Schéma régional d’organisation sanitaire Volet cardiologie

1. Schéma régional d’organisation sanitaire Volet cardiologie COPIL SROS 23 mars 2010

2. Sommaire • La cardiologie • Le cadre réglementaire • Les USIC • La cardiologie interventionnelle ( angioplastie) • La rythmologie

3. Le cadre réglementaire • Texte de de références : •  Décret n° 2009-409 du 14 avril 2009 relatif aux conditions d’implantation applicables aux activités interventionnelles sous imagerie médicale, par voie endovasculaire, en cardiologie (dispositions codifiées aux articles R.6123-128 à R.6123-133 du code de la santé publique) •  Décret n° 2007-410 du 14 avril 2009 relatif aux conditions techniques de fonctionnement applicables aux activités interventionnelles sous imagerie médicale, par voie endovasculaire, en cardiologie (dispositions codifiées aux articles D.6124-179 à D.6124-185 du code de la santé publique) •  Arrêté du 14 avril 2009 fixant le nombre minimal annuel d’actes pour les activités interventionnelles sous imagerie médicale, par voie endovasculaire, en cardiologie •  Circulaire DHOS/04 n° 2007-279 du 12 août 2009 relative aux activités interventionnelles sous imagerie médicale, par voie endovasculaire, en cardiologie •  Décision UNCAM du 28 septembre 2009 relative à la liste des actes et prestations pris en charge par l’assurance maladie (portant inscription des actes thérapeutiques sur les valves cardiaques) •  Arrêté du 29 décembre 2009 limitant la pratique de l’acte de pose de bioprothèses valvulaires aortiques par voie artérielle transcutanée ou par voie transapicale à certains établissements de santé •  Arrêté du 27 octobre 2004 relatif à l’inscription des défibrillateurs cardiaques implantables et des sondes de défibrillation cardiaque à la LPPR •  Article D.6124-107 à D.6124-116 du code de la santé publique fixant les conditions techniques de fonctionnement des unités de soins intensifs en cardiologie

4. La cardiologie interventionnelle • Parmi les activités de cardiologie, seules les activités dites de « cardiologie interventionnelle » sont soumises à autorisation.   • Ce sont plus précisément les activités interventionnelles sous imagerie médicale, par voie endovasculaire, en cardiologie qui comprennent trois types d’actes devant être mentionnés dans l’autorisation (R.6123-128 code de la santé publique) : • les actes électrophysiologiques de rythmologie interventionnelle, de stimulation multisites et de défibrillation, y compris la pose de dispositifs de prévention de la mortalité liée à des troubles du rythme • les actes portant sur les cardiopathies de l'enfant y compris les éventuelles réinterventions à l'âge adulte sur les cardiopathies congénitales, à l'exclusion des actes réalisés en urgence • les actes portant sur les autres cardiopathies de l'adulte. • L’établissement doit disposer, sur le même site, éventuellement par convention, d’une unité d’hospitalisation en médecine à temps complet et d’une unité de soins intensifs en cardiologie- USIC- (reconnue dans le cadre du contrat pluriannuel d’objectif et de moyens).

5. La cardiologie interventionnelle • L’activité minimale annuelle, par site, est fixée  par l’arrêté du 14 avril 2009 : • 50 actes d'ablation endocavitaire autres que l'ablation de la jonction atrio-ventriculaire pour le type d'actes prévus au 1° de l'article R. 6123-128 ; • 40 actes de cathétérismes interventionnels portant sur les cardiopathies de l'enfant, y compris les éventuelles réinterventions à l'âge adulte sur les cardiopathies congénitales, pour le type d'actes prévus au 2° de l'article R. 6123-128. Au moins la moitié du nombre minimal annuel d'actes est réalisée sur les enfants ; • 350 actes d'angioplastie coronarienne pour le type d'actes prévus au 3° de l'article R. 6123-128. • Cette activité minimale annuelle s’apprécie au regard de la moyenne de l’activité constatée pendant les 3 années antérieures à la demande d’autorisation. (voir circulaire ministérielle du 12 août 2009 citée dans l’encadré) • La pose de bioprothèses valvulaires aortiques par voie artérielle transcutanéeou par voie transapicale (acte de type 3) est quant à elle réservée aux établissements listés par l’arrêté du 29 décembre 2009, qui doivent notamment être titulaires d’une autorisation de chirurgie cardiaque ; cet acte est en outre soumis à des conditions de remboursement.

