Traumatismele Pumnului si Mainii

1. Traumatismele Pumnului si Mainii Conf. Dr. Ovidiu Alexa Dr.Ouatu Ctin

2. Anatomie pumnul (gatul mainii) - proximal:limita distala a antebratului - distal:linie ce trece pe sub scafoid,pisiform mana - proximal:de la nivelul pumnului - distal: la nivelul pliurilor digito-carpiene - paleta turtita dorso-palmar

3. Mana prezinta 3 regiuni osoase: superiorcarpul format din 8 oase dispuse pe 2 siruri. Urmeaza regiunea metacarpiana formata din 5 oase lungi (metacarpienele) a treia regiune osoasa este cea a falangelor Carpul:ansamblu format din 2 siruri de oase: in primul sir se gasesc: scafoidul, semilunarul, piramidalul si pisiformul, al doilea sir se gasesc trapezul, trapezoidul, capitatul si osul cu carlig Metacarpiene si falange: oase lungi, formate din 3 parti:baza,capul,corpul. Corpul prezinta o sectiune triunghiulara. Capul - suprafata articulara rotunjita. Falanga proximala are la baza o cavitate articulara pentru artic metacarpo-falangiana,la nivelul capului o trohlee. Falanga distala: baza e identica cu cea a falangei mijlocii.Capul se termina cu o tuberozitate ce corespunde regiunii unghiale.

4. Planul musculo-aponevrotic pumn: a)aponevroza palmara: forma cu varful la lig inelar anterior terminandu-se la radacina degetelor. Formata din fibre longitudinale si transversale - canalul lui Guyon: pachetul vasculo nervos cubital - 2 canale osteofibroase: extern - marele palmar intern – conductul flexorilor b) plan musculo-tendinos: I) lung supinator, micul,marele palmar, cubital anterior; II) flexorul comun superficial degete; III) flexorul propriu police, flexorul profund degete c) plan vasculo-nervos: - n. median; - artera radiala; - artera cubitala si nervul cubital; - reteaua arteriala a carpului

5. Planul musculo-aponevrotic mana a) stratul musculo-tendinos loja tenara,hipotenara si palmara mijlocie. - loja tenara: 4 muschi ai policelui asezati in 3 straturi - loja hipotenara: muschi degetului mic situati in 2 straturi - loja palmara mijlocie: fomata din 2 straturi de flexorii comun superficial si profund ai degetelor - stratul profund - aponevroza palmara profunda b)stratul vasculo-nervos: - arcada palmara superficiala; - nervii digitali palmari comuni - arcada palmara profunda

6. Articulatia radio-carpiana: 1.extrinseci , 2.intrinseci Lig extrinseci - leagaoasele carpiene la radius, cubitusul, şi metacarpiene. - la exterior, ligamentele apar ca ingrosari a capsulei fibroase Ligament transversal carpian - ligament extrinsec ce ofera integritate structurală arcului carpian proximal Ligamentele palmare extrinseci – 2 randuri in forma de V - distal: ligamentului radioscafocapitat lateral şi medial ligament ulnocapitat ligamentul arcuat - proximal: ligamente radiolunatopiramidal şi radioscafoid lateral si a ligamentelor ulnolunat si ulnopiramidal medial. Ligament colateral al radiusului – procesul stiloid radial la scafoid Ligament colateral al ulnei – proces stiloid ulnar la piramidal si pisiform Ligamente intrinseci (articulatia intercarpiana) – intre scafoid si semilunar; semilunar si piramidal - intre trapez,trapezoid,capitat,os cu carlig Ligamentele dorsale – ligamenteleradio siscafoidopiramidal

8. Articulatia mediocarpiana – uneste randul proximal carpian cu cel distal • formata din 2 cavitati glenoide si 2 condili, forma de S orizontal • Ligamentul radiat al carpului , Ligamentul dorsal Articulatiile carpometacarpiene: a) a policelui b) a celorlalte degetelor a) articulatia trapezometacarpiana: artic. in sa, capsula articulara – manson fibros lax b) articulatiile celorlalte degete: metacarp II – trapez,trapezoid,os capitat; metacarp III – os capitat; metacarp IV – os capitat,os carlig; metacarp V – os carlig - unite capsula intarita de un ligament interosos si legamente palmare,dorsale Articulatiile intermetacarpiene:proximal - prin articulatii plane distal – lig transvers profund al metacarpului Articulatiile metacarpofalangiene: de tip elipsoid unite printr-un manson fibrosla extremitati Articulatiile interfalangiene: articulatii trohleene intarite o capsula si 3 ligamente

