T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI Türkiye’de Gözetimli Tedavi Uygulamaları

1. T.C.SAĞLIK BAKANLIĞI Türkiye’de Gözetimli Tedavi Uygulamaları Antalya-2005

2. TARİHSEL SÜREÇ İÇİNDE TB KONTROL PROGRAMINA ETKİ EDEN FAKTÖRLER • Ülke nüfusunda hızlı artış, • Kent nüfusunda hızlı artış, • TB insidansının azalması, • TB ölüm oranlarının hızla düşmesi, • Personelin motivasyonunun azalması, • Halkın konuya ilgisinin azalması, • Sağlık ocaklarının açılışının gecikmesi, • Verem savaşındaki anlayışın ve önceliklerin değişmesi,

4. TARİHSEL SÜREÇ İÇİNDE SAĞLIK BAKANLIĞI’NIN TÜBERKÜLOZ POLİTİKASININ DEĞERLENDİRİLMESİ • İyi bir planlama yapmıştır. • Yasal alt yapıyı hazırlamıştır. • Dönemin anlayışına uygun olarak önceliklerin belirlenmiştir. • Uluslararası sağlık kuruluşlarıyla işbirliği. • Verem Savaşı için özel bir teşkilat kurulmuştur. • Personel iyi eğitilmiş ve motive edilmiştir. • Verem Savaşı ülke geneli için hazırlanmıştır.

5. GEÇMİŞTE UYGULANAN VEREM SAVAŞININ GÜNÜMÜZE ETKİSİ • Oldukça güçlü ama içine kapalı bir vertikal teşkilat kurulmuştur. • Sağlık Ocakları TB Kontrol Programının dışında kalmıştır. • Aktif vaka bulma alışkanlığı gelişmiştir. • Bildirim sistemi gelişmemiştir. • Ücretsiz ilaç temini uygulaması yerleşmiştir. • Dernekler etkinliğini devam ettirmiştir.

8. NEDEN TÜRKİYE’DE DOTS ? • Güvenilir veriler temin edecek bir sürveyans sistemimizin olmaması, • Tanı ve tedavi takibinde bakteriyolojik tanı yöntemlerinin kullanımının düşük olması, • Tedavi başarı oranı düşük olmamakla birlikte bunun içinde kür oranının düşük olması, • Tedavi terk oranının yüksek olması.

9. NELER YAPILDI? 1 • Mevcut verilere göre durum değerlendirmesi, • DSÖ uzmanları ile ön görüşme, • TB Kontrol Programının tanıtımı için bölge toplantıları, • Pilot bölgelerin seçimi, • Pilot bölgelerin personelinin DGT eğitimine alınması, • TB danışma kitabının basımı,

10. NELER YAPILDI? 2 • Pilot bölgelerde uygulamanın başlatılması, • Yeni formlar oluşturulması ve kullanıma geçilmesi, • DGT’nin diğer bölgelerde de uygulanmasına geçilmesi, • DGT’nin İl Sağlık Müdürlüklerine anlatılması, • TB Kontrol Programında bir ara kademe oluşturulması çalışmaları, • TB Laboratuvarlarında kalite kontrol çabaları, • Eğitim programlarının başlatılması,

11. NELER YAPILDI? 3 • DSÖ ile yakın bir işbirliğinin devam etmesi, • Temel uygulamalar konusunda fikir birliği sağlanması, • Laboratuvar alt yapı eksiklikleri giderilmesi, • Risk gruplarına yönelik taramalar daha etkin hale getirilmesi, • Kesintisiz ilaç temini sağlanması. • Verem Savaşı Dispanserlerine başvurularda % 30 artış sağlanması.

12. BÖLGE TOPLANTILARI • 12 Bölgede yapıldı. • Kurumlar arası işbirliği tesis edildi. • “TB Kontrol Programı Bilinci ve fikir birliği” oluşturuldu. • DGTS tanıtıldı.

13. PİLOT BÖLGELER • 4 Verem Savaşı Dispanseri seçildi. • Uygulama başlatıldı. • Problemler görüldü. • İyi sonuçlar görüldü. • Yeni formlar uygulanarak son şekline getirildi.

