Interpréter les résultats d ’un test dans la pratique clinique

1. Interpréter les résultats d ’un test dans la pratique clinique • Sensibilité et Spécificité ne sont pas toujours constantes • Valeur prédictive positive et Valeur prédictive négative sont les plus informatives pour le médecin • La relation de la VPP et VPN et la prévalence de la maladie • La relation entre VPP et VPN et la vraisemblance • Théorème de Bayes B. Kassaï Service de Pharmacologie CLinique

2. Sensibilité et Spécificité ne sont pas toujours constantes • Trois types de Test: Choi TC Epidemiology 1997 • Diagnostique: la positivité du test de référence (présence de la maladie) entraîne la positivité du nouveau test Test + M Ref + Sensibilité, Spécificité et LR sont constants B. Kassaï Service de Pharmacologie CLinique

3. Sensibilité et Spécificité ne sont pas toujours constantes • Trois types de Test: Choi TC Epidemiology 1997 • Prédictif: un test positif prédit la positivité du test de référence (survenue d’une maladie) M Test + Référence + B. Kassaï Service de Pharmacologie CLinique

4. Sensibilité et Spécificité ne sont pas toujours constantes • Trois types de Test: Choi TC Epidemiology 1997 Corrélationnel: présence d’une maladie sous jacente entraîne la positivité du nouveau test et du test de référence Test + M Référence + B. Kassaï Service de Pharmacologie CLinique

5. TPR 4 mm 5 mm 10 mm 15 mm 20 mm 25 mm FPR Courbe ROC Smith-Bindman JAMA 1998 0.9 Endovaginal ultrasonography to exclude endometrial cancer B. Kassaï Service de Pharmacologie CLinique

6. Valeur prédictive positive Probabilité d’être malade lorsque le test est + VP/VP+FP S M + VP FP VP+FP - FN+VN FN VN VP+FN FP+VN B. Kassaï Service de Pharmacologie CLinique

7. Valeur prédictive négative Probabilité d ’être sain lorsque le test est négatif VN/VN+FN S M + VP FP VP+FP - FN+VN FN VN VP+FN FP+VN B. Kassaï Service de Pharmacologie CLinique

8. S M + VP FP - FN VN VP+FN FP+VN La prévalence d ’une maladie La probabilité d ’être malade (ou référence positive) à un instant donné VP+FN +FP+VN B. Kassaï Service de Pharmacologie CLinique

9. La prévalence la VPN et la VPP Prévalence 2%, Se et Spe = 90% S M + 18 98 VPP = 18/116 = 15% - VPN = 882/884 = 99% 2 882 P= 2% 20 • 980 B. Kassaï Service de Pharmacologie CLinique

10. La prévalence la VPN et la VPP Prévalence 70%, Se et Spe = 90% S M + 630 30 VPP = 630/660 = 95% - VPN = 270/340 = 79% 70 270 P = 70% 700 • 300 B. Kassaï Service de Pharmacologie CLinique

11. Théorème de Bayes post-test odds D(+) = pre-test odds D (+) x LR (of given test result) • Pre-test odds D (+) = D’ après la prévalence et les caractéristiques des patients • Probabilité d’être malade = odds/ (1+odds) B. Kassaï Service de Pharmacologie CLinique

12. Comment interpréter les résultats de l ’évaluation d ’un test diagnostique • Comment le test va être utilisé: Knottnerus, J. A. and Chris Van Weel (2002). General introduction: evaluation of diagnostic procedures. Evidence base of clinical diagnosis. J. A. Knottnerus. London, BMJ Publishing Group: 1-17. • Détecter ou exclure une maladie (étude transversale) • Contribuer à une démarche diagnostique ou thérapeutique (essai randomisé) • Evaluer le pronostic d’une maladie(essai randomisé) • Surveiller l’évolution d’une maladie (essai randomisé) B. Kassaï Service de Pharmacologie CLinique

13. Comment interpréter les résultats de l ’évaluation d ’un test diagnostique • Quel stade d’évaluation: Sackett, D. L. and R. B. Haynes (2002). "The architecture of diagnostic research." BMJ324(7336): 539-41. • Phase I: Le test a-t-il des résultats différents chez les patients et chez les sujets sains (cas-témoins) • Phase II: La maladie est elle plus vraisemblable chez les sujets aux résultats positifs (cas-témoins) • Phase III: Parmi les sujets à risque, quelle est la précision du test (étude transversale) • Phase IV: L’examen diagnostique améliore t-il l’état de santé des patients (essai randomisé) B. Kassaï Service de Pharmacologie CLinique

