUR EVITEMENT PROCEDURES Aires Pariétales SI (contact étendue mouvement du stimulus. SOMATOTOPIE ++) SII (spécificité douleur, laser CO2) Somatotopie +/- SENSORI - DISCRIMINATIF DOULEUR

9. Intégration corticale de la douleurLaurent B. Peyron R. La lettre de l’Institut UPSA de la Douleur 2002; 17 • La douleur est comme toute stimulation sensorielle soumise aux influences de l’attention, l’anticipation, l’imagerie mentale, de conditionnement antérieurs… • Les zones fronto-cingulaires, activées par les antalgiques comme la morphine, ou par la stimulation corticale sont les mêmes que celles sollicitées par les techniques non médicamenteuses comme l’hypnose • On voit comment se réduit la dichotomie entre les approches anatomo biologique et psychologique de la douleur

10. L’hypnoseLarge et al. Proceedings of the 10th World Congress on Pain. Progress in Pain Research and Management 2003; 24 : 839-851 • Une sensation de relaxation mentale • Une attention concentrée et focalisée • L’absence de jugement ou de censure • Une suspension d’orientation de lieu ou de temps • Une expérience de réponses quasi automatiques • Permettant l’incorporation de suggestions hypnotiques dont celles d’analgésie

11. L’hypnose • l ’hypnose : c ’est un phénomène naturel (on en fait tous!!!) • focaliser son attention sur quelque chose • les enfants adhérent plus facilement que les adultes • techniques adaptées à l ’âge et aux goûts de l ’enfant • a une supériorité sur les autres techniques cognitives • avec des preuves en neurophysiologie (PETscan, réflexe RIII)

12. L’hypnose • Méthode très utile pour la douleur aiguë ou chronique • Zeltzer L and LeBaron S. J Pediatr 1982; 101 : 1032-5 • Kuttner L, Bowman M,Teasdale M. Dev Behav Pediatrics 1988; 9 : 374-81 • Kellerman J, Zeltzer L, Ellenberg L, Dash J. J of Adolescent Health Care 1983; 4 : 85-90 • Liossi C, Hatira P Int J Clin Exp Hypnosis 1999; 47 : 104-16 • Olness K, MacDonald J, Uden D Pediatrics 1987; 4 : 593-597 • Anbar R Pediatrics 2000; 106 : 339-340 • ………

13. L’hypnose : une relation thérapeutique particulière • Connaître l’autre, ses goûts, ses préférences sensorielles • Etablir une relation thérapeutique de qualité : • Etablir une confiance • Avoir une écoute attentive • Être humble • Aller dans le monde de l’enfant • Valider ce que le patient amène • Etre intuitif • Etre créatif

14. L’Hypnose Les techniques hypnotiques ont étés utilisées : • Hypnose conversationnelle • En association avec le MEOPA (Mélange Équimolaire en Oxygène et Protoxyde d ’Azote) • En prémédication • Seules, sans sédation médicamenteuse

15. Hypnose conversationnelle • Le cerveau n ’entend pas la négation….. • «  concentrez vous…… je ne veux pas que vous pensiez à un éléphant rose » • « n ’aies pas peur….. tu n ’auras pas mal… » • « ne t ’inquiètes pas….. » • « ne tombes pas…... »  • « n ’oublies pas ton cartable… »

16. Hypnose conversationnelle • projeter le patient dans le futur du geste ou de la chirurgie….. • « je sais que vous êtes inquiète…. Mais dans deux ou trois minutes vous aurez ce bébé, nouveau-né dans les bras…. Vous pourrez le caresser…. Le toucher…. L ’embrasser….. • « tu pourras tellement mieux jouer avec les copains si tu mets ton pyjama….. » • « tu pourras regarder la télé juste après que je t ’ai ausculté »

17. Hypnose conversationnelle • L ’aider avec la régression en âge : • je comprends que tu ne puisses bouger ta main…. (ex : une algodystrophie) • mais je sais que si tu fais de l ’exercice tous les jours…..surtout si tu l ’aides avec l ’autre main….. Ta main, petit à petit, va retrouver les mouvements qu ’elle faisait…. • Rappelles toi quand tu as commencé à marcher….. Tu ne pouvais mettre un pied puis l ’autre….. Puis tu as pu faire un pas… puis un autre….. Puis tu as pu avancer… courir…. Et maintenant quand tu marches…. Tu ne penses même pas à regarder tes pieds…

18. Techniques non médicamenteuses : Hypnose et MEOPA L ’hypnose utilisée avec le MEOPA : > 1000 cas à l’Hôpital Robert Debré par l’UTD • Indications : • ponctions lombaires • ponctions de moelle • ponctions biopsie rénale • pansements divers • voies veineuses • enfants anxieux ou phobiques

19. Techniques non médicamenteuses : Hypnose et MEOPA • Le Gaz : • Mélange Équimolaire d ’Oxygène et de Protoxyde d ’Azote (MEOPA) • assure : analgésie de surface, sédation consciente, anxiolyse et euphorie • pourrait faciliter une focalisation sur « autre chose » • pendant l ’inhalation, l ’enfant garde un contact verbal et interagit avec la personne qui « l ’accompagne »

20. Techniques non médicamenteuses : Hypnose et MEOPA • Les préliminaires : • avoir des repères sur le développement cognitif de l’enfant • établir une relation thérapeutique de qualité • expliquer la méthode à l ’enfant • obtenir son adhésion • chercher à savoir ce que l ’enfant veut « vivre » pendant le geste • se faire aider par les parents (les impliquer)

21. Techniques non médicamenteuses : Hypnose et MEOPA • Techniques hypnotiques utilisées : • la visualisation, l ’imagerie mentale • Exemples : • faire du foot…. du roller…nager… • manger une cerise • faire un voyage • raconter une histoire • préparer le gâteau d’anniversaire • décorer l ’arbre de Noël • piloter un avion, faire de la moto, du parapente...