6. Les USIC • Etude SMAMIF 2010 Enquête réalisée auprès de 22 unités de soins intensifs de cardiologie

7. Rappel de définitions Les USI ont vocation à prendre en charge les défaillances viscérales liées à une spécialité d’organe. • Les USIC sont destinés à prendre en charge des patients présentant ou susceptibles de présenter une défaillance aigue cardiovasculaire mettant en jeu directement et à court terme leur pronostic vital et impliquant le recours à une méthode de suppléance l’article D712-112 du CSP. • Leurs conditions techniques de fonctionnement sont précisées aux articles 6124 -107 à 116 du CSP

8. Etat des lieux La région Ile-de-France compte 51 implantations d’ USIC faisant l’objet de reconnaissance La répartition est concentrique et Paris regroupe 30% des implantations et des capacités, la petite couronne près de 35% , et la grande couronne 35%. Le secteur public concentre, avec les établissements PSPH les 2/3 des implantations et des capacités en lits

9. Adéquation avec les seuilsd’activité requis en matière de cardiologie interventionnelle • 33 établissements ont une activité seuil : - 13 centres de rythmologie (majoritairement privés), - 8 centres en cardiopathie de l’enfant, - 31 centres pour les cardiopathies de l’adulte (majoritairement publiques). Tous sont dotés d’USIC, excepté un établissement implanté sur l’Essonne : les Charmilles. • 3 établissements ont une activité proche du seuil (80 à 100%) pour au moins une activité interventionnelle - l’Hôpital Ecole des Peupliers (75) en rythmologie - CMC Foch (92), en angioplastie adulte - Clinique Turin (75), en rythmologie et angioplastie adulte Un établissement ne dispose pas d’USIC autorisée : l’Hôpital Ecole des Peupliers

10. Les autres unités • 16 USIC sont à priori non adossées à une activité de cardiologie interventionnelle « autorisable », un devenir à préciser en l’absence de regroupement. 4 centres privés :  - CMC Europe (78), HP Ouest Parisien (78), Cl Dhuys (93), HP Paul d’Egine (94) 7 centres publics : - CH Meaux (77), CH Mantes La Jolie (78), CH Rambouillet (78), CH Longjumeau (91), CASH Nanterre (92), CH Aulnay (93), CH Gonesse (95) 2 centres PSPH - H St Joseph (75), H St Camille (94). 3 centres AP/HP : - H St Antoine (75), H Antoine Béclère (92), et H Avicenne (93)

11. Quelques constats • Globalement , on retrouve peu d’actes de suppléance cardiovasculaire hors cardiologie interventionnelle • Une activité polyvalente, pour partie hors constat de défaillance viscérale cardiovasculaire sévère • L’équipement de l’USIC est constitué de modules de surveillance débit et pression non invasif exclusivement le plus souvent • Un taux de sortie domicile de médiane à 23%, avec des extrêmes à 8O % pour 2 établissements • Une DMS de médiane à 3 jours , supérieure à 5 jours pour 4 établissements • Une activité inférieure à 500 RUM ( moyenne sur 3 ans) pour 6 établissements

12. interrogations , propositions • L’USIC est un des éléments de la filière de soins cardiologique. Sa capacité doit être corrélée au niveau d’activité de l’établissement et à la filière d’aval • 1 lit pour 5 lits d’HC de l’unité adossée ? • L’insuffisance en lit de médecine à orientation cardiovasculaire dans l’établissement , un frein à la reconnaissance • L’activité de l’USIC doit répondre à une justification médicale définie par le constat de défaillance cardiovasculaire • Les situations cliniques relevant d’une prise en charge en USIC ont nécessité à être clarifiées ? ( insuffisance cardiaque, douleur thoracique… ) • Compte tenu de la capacité minimale requise à 6 lits, et des contraintes réglementaires en matière de personnel, une USIC ne saurait être reconnue en deca d’une activité minimale - seuil de 5OO séjours ? ( 6 lits , DMS 4, TO 85%)

13. L’activité d’angioplastie d’après le registre

14. Les centres d’angioplastie

15. Les centres d’angioplastie suite

16. Au total pour l’angioplastie • Des besoins stabilisés • 31 centres adultes au-dessus du seuil • Hors seuil : Necker enfants • Un équipement géographiquement déséquilibré • Au bénéfice de Paris • Entre départements à population et géographie proches ( Yvelines 7 centres / Seine-et-Marne deux centres ) • Une activité relativement bien connue grâce au registre • Regroupement de centres souhaitable

17. Propositions d’implantation de centres d’angioplastie

18. Propositions d’implantation de centres d’angioplastie

19. Propositions d’implantation de centres d’angioplastie

20. Rythmologie • Augmentation des besoins selon la HAS (07/02/2007) : population cible entre 200 et 300 pose par million d’habitants et par an pour tous types de défibrillateurs confondus. • Pas de textes référencé par les ablations mais augmentation pressentie des besoins. • Très faible évolution du nombre de rythmologues ( + 1 par an)

21. Au total pour la rythmologie • Des difficultés techniques à appliquer les textes : la doctrine veut qu’un centre puisse tout faire ( en dehors de la pose de pace-makers simples qui peuvent être posés dans les centres ne disposant pas d’autorisation) • Le maintien de centres de cardiologie fondés sur la seule rythmologie perd de sa pertinence, car les techniques interventionnelles exigent un environnement cardiologique complet • L’intérêt d’évoluer vers des centres intégrés est fort • Le besoin d’anticiper l’évolution de l’insuffisance cardiaque • Une opportunité de créer un registre • Le besoin de filières organisées intégrant le suivi des malades • L’évolution du nombre de centres doit bénéficier en priorité à la périphérie

23. Propositions d’implantation de centres de rythmologie

24. Propositions d’implantation de centres de rythmologie

25. Propositions d’implantation de centres de rythmologie