10. FRACTURILE DE SCAFOID • Mecanism de producere: • indirect : cădere pe mâna în hiperextensie • Simptomatologie: • tumefiere,durere,sensibilitate la palpare în tabachera anatomică • Testul Watson pozitiv • Diagnostic diferential: - fracturi stiloida radiala - fracturi trapez - instabilitate scafolunara - artroza articulatie carpometacarpiana

11. EXAMENUL RADIOLOGIC: • 3 incidenţe : faţă, profil, pozitia de scris • filme iniţiale sunt neconcludente în până la 25% din cazuri • CT,RMN

12. Clasificare: a) dupa traiectul de fractura(Russe):oblic orizontal, vertical oblic, transvers b) dupa stabilitate: stabile, instabile= deplasarea este mai mare de 1mm, angulatia scafolunara >60 gr sau angulatia radiolunara >15 gr c) dupa localizare: Tuberozitate: 17%-20%, Capatul distal: 10%-12% Istm: 66%-80%, Capatul proximal: 5%-7% d) Fisher, Herbert • Complicatii: • pseudartroză. Riscul de pseudartroză este mai mare în cazul unui traiect vertical de fractură şi către polul proximal. • calusvicios:deformare in cocoasa • necroză ischemică • durere

13. Tratament: a) ortopedic : aparat gipsat antebrahio-palmar, prinzând şi falanga proximală a policelui, cu policele în abducţie 6 – 12 săptămâni b) chirurgical : este indicat cand deplasarea frag>1mm; unghiul radiolunar> 15gr unghiul scafolunar> 60gr. pseudoartroza: metode curative, metode paliative - metode curative: grefa osoasa pentru consolidarea pseudoartrozei - metode paliative: ce vizeaza disparitia durerilor si tulburarilor functionale - stiloidectomia - scafoidectomia - artroza - artrodeza

14. TRATAMENT: osteosinteză cu şuruburi Herbert

15. FRACTURILE DE SEMILUNAR - ocupa locul al 4-lea intre fracturile oaselor carpiene - sunt greu de recunoscut; diagnosticate ca boala Kienboeck • Mecanism de producere: - cădere pe mâna în hiperextensie • Simptomatologie: - sensibilitate la palparea pe încheietura mâinii pe fata volara distal radius, mobilizare dureroasa a mainii • Examenul Rx: incidenta oblica,CT,RMN si scintigrafia cu Te • Clasificare: a) fractura pol palmar, b) fractura pol dorsal c)fractura corp • Tratament: aparat ghipsattimp de 4 saptamani

16. Fracturile celorlalte oase carpeine • Piramidal: - ocupa locul 2 dupa fracturile de scafoid. - caderea pe mana in hiperextensie si deviatie ulnara - se asociaza de obicei cu leziuni de smulgere,cu ruputi ligamentare - clinic: sensibilitate dorsoulnara a incheieturii mainii,mobilitate dureroasa - Rx: fracturile transversale- incidenta PA; fracturile oblice – incidenta oblica - tratament: fracturile fara deplasare - aparat ghipsat/atela ulnara 6 saptamani fracturile cu deplasare - reducere sangeranda si fixare interna • Pisiform: - fractura destul de rara - cadere pe regiunea volara a mainii/cadere pe mana intinsa in dorsoflexie - clinic: sensibilitate dorsoulnara cu extensie in intreaga incheietura a mainii - Rx: incidenta laterala,antebrat in supinatie 20 gr - tratament: fracturile fara deplasare – aparat ghipsat/atela ulnara 6 saptamani fracturile cu deplasare – tratament chirurgical • Trapez: - 5% din totalul fracturilor oaselor carpiene - incarcare axiala a metacarpianului I

