CONSULTA DE ALTO RIESGO DE CANCER DE MAMA

1. CONSULTA DE ALTO RIESGO DE CANCER DE MAMA En 2005 se pone en marcha por parte de la Conselleria de Sanidad un Programa de consejo Genético en cáncer, mediante la creación de UCG ubicadas en la Fe, Hospital Clínico de Valencia, Hospital General de Elche, Hospital Provincial de Castellón y la Fundación I.V.O. La guía de práctica clínica en Cáncer hereditario nacen dentro del marco del Plan Oncológico de la Comunidad Valenciana : www.san.gva.es/cas/prof/home/prof.html.

2. CONSULTA DE ALTO RIESGO DE CANCER DE MAMA • Estudio de aquellos cánceres donde se ha detectado claramente una mutación genética que puede influir en el riesgo pronóstico y tratamiento: • Mama y ovario familiar. • S. Lynch • Poliposisadenomatosa familiar. • MEN 2 y medular de tiroides familiar. • Von HippelLindau. • Otros (retinoblastoma, S. Cowden y Peutz –Jeghers.

3. CONSULTA DE ALTO RIESGO DE CANCER DE MAMA El cáncer de mama-ovario familiar representa el 5 -10 % de todos los cánceres de mama. Existe un 15 – 20 % en los que se detecta una agregación familiar sin mutación conocida. Un 70 % de los cánceres son esporádicos.

4. CONSULTA DE ALTO RIESGO DE CANCER DE MAMA Las mutaciones conocidas se producen en los genes BRCA 1 y 2 (25 – 30 %), afectando a las células germinales con una transmisión autosómica dominante y con una penetrancia variable. Se trata de genes supresores tumorales con participación en la reparación del DNA y en la regulación del ciclo celular.

5. CONSULTA DE ALTO RIESGO DE CANCER DE MAMA

6. CONSULTA DE ALTO RIESGO DE CANCER DE MAMA • CARACTERISTICAS DE ESTOS TUMORES: • Edad temprana de aparición. • Bilateralidad, multicentricidad. • Transmisión vertical • ¿mayor agresividad? • Determinadas características biológicas (triples negativos, RH negativos, etc.). • Mayor dificultad para un diagnóstico precoz.

7. CONSULTA DE ALTO RIESGO DE CANCER DE MAMA • De acuerdo con la Unidad de Mama del Hospital, en Noviembre de 2010 se crea una consulta específica para pacientes con mayor riesgo de desarrollar cáncer de mama con los siguientes OBJETIVOS: • Cubrir las necesidades de control en pacientes con mayor riesgo que la población general. • Detección de pacientes subsidiarias de estudio genético (BRCA 1 y 2). • Seguimiento y tratamiento de dichas pacientes una vez realizado el estudio genético.

8. CONSULTA DE ALTO RIESGO DE CANCER DE MAMA • Pacientes con alteraciones genéticas: • BRCA 1 y 2. • S. Li Fraumeni (TP53). • S. Cowden (PTEN). • Agregación familiar: • Test Gail: riesgo relativo a 5 a mayor 1.7 %. • BRCAPRO/BOADICEA: Mayor 20-25 %. • RT torácica. • Factores histológicos: CLIS, Hiperplasia atípica.

9. CONSULTA DE ALTO RIESGO DE CANCER DE MAMA La piedra angular sobre la que se basa la estimación de riesgo es la HISTORIA FAMILIAR . Una vez determinada la posibilidad de cáncer familiar / hereditario, debe determinarse el CASO ÍNDICE (aquel con más posibilidad de padecer la mutación).

10. CONSULTA DE ALTO RIESGO DE CANCER DE MAMA • ¡¡ EN MAS DEL 70 % DE LOS CASOS ÍNDICE - AQUELLOS CON INDICACIÓN PARA ESTUDIO GENÉTICO - NO SE DETECTAN MUTACIONES PATOGÉNICAS CONOCIDAS (RESULTADOS NO INFORMATIVOS, O MUTACIONES DE SIGNIFICADO INCIERTO) !!

11. CONSULTA DE ALTO RIESGO DE CANCER DE MAMA • FACTORES QUE LIMITAN EL VALOR INFORMATIVO DE LA HISTORIA FAMILIAR: • Familias cortas, con escasa proporción de mujeres. • Muerte temprana de algún miembro. • Cirugías profilácticas. • Baja penetrancia. • Información incompleta.

12. CONSULTA DE ALTO RIESGO DE CANCER DE MAMA • MODELOS ESTADÍSTICOS DE CÁLCULO DE RIESGO DE DESARROLLAR CA. MAMARIO: • Tabla de Claus. • Test de Gail modificado: umbral de riesgo aumentado si el r.r.es mayor de 1’7 a los 5 a. • BOADICEA/BRCAPRO: Umbral si mayor de 20-25 % a lo largo de la vida.

13. CONSULTA DE ALTO RIESGO DE CANCER DE MAMA: INDICACIÓN DE ESTUDIO GENETICO • FAMILIAS CON UN UNICO CASO: • Cáncer de mama diagnosticado antes de los 30. • Cáncer de mama primario bilateral antes de los 40 (al menos uno de ellos). • Un cáncer de mama y un cáncer de ovario en la misma paciente.