14. YÖNETİMSEL İYİLEŞTİRMELER • DGTS Sağlık Müdürlerine anlatıldı. • TB Kontrol Programında bir ara kademe oluşturulması çalışmaları tamamlandı. • Bir yönetmelik taslağı hazırlandı. • TB çalışma grubu oluşturuldu. • Ulusal TB Kontrol Programı hazırlanıyor.

15. BUGÜN GELİNEN NOKTADA ÖNCELİKLERİMİZ • Bulunan hastaların tedavisi (DGT) • Laboratuvara dayalı tanı ve tedavi takibi • Tedaviye başlanan tüm hastaların kayıt altına alınması ve uygun raporlama sistemi • Risk gruplarının taranması • MDR vakalarının tedavisi • Kemoproflaksi • BCG aşılaması Bu işlemlerin denetim ve takibi

17. BUGÜN GELİNEN NOKTADA DURUM DEĞERLENDİRMESİ

18. BULUNAN HASTALARIN TEDAVİSİ Belirlenen Strateji : Direkt Gözetim Altında Tedavi Stratejisidir. Belilenen Kriter : Tedavi başarı oranı Global hedef : %85 Türkiye’de ulaşılan : % 82 Türkiye’de hedeflenen : % 90

19. LABORATUVARA DAYALI TANI Belirlenen Kriter : Akciğer TB vakalarında bakteriyoloji bakılma oranı Global hedef : % 95 Türkiye’de ulaşılan : % 30-% 68 Türkiye’de hedeflenen : % 95

20. LABORATUVARA DAYALI TANI Laboratuvar Ağı Çalışma Prensibi: • Verem Savaşı Dispanserlerinde direkt mikroskopik muayene. • Bölge Laboratuvarlarında homojenizasyon ve kültür. • Seçilmiş Bölge Laboratuvarlarında antibiyogram yapılması esasına dayanmaktadır.

21. LABORATUVARA DAYALI TANI Mevcut Durum: 267 Verem Savaşı Dispanseri bulunmaktadır. -198 Verem Savaşı Dispanseri içinde veya aynı ilde ARB bakılabilmektedir. -26 İlçe Verem Savaşı Dispanserinin ARB muayeneleri İl Bölge TB Laboratuvarında yapılmaktadır. -53 Verem Savaşı Dispanserinin hastalarının ARB muayenesi yapılmamaktadır. 21 Bölge TB Laboratuvarı bulunmaktadır.

22. LABORATUVARA DAYALI TANI Yıllara göre bakteriyolojik muayene sayıları artış göstermektedir. Bak. Mua. Tipi 200020022003 Direkt mik. Mua. 62.086 91.558 99.711 Kültür 60.588 88.369 99.711 Antibiyogram 1.321 3.836 3.933

23. LABORATUVARA DAYALI TANI Yapılan Çalışmalar: • Laboratuvar sayısının artırılması • Klinisyenlerin bakteriyolojik muayene taleplerinin artırılması • Laboratuvar personelinin eğitimi • Laboratuvar kalite kontrol ağı oluşturulması

25. TÜM TB HASTALARININ KAYIT ALTINA ALINMASI VE UYGUN RAPORLAMA • Tüm birimlerden hasta bildiriminin sağlanması amaçtır. • Formlar 2005 yılı itibariyle yenilenmiştir. • Gerekirse aktif veri toplama uygulamasına geçilir. • Yasal yaptırım (UHK’ na göre) vardır. • Veri toplamada ciddi problemler bulunmaktadır.

26. ÇOK İLACA DİRENÇLİ TB HASTALARI İLE İLGİLİ UYGULAMA • Temel prensip bunların gelişimine engel olunmasıdır. • Bu hastaların tedavisi için gerekli ilaçları Sağlık Bakanlığı alır. • Tedaviye başlanması için antibiyograma göre İNH+RİF direnci tesbiti gereklidir. • Bu hastaların tedavilerine sadece 5 Eğitim Tipi Göğüs Hastalıkları Hastanesinde karar verilir. • Tedavi başlangıcında hastalar bu hastanelerde oldukça uzun süre yatırılır.

27. İLAÇLI KORUMA (Kemoproflaksi) • Yılda 12-14 bin kişiye uygulanmaktadır.