17. - clinic: sensibilitate a incheieturii mainii in zona radiala,miscari dureroase a artic. carpo-metacarpine dg I - Rx: incidenta PA, laterala, incidenta Robert - tratament: fracturile simple – imobilizarea articulatiei dg I timp de 6 saptamani fracturile cu deplasare – reducere sangeranda Trapezoid: - tip de fractura destul de rar - lovire directa/incarcare axiala prin metacarpianul II - clinic: sensibilitate proximal la baza de metacarpiene al doilea, cu o proeminenţă dorsală variabilă,miscarile sunt dureroase - Rx: incidenta PA, incidenta oblica, CT - tratament: fracturile simple – aparat ghipsat timp de 6 saptamani fracturile cu deplasare – reducere sangeranda si fixare interna Capitat,Os cu carlig: - fracturi destul de rare - lovire directa/leziuni de strivire; sindrom scafocapitat (Fenton) - Rx: incidente pentru scafoid, laterala, CT - tratament: in general conservator

18. Luxatii ale oaselor carpiene • semilunarul: cheia masivului carpian • traumatism bolta mare: interesaza scafoidul, capitatul, piramidalul • traumatism bolta Lesser: intereseaza stiloida radiala, artic. mediocarpiana, spatiu semilunar-piramidal • mecanism: incarcare la nivelul eminentei tenare, incheietura in extensie • Stadii evolutive (Mayfield): a) la nivelul radiusului, fracturare scafoid sau nivelul scafolunat b) scafoidul se fractureaza c) apare deplasarea, rotarea fragmentelor d) afectare ulnara – spatiul lui Poirier e) afectarea articulatiei lunaro-piramidale

19. Luxatia scafolunara: cea mai frecventa forma de luxatie carpiana. - afecteaza mai multe ligamente: SLIL, RSLL, RSCL, STLC, DRCL - clinic: echimoza, sensibilitate la palpare in reg scafolunara, mobilitate dureroasa, test Watson + - clasificare: acuta, subacuta, cronica - Rx: 1)semn Thomas – largirea spatiului scafolunat 2) unghi scafolunat > 70gr in incidenta laterala • tratament: - reducere sub control atroscopic si fixare cu brose Kirschner - abord dorsal si fixarea scafoidului la semilunar, refacere ligament - artrodeza scafolunara Luxatie semilunaro-piramidala: afectate ligamentele RSPL, SPIL. - pronatie si deviatie excesiva radiala a incheieturii mainii - clinic: edem, durere pe fata dorsala, deasupra capului ulnar - Rx: incidenta PA - tratament: - aparat ghipsat antebrahipalmar 8 saptamani - reducere sangeranda, abord dorsal, fixare interna cu brose Kirschner

20. Luxatii carpo-metacarpiene Luxatia trapezo-metacarpiana:- destul de rara - prin hiperextensia fortata a policelui in abductie - forma incompleta sau completa - clinic: semne entorsa simpla, deformare locala, scurtare deget - tratament: aparat ghipsat 3 saptamani; fixarea cu brosa Kirschner; atrodeza Luxatiile ultimelor patru metacarpiene: - dupa traumatisme violente, directe - clinic: deformarea reliefului local pe fata dorsala a mainii, scurtarea mainii - Rx: cliseu de profil - tratament: reducere ortopedica, aparat ghipsat 3 saptamani reducere sangeranda prin abord posterior vertical fixare cu brose Kirschner; atrodeza

21. Fracturile metacarpienelor: survin dupa un traumatism direct - sediul fracturii: 1/3 medie cu traiect oblic; angulatie a frag inferior. - clinic: durere locala, edem, impotenta functionala completa deget,semn Verneuil - Rx: incidenta oblica - tratament: - atela ghipsata anterioara - reducere ortopedica:tractiune in ax si presiune pe varful unghiulatiei - chirurgical: fracturi ireductibile, instabile, deschise, a mai multor metacarpiene - abord pe cale dorsala, printre tondoane extensori, brosaj intramedular anterograd brosaj intramedular retrograd (Campbell), 2 brose incrucisate, cerclaj

22. Fracturile primului metacarpian: - fracturile ale bazei: articulare (Bennett), extraarticulare - fracturi ale extrem. distale ( frac. Lenoir) - fracturile articulare: a) fractura luxatie Bennet - traiect oblic, frag. cuneiform partea interna epifiza in contact cu trapezul b) fractura Rolando – 3 frag., 2 articulare: unul palmar si unul dorsal - clinic: durere intensa, impotenta functionala totala, tumefiere, tractiune in ax - evolutie: tulburari functionale: blocarea/limitarea miscarii de abductie a policelui - tratament: fracturi ale bazei: a) stabile; b) instabile -fractura luxatie Bennet: tractiune police in abductie si presiune pe baza metacarp I, aparat ghipsat antebrahi-palmar; extensie continua (Bohler) -fracturile instabile: procedeul Wagner, procedul Wiggins, osteosinteza Iselin

