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INMUNOSUPRESIÓN INICIAL EN EL PACIENTE DE ALTO RIESGO

INMUNOSUPRESIÓN INICIAL EN EL PACIENTE DE ALTO RIESGO. JUAN GUILLERMO POSADA MEDICINA INTERNA – NEFROLOGÍA FCVL. SITUACION ACTUAL. Estudios clínicos prospectivos se concentran en pacientes de riesgo bajo o intermedio.

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INMUNOSUPRESIÓN INICIAL EN EL PACIENTE DE ALTO RIESGO

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  1. INMUNOSUPRESIÓN INICIAL EN EL PACIENTE DE ALTO RIESGO JUAN GUILLERMO POSADA MEDICINA INTERNA – NEFROLOGÍA FCVL

  2. SITUACION ACTUAL • Estudios clínicos prospectivos se concentran en pacientes de riesgo bajo o intermedio. • En la mayoría se excluyen pacientes ancianos, niños, pacientes altamente sensibilizados, retrasplantes etc. • Los grandes registros no son específicos con la inmunosupresión de estos pacientes. • La mayoría de los estudios son retrospectivos.

  3. Definamos grupos de alto riesgo. • Paciente sensibilizado o hiperinmunizados. • Retrasplante. • Ancianos y niños. • Raza. • Recientes con enfermedad infecciosa. • Órganos de donantes marginales. • Donantes a corazón parado. • Retardo en la función del injerto. • Trasplante renal combinado.

  4. EVALUACION PREVIA DE RIESGO INMUNOLOGICO • PRA. • PRUEBA CRUZADA. • OTRAS.

  5. Alto riesgo inmunológico. (Paciente sensibilizado, retrasplante) • Prevalencia. • Problemas – resultados. • Aproximación. IVIG. PLASMAFERESIS. RITUXIMAB. Inmunosupresión. …..RESULTADOS.

  6. DEFINICIONES PARA ALOREACTIVIDAD SEGÚN ANTICUERPOS ESPECIFICOS PARA EL DONANTE

  7. EVALUACION PRETRASPLANTE DE AC´S DONANTE ESPECIFICOS ANTI HLA

  8. PROPORCION DE PACIENTES INMUNIZADOS. 74275 Pacientes en lista de espera en USA. 30.000 Pacientes entran a lista cada año. 18.000 logran un trasplante. Solo el 6.5% de los pacientes con un PRA mayor del 80 %logran el trasplante.

  9. Opel G.

  10. PRA Pre y post infusión de inmunoglobulina humana intravenosa. (Glotz y col AJT 2002)

  11. Alto riesgo inmunológico. • Inducción con TIMOGLOBULINA o Anti CD 25 • TACROLIMUS. • MICOFENOLATO. • PREDNISONA.

  12. TERAPIA – FARMACOS PARA INDUCCION

  13. ANTI CD-52 – UTILIDAD EN RECHAZO

  14. TIMOGLOBULINA VS. ALEMTUZUMAB VS. DACLIZUMABMESES SIN DX DE RECHAZO AGUDO DACLIZUMAB ALEMTUZUMAB TIMOGLOBULINA

  15. ALEMTUZUMAB VS. BASILIXIMAB EN TRASPLANTE DE PANCREAS RIÑONSOBREVIDA DEL PACIENTE

  16. ALEMTUZUMAB VS. BASILIXIMAB EN TRASPLANTE DE PANCREAS RIÑONSOBREVIDA DEL INJERTO

  17. QUE ENCONTRAREMOS EN 10 AÑOS CON ALEMTUZUMAB?

  18. QUE DEBEMOS HACER EN COLOMBIA? • GUIAS NACIONALES. • EVALUAR COSTO BENEFICIO. • TENEMOS MUCHOS PACIENTES POR TRASPLANTAR CON POCOS RECURSOS. • ESTANDARIZAR EL PRA Y NOTIFICAR A NIVEL NACIONAL LOS PACIENTES DE ALTO RIESGO CON PARA MAYOR DEL 80 %

  19. Incompatibilidad de grupo ABO • Se indica cuando hay un donante vivo ABO incompatible. • Inmunoabsorcion, plasmaferesis, rituximab, esplenectomía. • Los resultados, costos y riesgos no hace de esta alternativa algo viable en Colombia. • El intercambio de riñón con otra pareja si es una opción en nuestro medio. • Buenos resultados en donante vivo no relacionado

  20. SI AL INTERCAMBIO DE RIÑONES ENTRE PAREJAS ABO INCOMPATIBLES

  21. Trasplante de alto riesgo. • Paciente sensibilizado o hiperinmunizados. • Retrasplante. • Ancianos y niños. • Recientes con enfermedad infecciosa. • Órganos de donantes marginales. • Donantes a corazón parado. • Retardo en la función del injerto. • Trasplante renal combinado.

  22. PACIENTE ANCIANO. • Prevalencia ≥60 años, ≥ 65 años, ≥ 70 años. • Riesgo de rechazo. • Efectos colaterales, complicaciones. • Resultados y pronósticos.

  23. Mortalidad por infecciones en los pacientes ancianos en lista de espera vs. trasplante. (5 años)

  24. Grupos de alto riesgo. • Paciente sensibilizado o hiperinmunizados. • Retrasplante. • Ancianos y niños. • Recientes con enfermedad infecciosa. (HIV, HCV, HBV) • Órganos de donantes marginales. • Donantes a corazón parado. • Retardo en la función del injerto. • Trasplante renal combinado.

  25. PACIENTES INFECTADOS (HVB, HVC y VIH) • HVB: No hay estudios aleatorizados. • HVC: Prefiere usarse el MMF con CNI inmunosupresión baja. • VIH: Antes se consideraba imposible. Tienen alta incidencia de rechazo y de infecciones. Existen múltiples interacciones con la terapia antirretroviral.

  26. Definamos grupos de alto riesgo. • Paciente sensibilizado o hiperinmunizados. • Retrasplante. • Ancianos y niños. • Recientes con enfermedad infecciosa. • Órganos de donantes marginales. • Donantes a corazón parado. • Retardo en la función del injerto. • Trasplante renal combinado.

  27. Rechazo agudo en retardo de la función del injerto

  28. TRASPLANTE EN AFROAMERICANOS CAUCASICO AFROAMERICANO Tesi RJ, Dagoglou P, Zarifian A et al. Transplant Proc 1996: 28: 2125–2127.

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