28. İLAÇLI KORUMA Kimlere yapılır: TB hastası ile teması olmayanlar : 15 yaşından küçük ve tüberkülin testi müsbet olanlar, akciğer filminde TB sekeli olanlar, son iki yıl içinde tüberkülin cilt testi müsbetleşenler. TB hastası ile teması olanlar : 35 yaşından küçük olanlar, tüberkülin cilt testi müsbete dönenler, bağışıklık sistemi düşük olanlar.

29. RİSK GRUPLARININ TARANMASI • Geçmişteki kitle taramaları terkedilmiştir. • Bugün prensip semptomluların ve risk gruplarının taranmasıdır. Risk grupları şunlardır: • Hastaların ev içi temaslıları, • Cezaevleri, huzurevleri, • Kömür ocaklarında çalışanlar, • Sağlık çalışanları, • Askeri birlikler, • v.s.

30. TÜRKİYE’DE BCG UYGULAMALARI • BCG aşısı da genişletilmiş bağışıklama kampanyası içinde yapılmaktadır. • Bu aşının uygulanması için eğitimli personel gerekir. • Aşı 2 kez yapılır. (3. ay ve 7. yaşta) • Aşının nerelerde ne şekilde yapılacağı İl Sağlık Müdürlükleri inisiyatifine bırakılmıştır.

31. YENİ TB KONTROL PROGRAMINI ETKİLEYECEK FAKTÖRLER • AB sağlık programlarına uyum • Yeni sağlık reformlarına uyum (desantralizasyon, aile hekimliği, genel sağlık sigortası, sağlık birimlerinin tek çatı altında toplanması) • Maliyet-etkinlik analizleri • Alt yapı imkanları

32. VSD merkezli hasta takibi DOTS Stratejisinin yaygınlaştırlması Mevcut imkanların optimal düzeyde kullanımı Her türlü kurum ile işbirliği (resmi ve STK) Organizasyon oluşturma Bildirim zorunluluğu Güçler ayrılığı/dengesi Standartlara uyma Belirli yerlerde takip Desantralizasyon Horizantaluygulama Hindistan modeli Toplumsalhakların korunması Derneklerin özgürlüğü Hekimin hareket özgürlüğü Hekim seçme özgürlüğü Santralizasyon Vertikal program ABD modeli Bireysel özgürlük Bakanlık hakimiyeti

33. VAR OLAN GÜÇLÜ YÖNLER • Daire Başkanlığının olması * • Bakanlık idari kadronun desteği * • Ayrı bir bütçe olması • Dispanser ağının olması • Sağlık Ocakları • Dernekler * • Laboratuvar ağı * • Akademik kapasite • Vertikal yapılanmanın olması *

34. VAR OLAN ZAYIF YÖNLER • Dağınık sağlık sistemi * • Motivasyon eksikliği • Bildirim ve hasta takibinde aksaklık * • İçine kapalı, değişime dirençli bir sistem * • Birinci basamak sağlık hizmetlerinde entegrasyon eksikliği *

35. FIRSATLAR • İstekli dispanser personeli • Gönüllü kuruluşlar • Eski bir sistemde yeni bir başlangıç

36. OLASI TEHDİTLER • DOTS teriminin kullanılmadan eskitilmesi • TB’ nin tehdit olarak algılanmaması • Sık personel değişimi * • Demografik değişimler *

37. PROBLEMLER • Teknik personel (özellikle laboratuvarlarda) • Merkez birimde teknik bir ekip oluşturulması • Laboratuvar ağının işletilememesi • Sağlık Ocaklarının katılımının az olması • İstanbul • İllerdeki idari problemler

39. 2005 YILINDA GERÇEKLEŞTİRİLECEK AKTİVİTELER • TB Kontrol Yönetmeliğinin hayata geçirilmesi (yaptırım) • Yönerge • Personel eğitiminin kurumsal hale getirilmesi • Bölgesel özel uygulamalar • Hastalara sosyal destek • MDR tedavi programı • DGT uygulamasının yaygınlaştırılması • Hastane tedavisinin reorganize edilmesi • Daire Başkanlığında proje ekibi