23. Evolutie,prognostic: fracturile 1 metacarpian (Bennet,baza) determina tulburari functionale,in cazul celor de la baza se produce inchiderea unghiului primei comisuri Tratament: fracturile bazei: stabile si instabile; stabile= fracturi extraarticulare transversale cu/fara deplasare; instabile= fracturile extraarticulare oblice,cominutive,Bennett -prevenirea retractiei comisurii interdigitale police index se face prin restabilirea unghiului de deschidere a I spatiu interosos,integritatii suprafetei articulare proximale metacarpian fracturat. -reducerea ortopedica se face prin tractiunea policelui in abductie si presiune directa asupra focarului de fractura,imobilizare in aparat ghipsat antebrahipalmar - in fractura Bennett: tractiunea policelui in abductie,presiune directa pe baza I metacarpian; aparat ghipsat antebrahipalmar sau extensie continua(Bohler) - in fracturile instabile: tehnica Iselin ce mentine reducerea,previne retractia partilor moi a I spatiu interosos ce presupune introducerea a 2 brose Kirschner prin primele 2 metacarpiene;tehnica Lars Thoren

24. Luxatiile carpo-metacarpiene: Mecanism de producere : Sunt datorate unor traumatisme cu energie inalta Cele mai frecvente sunt luxatiile trapezo-metacarpiene Traumatism direct - Soc direct pe eminenta tenara Soc direct pe baza metacarpienelor Traumatism indirect – Compresie axiala pe metacarpianul I in retropulsie Forfecare comisurala ( accident de volan sau de ghidon de bicicleta ) Reducerea diametrului transversal al arcului metacarpienelor Diagnostic clinic : Durere si impotenta functionala totala Palpare dureroasa a interiniului carpo-metacarpian Durere la palpare in tabachera anatomica Impotenta functionala partiala Deformarea in ”dos de furculita” a articulatiei trapezo-metacarpiene ( semnul Tillaux ) Senzatia de piston la tractiunea policelui

25. Clasificare : Dupa sensul deplasarii: - luxatia postero-externa ( cea mai frecventa ) - luxatia antero-externa Clasificarea Costagliola pentru pentru metacarpienele II- V luxatii izolate – intereseaza mai frecvent M II si M V luxatii dorsale luxatii palmare - luxatii partiale - luxatii complete Complicatii : - precoce – Fractura luxatie Bennet - fractura verticala a trapezului - luxatiile deschise - leziunea ramurei motori a nervilor ulnar sau median - tardive – Luxatia inveterata - instabilitatea articulara

27. Tratament : Ortopedic – Reducere cu focar inchis Imobilizare in manusa gipsata sau cu brose pt. 6 saptamini Chirurgical – In instabilitatile cornice ( 3 tehnici de ligamentoplastie ) Eaton-Littler Brunelli, Allieu Luxatiile interfalangiene Mecanism de producere : Traumatism direct – Cadere pe mina cu srijin pe degete Traumatism indirect – Hiperflexie sau hiperextensie in accidente sportive Diagnostic clinic : durere si impotenta functionala totala deformarea articulatiei afectate Diagnostic radiologic : radiografia standard de fata radiografia de profil

28. Clasificare : Dupa sensul deplasarii -luxatia posterioara -luxatia anterioara -luxatia laterala Complicatii : precoce – Fracturi parcelare associate luxatii deschise tardive – luxatii inveterate instabilitati articulare Tratament : Ortopedic – Reducere prin tractiune in axul degetului, imobilizare pe atela gipsata pentru 10 – 14 zile apoi reeducare precoce Chirurgical – In luxatiile associate cu fracturi sau in luxatiile inveterate, reducere singerinda si fixare cu brose

30. Bibliografie: 1. Rockwood & Green's Fractures in Adults, 6th Edition 2006 2. Canale & Beaty: Campbell's Operative Orthopaedics, 11th ed. 2007 3. Roland McRae: Practical Fracture Treatment 4. Current Diagnosis & Treatment in Orthopedics, Fourth Edition 2008