14. Comment interpréter les résultats de l ’évaluation d ’un test diagnostique • Phase I et II permettent de vérifier si le test fourni une information valide: • Qualité technique (ECG) • Spécificité (glycémie) • Fiabilité : erreur de mesure systématique, précision • Variabilité de l ’interprétation : intra et inter observateur B. Kassaï Service de Pharmacologie CLinique

15. Observateur 1 M S 24 M 16 8 76 S 12 64 100 72 28 Reproductibilité, indice Kappa • Taux de concordance observé (Co) • (16+64)/100 = 80% Observateur 2 B. Kassaï Service de Pharmacologie CLinique

16. Observateur 1 M S 24 M 7 17 76 S 21 55 100 72 28 Reproductibilité, indice Kappa • Taux de concordance aléatoire (Ca) • (7+55)/100 = 62% Observateur 2 B. Kassaï Service de Pharmacologie CLinique

17. Reproductibilité, indice Kappa • Kappa= Co - Ca / 1- Ca • (80-62)/ (100 -62) = 47%, moyen Observateur 1 M S M 24 16 (7) 8  (17) Observateur 2 S 76 12 (21) 64 (55) 100 72 28 B. Kassaï Service de Pharmacologie CLinique

18. Reproductibilité, indice Kappa • Kappa= Co - Ca / 1- Ca • Faible 0,21- 0,40 • Moyen 0,41- 0,60 • Bon 0,61- 0,80 • Excellent > 0,81 • Attention une bonne concordance ne préjuge en rien la capacité d ’un test à distinguer les malades des sujets sains B. Kassaï Service de Pharmacologie CLinique

19. Comment interpréter les résultats de l ’évaluation d ’un test diagnostique • Validation d’un test: • Définition de la population: • La population incluse doit être représentative des sujets malades, elle doit comprendre des sujets traités ou pas, différents stades de gravité, les diagnostics différentiels • Les sujets doivent pouvoir subir l ’examen à valider et l ’examen de référence • Si l ’examen est pratiqué dans un seul centre les patients doivent être inclus de façon consécutive B. Kassaï Service de Pharmacologie CLinique

20. Comment interpréter les résultats de l ’évaluation d ’un test diagnostique • Validation d’un test: • Définition de l ’examen de référence : • Le « gold standard » est-il validé et permet-il de définir les malades • S ’il n ’existe pas d ’examen de référence, soit le participant doit être suivi jusqu ’à l ’apparition de la maladie, soit une série d ’examen doit remplacer l ’examen de référence • Le test doit en outre être placé dans la stratégie diagnostique habituelle B. Kassaï Service de Pharmacologie CLinique

21. Comment interpréter les résultats de l ’évaluation d ’un test diagnostique • Validation d’un test: • Les patients doivent subir les deux examens • L ’interprétation des examen : • Les résultats doivent être interprétés en aveugle sans que le médecin ait connaissance des résultats du premier examen • La sensibilité et la spécificité doivent être satisfaisantes B. Kassaï Service de Pharmacologie CLinique

22. Conclusion • Un test ne doit être validé que s ’il est jugé utile pour le patient ou la santé publique • La validation d ’un test doit suivre un protocole et des phases bien établis et éviter les biais B. Kassaï Service de Pharmacologie CLinique

23. Références • The Evidence Base of Clinical Diagnosis. JA Knottnerus (editor). BMJ Publishing group. 2003 • Papers that report diagnostic or screening tests. T Greenhalgh. BMJ 1997;315:540-543. • Evaluation des examens diagnostiques. La Revue Prescrire. 1999 ; 19(196) : 458-462 ; 19(197) : 536-540 ; 19(198) : 615-620 • Evaluation des méthodes diagnostiques. F Doyon et al. J Radiol 2001; 82:117-125. • Les examens complémentaires (Aspects psychologiques et relationnels de leur prescription). Atelier Français de Médecine Générale. 1993 ; 22 : 127 pages B. Kassaï Service de Pharmacologie CLinique