14. CONSULTA DE ALTO RIESGO DE CANCER DE MAMA: INDICACIÓN DE ESTUDIO GENETICO • FAMILIAS CON DOS CASOS DE PRIMER GRADO: • Dos casos de C.M. o C.M. bilateral, al menos uno antes de los 50 años. • Dos o mas casos de cáncer de ovario (independientemente de la edad) • Un C.M. y un C. de ovario en dos familiares. • Un caso de cáncer de mama en varón y otro de mama/ovario (independiente de la edad).

15. CONSULTA DE ALTO RIESGO DE CANCER DE MAMA: INDICACIÓN DE ESTUDIO GENETICO • FAMILIAS CON TRES O MASCASOS AFECTADOS POR CÁNCER DE MAMA, AL MENOS DOS EN FAMILIARES DE PRIMER GRADO.

16. CONSULTA DE ALTO RIESGO DE CANCER DE MAMA • Importancia de la consulta PRE-TEST. • Conocer los beneficios, limitaciones (resultados no informativos y mutaciones de significado incierto), y riesgos (falsa sensación de riesgo, discriminación social, etc.) • Diferenciar claramente entre ser portador de la mutación y la posibilidad de desarrollar un cáncer.

17. CONSULTA DE ALTO RIESGO DE CANCER DE MAMA • Resultados posibles del test genético: • POSITIVO (mutación detectada y conocida). • NO INFORMATIVO ???? • MUTACIÓN DE SIGNIFICADO INCIERTO ???? • VERDADERO NEGATIVO.

18. CONSULTA DE ALTO RIESGO DE CANCER DE MAMA OPCIONES SEGUIMIENTO DEL CANCER DE MAMA Y OVARIO. QUIMIOPREVENCIÓN. CIRUGIA REDUCTORAS DE RIESGO.

19. CONSULTA DE ALTO RIESGO DE CANCER DE MAMA • SEGUIMIENTO CÁNCER DE MAMA: • Exploración mamaria. • Métodos de imagen: • Mamografía: Poco sensible por la alta densidad mamaria de estas pacientes generalmente jóvenes y por las rápidas tasas de crecimiento. Inicio a los 25-30 años (N.E. 3b / B). ¿Riesgo de cáncer radioinducido?. • RMN: No Radiación. Mejor en mamas densas. Mayor sensibilidad con menor especificidad. Alto coste, tiempo; claustrofobia, ciertos implantes mamarios. (N.E. 3b / B). • Variaciones en el varón portador de la mutación.

20. CONSULTA DE ALTO RIESGO DE CANCER DE MAMA • Cribado para el cáncer de OVARIO: • Escasa o nula eficacia. • Exploración ginecológica semestral o anual con ecografía vaginal y niveles de Ca 125. • Inicio a los 30 años. • Nivel de evidencia 4 / C.

21. CONSULTA DE ALTO RIESGO DE CANCER DE MAMA • QUIMIOPREVENCIÓN: • Se ha detectado que el TMX reduce el riesgo de desarrollar cáncer de mama en BRCA POSITIVO, • Riesgo mayor de cáncer de endometrio. • Riesgo de eventos tromboembólicos. • ACO: Parece disminuir el riesgo de cáncer de ovario, sobre todo a partir de tratamientos prolongados más de 5 años. Puede aumentar el riesgo de cáncer de mama.

22. CONSULTA DE ALTO RIESGO DE CANCER DE MAMA • CIRUGÍA REDUCTORA DE RIESGO: • SALPINGOOFORECTOMÍA BILATERAL: • Casi elimina el riesgo de cáncer de ovario. • Reduce un 50 % el de mama. • Menopausia precoz. • Deseo de descendencia. • Mayor protección si se realiza antes de los 35 años. • THS ?. Histerectomía ?. • Poca efectividad después de los 50 años. • Posibilidad de ca. Primario peritoneal !!!!

23. CONSULTA DE ALTO RIESGO DE CANCER DE MAMA • CIRUGÍA REDUCTORA DE RIESGO: • MASTECTOMIA BILATERAL: • Mastectomía convencional. • Mastectomía ahorradora de piel. • Mastectomía subcutánea (conservación del CAP). • ¡ No elimina al 100 % el riesgo de cáncer mamario! • Posibilidad de reconstrucción inmediata.

24. CONSULTA DE ALTO RIESGO DE CANCER DE MAMA ¿Qué se puede hacer en aquellos casos con mutaciones de significado incierto o en los casos No informativos (mutaciones no conocidas ?). No existe ninguna validación general con evidencia científica real sobre el protocolo a seguir en estos pacientes.

25. FAMILIA AFECTA DE MUTACION BRCA 1 EXITUS EXITUS Ca. mama Ca. ovario

26. CONSULTA DE ALTO RIESGO DE CANCER DE MAMA Inicio de la consulta en Nov. 2010. 95 pacientes revisadas. 16 propuestas para estudio genético pte. de resultados. 6 BRCA1. 2 BRCA 2. 4 No informativos. 7 Agreg. familiar sin criterios de E.G. 1 ca. de mama detectado y tratado.