22. Techniques non médicamenteuses : Hypnose et MEOPA • Avantages de la méthode : • meilleure focalisation sur autre chose • adhésion active • méthode ludique • donne l ’impression d’avoir fait un rêve agréable • peu ou pas d’appréhension pour le geste futur • les enfants témoignent de la supérioritéde cette technique

23. Prémédication de l’enfant : hypnose versus midazolamCalipel et al : SFAR Sept 2003 • 50 enfants ASA I et II âgés de 2 à 11 ans • 23 enfants bénéficient de l’hypnose • 27 reçoivent 0,5mg/kg de Midazolam • Évaluation de l’anxiété préopératoire (mYPAS) • Score PHBQ sur le comportement post-opératoire • Résultats : • En prémédication, l’hypnose permet de réduire le nombre d’enfants anxieux à l’induction (39% vs 68%) • En post-opératoire, l’hypnose réduit d’environ de moitié la fréquence des troubles du comportement à J1 (30% vs 62%) et J7 (36% vs 59%)

24. Hypnose sans sédation médicamenteuse> 170 enfants à l’Hôpital Robert Debré • Dans un contexte d’Urgence • Enfant inéxaminable, traumatisme…. • Ponctions veineuses….. • D’autres gestes douloureux • Pendant une hospitalisation • Pour entrer en contact avec un enfant (effrayé, mutique…) • Pour des pansements fait sans analgésiques • La kinésithérapie • Phobie des piqûres, des PL…. • Relaxation • Stress post-traumatique • Situations de « fin de vie »

25. Hypnose sans sédation médicamenteuse • Douleur récurrente ou chronique : enfants adressés pour apprendre l’hypnose • Présentant des pathologies chroniques : • Douleurs chroniques ou récurrentes : douleurs abdominales, céphalées, migraines, douleurs myofasciales, douleurs neuropathiques …. • Amputations • Leucémie, cancer….(phobies des piqûres, des PL…) • Scoliose, paraplégies…. • Mucoviscidose • Maladie de Cröhn, maladie périodique familiale… • Drépanocytose….

26. Techniques non médicamenteuses : Hypno-analgésie : le patient • Expliquer l ’hypnose à l ’enfant • Choisir UN objectif de départ • Faire comprendre l ’apprentissage de l ’hypnose • Personnaliser la méthode pour l ’enfant • Faire éventuellement un ou plusieurs enregistrements de cassettes

27. Techniques non médicamenteuses : Hypno-analgésie • Techniques utilisées : • suggestions directes d ’anesthésie hypnotique : • sensation de corps cotonneux • appliquer une pommade anesthésiante : « pommade magique » • mettre de l ’anesthésie dans un endroit choisi • faire une anesthésie en gant : « gant magique » • visualisation du circuit de la douleur • interrupteur de la douleur

28. Techniques non médicamenteuses : Hypno-analgésie • Techniques utilisées : • suggestions qui éloignent la douleur : dissociation • Faire que cette partie de ton corps ne fait pas partie de toi : • exemple : imagines que ton bras ne t ’appartient pas et qu ’il s ’éloigne • Transférer la douleur à un autre endroit du corps • ex : imagines que cette PL se fait sur ton doigt…. • Éloigner la douleur : • ex : être quelque part… ailleurs…

29. Techniques non médicamenteuses : Hypno-analgésie • Attirer l ’attention sur la douleur • le globe illuminé : « si tu es à l ’intérieur d ’un globe illuminé et si tu progresses sur la carte de l ’inconfort….. ». Modifier la forme, les sensations, les couleurs, le bruit…..etc • faire un voyage à l ’intérieur de ton corps : visiter les différents endroits et associer l ’interrupteur de la douleur • l ’amnésie de la douleur : laisser l ’esprit oublier la douleur

30. Techniques non médicamenteuses : Hypno-analgésie • Suggestions de distraction : • raconter une histoire ou un conte • raconter un match, un film • faire participer l ’enfant à un soin et le raconter • se concentrer sur quelque-chose de moins désagréable : par exemple se focaliser sur le froid lors d ’une PL ou sur la sensation de la perfusion….

31. Techniques non médicamenteuses : Hypno-analgésie • Suggestions ne pouvant s ’associer à la douleur • le confort : se rappeler un situation confortable • le rire : penser au film le plus drôle qu ’on a vu • la relaxation : se concentrer sur la respiration… respirer profondément… se détendre….. Et faire diminuer la douleur… • Distorsion du temps : quand on s ’amuse le temps passe vraiment vite….. Et quand on s ’ennuie, il passe lentement….

32. Techniques hypnotiques : la douleur • Renforcer les acquis • encourager le patient à utiliser différentes techniques • utiliser des cassettes audio et vidéo • faire un travail en groupe • que l ’enfant devienne le coach pour d ’autres (modelling)

33. Conclusion • Techniques ludiques, qui apportent une certaine détente • Améliorent l ’approche de l ’enfant, son vécu de la douleur, et lui permettent de « faire face » • Compléments indispensable dans le traitement de la douleur aiguë ou prolongée • Permettent la mise en place d ’un travail d ’équipe entre l ’enfant, sa famille, l ’équipe soignante et le thérapeute • Améliorent le vécu du thérapeute, car il doit être créatif, renouveler ses métaphores, et s ’adapter au monde de l ’enfant